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La cute del neonato. Seconda parte:
alterazioni congenite
MAURA R. McLAUGHLIN University of Virginia School of Medicine, Charlottesville, Virginia
NINA R. O’CONNOR Chestnut Hill Hospital Family Practice Residency Program, Philadelphia, Pennsylvania
PETER HAM University of Virginia School of Medicine, Charlottesville, Virginia
Le alterazioni congenite della cute del neonato sono frequentemente fonte di preoccupazione nei genitori. Dal
momento che le evidenze disponibili ottenute da studi clinici sono limitate, la maggior parte delle indicazioni riguardanti il trattamento di queste condizioni si basa su opinioni di esperti. Grossi nevi melanocitici congeniti devono essere valutati per determinare la necessità di una rimozione chirurgica, mentre nevi di dimensioni minori
vanno tenuti in osservazione alla ricerca di eventuali modificazioni maligne. Con poche eccezioni, le alterazioni congenite benigne della cute del neonato (melanosi dermica, nevus flammeus, nevo semplice) non necessitano di alcun trattamento; a scopo estetico sono disponibili efficaci trattamenti laser. I capezzoli soprannumerari sono frequenti e benigni, ed a volte vengono scambiati per nevi melanocitici congeniti. Alcuni marker di rischio intermedio ed elevato di disrafismo spinale (es. seni dermici, fossette atipiche, lesioni multiple di qualsiasi tipo) necessitano
di una valutazione con esami di imaging mediante risonanza magnetica nucleare o ecografia. I medici di famiglia
devono essere a conoscenza delle varie alterazioni congenite della cute del neonato, e devono essere in grado di discutere con i genitori del paziente circa le strategie preventive e gli interventi di tipo estetico. (Am Fam Physician.
2008; 77(1):56-60. Copyright© American Academy of Family Physicians.)
L
e alterazioni congenite della cute del neonato possono essere suddivise in tre gruppi: alterazioni congenite pigmentate, alterazioni congenite vascolari e alterazioni congenite derivanti da anomalie dello
sviluppo. Quasi tutte queste alterazioni possono costituire una significativa fonte di preoccupazione per i genitori del paziente, ed alcune di esse richiedono una
valutazione più approfondita, alla ricerca di difetti “sottostanti” o per la valutazione del rischio di sviluppo di
neoplasie maligne. Il presente articolo (secondo di una
serie di due) discute dell’identificazione e del trattamento delle alterazioni congenite della cute che si manifestano nel periodo neonatale; un’enfasi particolare è
posta sulla valutazione prognostica e sul counseling che
deve essere offerto ai genitori del paziente. La prima parte
dell’articolo (pagina 31) ha invece discusso della presentazione clinica, della prognosi e del trattamento di alcuni comuni rash cutanei che si manifestano durante le
prime quattro settimane di vita.1
ALTERAZIONI CONGENITE PIGMENTATE
Nevi melanocitici congeniti
Nevi melanocitici congeniti sono presenti, alla nascita, in una percentuale compresa tra lo 0,2% ed il 2,1%
dei neonati.2 Si ritiene che tali nevi siano il risultato di
alterazioni della migrazione di precursori dei melanociti a livello della cresta neurale. Il colore delle lesioni
varia dal marrone al nero. Nella maggior parte dei pazienti le lesioni sono appiattite, anche se in alcuni casi
possono assumere un aspetto rilevato.
Alla luce del rischio di trasformazione maligna i nevi
melanocitici congeniti possono porre il medico ed i
genitori del paziente di fronte a decisioni difficili. Secondo un’analisi sistematica di studi condotti su pazienti
che presentavano, per la maggior parte, lesioni di grosse
dimensioni, i melanomi si sviluppano in una percentuale
compresa tra lo 0,5% e lo 0,7% dei pazienti con nevi
melanocitici congeniti. 2,3 L’età media al momento
della diagnosi di melanoma è risultata fino a 15,5 anni
(mediana 7 anni; range compreso tra la nascita e 57 anni).2
Il fattore prognostico più significativo è rappresentato
dalle dimensioni previste per il nevo una volta che il paziente sia giunto in età adulta (Tabella 1).2,4 I nevi melanocitici congeniti giganti possono raggiungere, quando
il paziente giunge in età adulta, dimensioni superiori a
40 cm; queste lesioni presentano il rischio più elevato
di trasformazione maligna2 (Figura 1). Lesioni di grosse
dimensioni (20-40 cm in età adulta) sono presenti nello
0,025% dei neonati, e sono associati ad un rischio del 46% (nell’arco della vita) di trasformazione maligna.3
La presenza di un numero elevato di nevi satelliti nelle
vicinanze di una lesione di grosse dimensioni determina
un aumento del rischio.3 I nevi di dimensioni più piccole non sono stati ben studiati; lesioni con dimensioni previste in età adulta inferiori a 1,5 cm progrediscono raramente a melanoma.
I nevi si modificano inevitabilmente con la crescita del
bambino, e ciò può rendere difficoltosa una loro corretta
valutazione. Ciò nondimeno, ogni nevo che presenta una
modificazione di colore, forma o spessore necessita di
41 - giugno 2008 - Minuti
Sistema SORT (Strength of Recommendation Taxonomy, Tassonomia della forza delle evidenze)*:
Indicazioni per la pratica clinica
Indicazione clinica
Livello di Referenza
evidenza bibliografica
Pazienti con grossi nevi melanocitici congeniti devono essere indirizzati ad un chirurgo, e vanno C
2,4
seguiti nel tempo alla ricerca di recidive
Emangiomi senza complicanze e non localizzati in prossimità di occhi, labbra, naso o perineo C
12
non necessitano di alcun trattamento
Neonati con lesioni da nevus flammeus localizzate nelle vicinanze dell’occhio vanno sottoposti ad C
18
una valutazione per la ricerca di un glaucoma
Pazienti con lesioni cutanee multiple della linea mediana a livello lombosacrale, oppure pazienti C
24,25
con una sola lesione ad alto rischio vanno sottoposti ad esami di imaging mediante risonanza magnetica nucleare o ad ecografia, volte ad escludere la presenza di un disrafismo spinale occulto
A = Evidenza coerente, di buona qualità ed orientata sul paziente; B = evidenza orientata sul paziente, scarsamente coerente o di
qualità limitata; C = opinione generale, evidenza orientata sulla malattia, pratica clinica usuale, opinione di esperti, serie di casi
clinici. Per informazioni sul sistema SORT di valutazione delle evidenze, si veda al sito http://www.aafp.org/afpsort.xml
una valutazione più approfondita, volta ad escludere la
presenza di un melanoma. La rimozione chirurgica profilattica di lesioni ad alto rischio non garantisce una protezione nei confronti dello sviluppo di un melanoma.
Sono infatti possibili recidive a livello della sede originale. In un terzo dei casi, inoltre, i melanomi si sviluppano in sedi diverse rispetto a quella del nevo originale.2
I pazienti vanno pertanto seguiti regolarmente anche
dopo la rimozione chirurgica del nevo.6
Melanosi dermica
La melanosi dermica è un altro tipo di alterazione congenita cutanea pigmentata. Note anche come “macchie
mongoliche”, queste lesioni cutanee appiattite di colore
grigio-bluastro o marrone sono il risultato di un intrappolamento di melanociti nella profondità della cute (Figura 2). Le lesioni si sviluppano più frequentemente sul
dorso o sulle natiche, e possono essere facilmente scambiate per delle ecchimosi. L’incidenza di melanosi dermica varia in misura notevole nei diversi gruppi etnici
e razziali; le lesioni sono più frequenti tra i neri, i nativi
d’America, nelle popolazioni di origine asiatica e ispanica. In alcune situazioni l’aspetto delle lesioni, simile
a delle ecchimosi, può far sorgere il sospetto di abusi o
di maltrattamenti; la presenza di melanosi cutanea va
pertanto specificamente menzionata nelle cartelle cliniche. Nella maggior parte dei casi le lesioni scompaiono entro i due anni di età, e non necessitano di alcun
trattamento.8,9
ALTERAZIONI CONGENITE VASCOLARI
Emangiomi
Gli emangioni dell’infanzia vengono spesso definiti
emangiomi “a fragola” (Figura 3). Le lesioni riguardano
una percentuale compresa tra l’1,1% ed il 2,6% dei neo42 - giugno 2008 - Minuti
Tabella 1. Trattamento dei nevi melanocitici
congeniti in base alle loro dimensioni
Dimensioni
Dimensioni
durante
l’infanzia
>14 cm
Dimensioni Strategia
previste in di trattamento
età adulta
Gigante
>40 cm
Rimozione del
nevo; osservazione per recidive a livello della
sede originale o
a distanza
20-40 cm Rimozione del
Grande
>7 cm a
nevo; osservalivello di
zione per recididorso, native a livello della
che o arti;
>12 a livello
sede originale o
del capo
a distanza
Intermedio 0,5-7 cm
1,5-20 cm Invio ad un dermatologo per
l’osservazione
Piccolo
<0,5 cm
<1,5 cm
Osservazione da
parte del medico di base
Informazioni tratte dalle referenze bibliografiche 2 e 4
nati.10 Alla nascita le lesioni possono non essere clinicamente evidenti, oppure possono apparire come chiazze
di cute pallida. I bambini possono sviluppare emangiomi
in un qualsiasi periodo nel corso dei primi mesi di
vita; ad un anno di età emangiomi sono presenti nel 10%
dei bambini.11
Dopo l’infanzia gli emangiomi tendono ad andare incontro ad involuzione ed a scomparire; il 50% degli
emangiomi si risolve entro i 5 anni di età, il 70% entro
i 7 anni di età, ed il 90% entro i 10 anni di età.11 Dopo
Figura 1. Nevi melanocitici congeniti giganti presentano un rischio più
elevato di trasformazione maligna
la loro risoluzione gli emangiomi possono lasciare un’atrofia residua, teleangectasie, ipopigmentazione o cicatrici.
Un trattamento delle lesioni condotto durante il primo
anno di vita, mediante dye-laser pulsato, può accelerare
la scomparsa degli emangiomi prima del raggiungimento dell’età scolare. L’unico studio randomizzato e
controllato condotto sull’argomento, con valutazione
“cieca” dei risultati, non è peraltro riuscito a dimostrare
alcun effetto estetico positivo nel lungo periodo derivante da questo tipo di intervento.12 Per confermare o
meno l’efficacia di un trattamento precoce sugli outcome di tipo estetico sono pertanto necessari ulteriori
studi, riguardanti in particolare gli emangiomi del volto.
Emangiomi del neonato che comprimono l’occhio, le vie
aeree o altri organi vitali devono essere valutati con urgenza da uno specialista. Queste lesioni rispondono in
genere ad un trattamento di 6-12 settimane con prednisone, ad un dosaggio pari a 3 mg per kg di peso al
giorno.13
In rari casi emangiomi di grosse dimensioni o emangiomi multipli possono condurre ad uno scompenso cardiaco ad alta gittata. Emangiomi sacrali possono essere
associati ad una sindrome del “midollo ancorato” o a deficit neurologici.14 Emangiomi profondi necessitano di
una valutazione delle strutture interessate, nonché un
esame obiettivo completo del neonato. L’osservazione di
emangiomi cutanei multipli deve far sospettare la presenza di emangiomi anche a livello epatico o del tratto
gastrointestinale; tali lesioni possono causare ostruzioni
o emorragie.
Nevus flammeus
Il nevus flammeus è una alterazione congenita cutanea di
tipo vascolare riscontrabile nello 0,3% dei neonati (Figura 4).8 Le lesioni sono di tipo appiattito, presentano
un colorito variabile da rosso a porpora, e sono evidenti
fin dalla nascita. Differentemente dagli emangiomi, queste lesioni non tendono a scomparire con il passare del
Figura 2. La melanosi dermica è caratterizzata da lesioni appiattite, di colorito grigio-bluastre o marroni, più frequentemente localizzate a livello del dorso e delle natiche
Figura 3. Emangiomi capillari possono svilupparsi durante il primo
anno di vita
Figura 4. Il nevus flammeus è visibile alla nascita come una lesione
appiattita di color porpora o più scura
tempo, ma possono bensì assumere un colorito più scuro.
Le lesioni possono anche sviluppare varicosità, noduli
o granulomi. Il nevus flammeus non richiede alcun trattamento; in presenza di problemi di tipo estetico si può
utilizzare una terapia con dye-laser pulsato, che può “schiarire” le lesioni. La tempistica ottimale del trattamento
è prima dell’anno di età. In uno studio condotto sull’argomento, 5 sessioni di terapia con dye-laser pulsato hanno
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Tabella 2. Marker cutanei
e rischio di disrafismo spinale occulto
Lesione cutanea
Rischio di disrafi- Esami consigliati
smo spinale occulto
Qualsiasi delle se- Elevato
MRI
guenti: seno dermico; lipomi; appendici caudali
Qualsiasi delle se- Intermedio
MRI o ecografia
guenti: aplasia congenita della cute;
fossette cutanee atipiche; deviazione del
solco tra i glutei
Qualsiasi delle se- Basso
Nella maggior
guenti: emangiomi;
parte dei casi
ipertricosi; chiazze
non sono nemongoliche; nevo
cessari esami; si
semplice; nevus flampuò prendere in
meus; fossette cutaconsiderazione
nee semplici
un’ecografia
Due o più lesioni di Elevato
MRI
qualsiasi tipo
MRI: imaging mediante risonanza magnetica nucleare
Informazioni tratte dalla referenza bibliografica 24
ottenuto una diminuzione del 63% delle dimensioni
delle lesioni; l’ulteriore prosecuzione del trattamento è
risultata invece associata ad una diminuzione meno significativa (18%) delle dimensioni.15 Intervalli di 2 settimane tra un trattamento e l’altro sembrano essere altrettanto efficaci e ben tollerati rispetto ad intervalli più
lunghi.16
Quando si sviluppa nel territorio di distribuzione della
branca oftalmica del nervo trigemino il nevus flammeus si
può associare a glaucoma ipsilaterale. Il glaucoma può
manifestarsi da solo o può far parte della sindrome di
Sturge-Weber, presente nel 5-8% dei pazienti con nevus
flammeus oftalmico. La sindrome è classicamente definita dalla triade costituita da glaucoma, convulsioni e
nevus flammeus, e può comprendere angiomi localizzati a
livello cerebrale e delle meningi. I pazienti con sindrome
di Sturge-Weber sono esposti ad un rischio più elevato
di ritardo mentale e di emiplegia.17 Il medico di base
deve indirizzare ad un oftalmologo neonati con lesioni
da nevus flammeus localizzati in prossimità dell’occhio.18
Nevo semplice
Il nevo semplice è una alterazione congenita vascolare
della cute che riguarda il 33% dei neonati.8 Queste lesioni cutanee appiattite, di color salmone, sono attribui-
bili a teleangectasie del derma. Le lesioni si possono
sviluppare in prossimità degli occhi, a livello del cuoio
capelluto e del collo; le lesioni vanno incontro a sbiancamento quando vengono sottoposte a pressione. Differentemente dalle lesioni da nevus flammeus, che sono solitamente monolaterali, i nevi semplici si sviluppano spesso
ad entrambi i lati del volto, secondo un pattern simmetrico. Si tratta di lesioni benigne, senza significato clinico. Il 40% dei nevi semplici scompare nel periodo neonatale, e la maggior parte entro i 18 mesi di età.8
ALTRE ALTERAZIONI CUTANEE CONGENITE
Capezzoli sovrannumerari
I capezzoli si sviluppano, durante l’embriogenesi, a partire da due creste mammarie che si estendono lungo la
parete ventrale del corpo, dall’area medio-ascellare verso
l’area inguinale. Dalle creste possono formarsi anche
ghiandole mammarie “in eccesso”, con il conseguente
sviluppo di capezzoli sovrannumerari. Tali capezzoli possono essere monolaterali o bilaterali, e possono comprendere l’areola mammaria, il capezzolo vero e proprio o entrambe le strutture. A causa della loro pigmentazione
queste lesioni possono essere scambiate per dei nevi melanocitici congeniti.
Uno studio di grosse dimensioni, condotto in occasione
di visite neonatali di controllo, ha evidenziato uno o più
capezzoli sovrannumerari nel 5,6% dei neonati.19 Gli autori di questo studio hanno compreso nel computo anche piccoli capezzoli sovrannumerari in cui era presente
l’areola mammaria ma non il capezzolo vero e proprio;
esami obiettivi condotti in maniera affrettata possono
non consentire il riconoscimento di questo tipo di lesioni.
I capezzoli sovrannumerari vengono in genere considerati di natura benigna. Alcuni studi hanno proposto
un’associazione tra queste lesioni ed alterazioni renali
o urogenitali; l’associazione non è stata peraltro confermata da altri studi.20,21 In assenza di altri problemi clinici o di altri segni all’esame obiettivo, le evidenze in favore dell’esecuzione di esami di imaging o della rimozione chirurgica delle lesioni appaiono insufficienti.
Marker cutanei di disrafismo spinale
Il termine “disrafismo spinale” indica uno spettro di alterazioni congenite del midollo spinale causate da una
fusione incompleta degli elementi mediani della colonna.
Alcune di queste alterazioni, come ad esempio il mielomeningocele, sono evidenti fin dalla nascita, mentre altri difetti sono ricoperti dalla cute e sono pertanto di difficile identificazione. La sindrome del “midollo ancorato” rappresenta una forma di disrafismo spinale particolarmente problematica; la mancata individuazione dell’alterazione, e la conseguente mancata correzione chirurgica, possono infatti determinare una trazione ecces45 - giugno 2008 - Minuti
siva sul midollo con sviluppo di danni neurologici.22
Lesioni cutanee della linea mediana a livello lombosacrale (es. lipomi, fossette cutanee, seni dermici, emangiomi, ipertricosi) possono rappresentare marker cutanei di disrafismo spinale.22 Un’analisi condotta su 200
pazienti con disrafismo spinale ha evidenziato segni cutanei in 102 casi.23 Alterazioni cutanee come quelle menzionate in precedenza sono tuttavia riscontrabili anche
in molti bambini indenni da disrafismo spinale. Pazienti
con alterazioni cutanee della linea mediana lombosacrale
considerate ad alto rischio o a rischio intermedio vanno
sottoposti ad esami di imaging; lo stesso vale per pazienti
con lesioni multiple di qualsiasi tipo (Tabella 2).24 La
presenza di due o più lesioni rappresenta infatti il più
forte fattore predittivo di disrafismo spinale.24 Vengono
considerate lesioni ad alto rischio i lipomi e i seni dermici.24 Alla luce delle conseguenze neurologiche catastrofiche della mancata diagnosi, in presenza di qualsiasi
lesione ad alto rischio il medico decide in genere di sottoporre il paziente ad esami di imaging.
L’imaging mediante risonanza magnetica nucleare (MRI)
rappresenta il test più sensibile per l’identificazione di
un disrafismo spinale occulto; l’esame è tuttavia associato ad un costo economico elevato, e richiede in genere
la sedazione del paziente.25 Non è chiaro se, a scopo di
screening, l’ecografia del midollo sia altrettanto sensibile
di MRI.23,26
Gli Autori
La Dr.ssa Maura R. McLaughlin ed il Dr. Peter Ham
sono Assistant Professor di Medicina di Famiglia presso
la School of Medicine della University of Virginia, di
Charlottesville, Virginia (Stati Uniti). La Dr.ssa Nina
R. O’Connor è Faculty Physician presso il Family Practice Residency Program, Chestnut Hill Hospital, di Philadelphia, Pennsylvania (Stati Uniti).
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