L`endoscopia laringo-tracheo-bronchiale

L’ENDOSCOPIA LARINGO‐TRACHEO‐BRONCHIALE Definizione L’endoscopia delle vie aeree è un accertamento diagnostico‐terapeutico che, in età pediatrica, viene effettuato in anestesia generale. Consiste nell’introdurre, generalmente attraverso il naso, o quando non sia possibile, attraverso la bocca, un tubo flessibile: un videobroncoscopio, che alla sua estremità presenta una piccolissima telecamera che permette di esplorare le vie aeree lungo le quali l’endoscopio viene fatto procedere. Si accerta così l’eventuale presenza di alterazioni che consentano di spiegare i sintomi o la condizione clinica presentati dal paziente. Questo tipo di endoscopia viene chiamata endoscopia diagnostica. Si parla di laringoscopia quando ci si limita ad osservare il laringe, senza oltrepassare le corde vocali, di laringotracheoscopia quando si oltrepassano le corde vocali, andando a visualizzare la trachea, ed infine di laringotracheobroncoscopia quando lo strumento è introdotto nei due emisistemi bronchiali fin dove canalizzabili dallo strumento. Metodica Come il paziente viene preparato all’esame Ad ogni bambino vengono praticati gli esami del sangue pre‐anestesia, la radiografia [o, quando indicato, la tomografia assiale computerizzata (TAC)] del torace e l’elettrocardiogramma. Il bambino viene poi sottoposto a visita anestesiologica. Il nulla osta alla procedura è ad insindacabile giudizio dell’anestesista il quale, in base al risultato degli esami e alle condizioni cliniche del bambino, può decidere di rinviare l’esame a data da destinarsi nell’esclusivo interesse del paziente, quando siano presenti condizioni reversibili, che comportino un maggiore rischio di complicanze indesiderate. Per essere sottoposto all’endoscopia in anestesia generale il paziente deve essere a digiuno almeno da 6 ore prima della procedura per gli alimenti e 4 ore per i liquidi chiari (acqua, the, camomilla etc). Dove sarà effettuato l’esame L’esame verrà praticato nella sala operatoria dell’UO di Otorinolaringoiatria o nelle varie sale chirurgiche dell’Istituto. Generalmente l’esame viene eseguito nel primo pomeriggio (nella sala dell’ORL) o nella tarda mattinata (nelle sale chirurgiche) di un qualsiasi giorno feriale. Se l’endoscopia è eseguita in regime di urgenza può venire eseguita in ogni ora del giorno in tutti i giorni della settimana. Chi pratica l’esame L’esame sarà effettuato da un endoscopista di comprovata esperienza. U.O. Pneumologia
A cura di: Dr.Giovanni A. Rossi
Copyright Istituto Giannina
Gaslini
Come è eseguito l’esame. L’esame viene eseguito in anestesia generale, praticata da un anestesista pediatra di comprovata esperienza, in una sala chirurgica o endoscopica dotata di tutta la strumentazione necessaria sia per l’anestesia sia per l’eventuale rianimazione. E’ importante sapere che il bambino dormirà per tutta la durata della procedura, non sentirà alcun dolore e non ricorderà nulla. Prima di entrare in sala in alcuni bambini potrà essere necessario eseguire, a giudizio dell’anestesista, una premedicazione. Un genitore può accompagnare il bambino fino alla sala della pre‐anestesia. Nella sala chirurgica o nella sala endoscopica verrà applicata dall’anestesista un’agocannula venosa, attraverso la quale verranno somministrati farmaci per indurre l’anestesia stessa, liquidi (soluzione fisiologica, glucosata, polielettrolitica in fleboclisi) ed eventuali farmaci per risolvere eventuali complicanze (cortisonici, broncodilatatori). Molte volte la sola esplorazione delle vie aeree non è sufficiente per formulare una corretta diagnosi; per tale motivo può essere necessario: a) aspirare le secrezioni presenti e/o b) eseguire brushing o biopsie della mucosa tracheale o bronchiale, ossia dei prelievi mediante speciali spazzolini o pinze delle dimensioni di pochi millimetri, introdotti in un apposito canale del broncoscopio e/o c) effettuare il lavaggio bronco‐alveolare che consiste nell’instillare attraverso il broncoscopio modeste quantità di soluzione fisiologica in una parte limitata del polmone e quindi di recuperarla mediante aspirazione, per analizzare il liquido che riveste la superficie delle vie aeree distali e la popolazione cellulare del polmone profondo che è stata aspirata con il liquido di lavaggio. Nel caso in cui con l’endoscopia si dimostri la presenza di un corpo estraneo inalato accidentalmente dal bambino, si procederà all’estrazione dello stesso mediante appositi strumenti, pinze o “cestelli”, in questo caso dopo introduzione di un altro broncoscopio, questa volta rigido, in collaborazione con i Colleghi Otorinolaringoiatri di questo Istituto. Tempo di esecuzione Generalmente si impiegano circa 5‐10 minuti per eseguire un’endoscopia delle vie respiratorie. Questi tempi però sono del tutto indicativi in quanto possono essere soggetti a variazioni e non prevedono i tempi della preparazione e dell’anestesia. I tempi di esecuzioni sono ovviamente maggiori quando sia necessario effettuare brushing bronchiale, lavaggio bronco‐alveolare e/o biopsie bronchiali e quando si debba procedere all’estrazione di un corpo estraneo endobronchiale. Cosa succede dopo l’esame Una volta completata la procedura il bambino ritornerà nel Reparto di provenienza, dopo il nulla osta dell’anestesista. Solo in caso di eventuale insorgenza di insufficienza respiratoria al termine della procedura il paziente, a giudizio dell’anestesista, potrà essere momentaneamente trasferito in Rianimazione prima di ritornare nel reparto di provenienza (vedi sotto “Rischi dell’endoscopia”). Ai genitori verrà riferito l’esito dell’esame dallo stesso endoscopista che ha eseguito l’esame. E’ probabile che il bambino continui a dormire o sia particolarmente agitato (in questo caso verranno somministrarti farmaci sedativi, se l’anestesista lo riterrà opportuno). Il bambino potrà alimentarsi, con un pasto leggero, solo quando sarà completamente sveglio. Nel caso in cui vomitasse o non riuscisse ad alimentarsi perché sonnolento verrà somministrata idratazione endovena. Indicazioni Le indicazioni sono le seguenti: • Laringotracheomalacia • Malformazioni congenite delle vie aeree • Compressione tracheo‐bronchiale da vasi anomali • Atelettasie polmonari • Infezioni e TBC • Emorragie polmonari di natura da determinare • Tosse persisistente di natura da determinare • Dispnea di natura da determinare • Rimozione di corpi estranei (situazione d’emergenza) • Valutazione di tramiti fistolosi, lesioni da decubito da tubo endotracheale, stenosi • tracheale • Intubazione difficoltose • Trattamenti Laser per neoplasie endobronchiali e tracheali • Per seguire prelievi colturali mirati (BAL, Brushing protetto). Controindicazioni Le controindicazioni sono le seguenti: • Grave insufficienza cardiaca (se possibile è opportuno ottenere un compenso emodinamico stabile) U.O. Pneumologia
A cura di: Dr.Giovanni A. Rossi
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• Extrasistolia ventricolare, per il pericolo di insorgenza di fibrillazione ventricolare • Gravi alterazioni della coagulazione • Malattia asmatica: è prudente evitare l’esame durante una crisi ma, al di fuori, può essere effettuato attuando tutte le misure terapeutiche • Grave insufficienza respiratoria • Iperpiressia >40°C. Rischi e complicazioni Come per ogni procedura invasiva esistono dei rischi e complicazioni, sia pur infrequenti. Essi comprendono fondamentalmente: • Comparsa di broncospasmo e/o di transitoria insufficienza respiratoria, con necessità di somministrare ossigeno, sia durante l’esame, sia dopo la sua esecuzione. In questi casi è possibile che dopo l’endoscopia si renda necessario un periodo di ricovero/osservazione presso il Reparto di Rianimazione, soprattutto nel caso di pazienti con gravi problemi polmonari e/o insufficienza respiratoria già presente prima della broncoscopia. • Comparsa di emorragie: limitate alle sedi di eventuali biopsie della mucosa bronchiale, comunque generalmente di scarsa entità ed autolimitantesi. • Comparsa di epistassi: provocata dal passaggio dello strumento per via rinotracheale • Pneumotorace • Comparsa, nelle ore successiva la broncoscopia, di isolate puntate febbrili, generalmente autolimitantesi e che non richiedono normalmente l’impiego di terapia antibiotica, ma eventualmente solo la somministrazione di antipiretici, come il paracetamolo.