Modello di Denuncia di Sinistro

Modello di Denuncia di Sinistro
Perdita dell’impiego
1- Dati personali del titolare della polizza
Polizza Numero: ............................................................
Nome: .....................................................................................................
Cognome: ............................................................................. Data di nascita: .........../............/.....................
Codice fiscale: ........................................................................
Indirizzo completo: .........................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................
Luogo di nascita: .........................................................................................
E-Mail: ..................................................................................
Numero di telefono (fisso e/o cellulare): ..........................................................................................................................................................
2- Dati personali del richiedente
(solo se diverso dal Titolare della Polizza)
Nome: .....................................................................................................
Cognome: ............................................................................. Data di nascita: .........../............/.....................
Codice fiscale: ........................................................................
Indirizzo completo: .........................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................
Luogo di nascita: .........................................................................................
E-Mail: ..................................................................................
Numero di telefono (fisso e/o cellulare): ..........................................................................................................................................................
3- Domande generali sul sinistro
É la prima volta che denuncia un sinistro presso CIGNA? Sì
No
Se No, La preghiamo di riportare data, ragione ed il numero di riferimento del sinistro: .......................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................
Denuncerà il medesimo sinistro presso altre compagnie di assicurazione? Sì
No
Se Sì, prego riporti nome della compagnia, polizza e numero del sinistro: ..........................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................
4- Dati relativi alla Sua occupazione
Qual è stata l’ultima attività lavorativa da Lei svolta? ........................................................................................................................................
Era un lavoratore dipendente o autonomo? .....................................................................................................................................................
Lavorava presso:
un’azienda privata
un Ente pubblico/governativo
Ragione sociale dell’azienda presso la quale era impiegato e telefono di contatto:….………………………………………………….....……………
………..........................................................................................................................................................................................................
Tipo di contratto:
a tempo indeterminato
a tempo determinato
Qual è stato il Suo primo giorno lavorativo presso questa azienda? .........../........./..........
Qual è stato il Suo ultimo giorno lavorativo? …....../......../........
Quante ore settimanali lavorava nel Suo ultimo impiego? ........................
Per quale motivo ha perso il Suo impiego? ......................................................................................................................................................
………..........................................................................................................................................................................................................
Ha intrapreso azioni legali in merito? Sì
No
Se Sì, si prega di fornirne i dettagli: ................................................................................................................................................................
………..........................................................................................................................................................................................................
Le viene corrisposta un’indennità di disoccupazione?
Ha presentato domanda di lavoro presso altre aziende?
Ha già trovato un nuovo lavoro?
Sì
Sì
No
Sì
No
No
Se Sì, fornisca la data esatta in cui ha iniziato: ………./.........../............
5- Dati bancari
Nome dell’ente creditizio o carta di credito (VISA, AMERICAN EXPRESS, MASTERCARD, altre): ……………………………………............………….
.....................................................................................................................................................................................................................
Numero di riferimento del finanziamento o numero della carta di credito: ..........................................................................................................
Data di attivazione della carta di credito o finanziamento: .........../............/.............
Data di scadenza della carta di credito o finanziamento: .........../............/.............
6- Documentazione da allegare
Si prega di fornire la seguente documentazione:
• Copia della carta d’identità o passaporto del titolare della polizza o richiedente qualora diverso dal titolare;
• Copia del contratto di lavoro;
• Lettera di licenziamento;
• Dichiarazione dell’ufficio del lavoro attestante il Suo attuale stato di disoccupazione;
• Autocertificazione in cui dichiara che non sta svolgendo alcuna attività lavorativa;
• In caso di implicazione legale, documento che lo attesti;
• Ogni altro documento ufficiale che CIGNA possa ritenere utile ai fini della gestione del Suo sinistro.
Si prega di restituire questo Modello a CIGNA Life, all’indirizzo
CIGNA Life Insurance Company of Europe, S.A. – N.V.
Rappresentanza Generale per l’Italia
Via Falcone, 7
20123 Milano (MI)
Italia
Usi questo spazio per includere qualunque informazione pertinente
7- Informativa sul trattamento dei dati personali e sensibili
I dati personali forniti dal Titolare della polizza, Assicurato, dai Beneficiari della stessa o rappresentanti di questi ultimi, all’Assicuratore (“Dati
Personali”), saranno inseriti all’interno di una banca dati di cui CIGNA LIFE INSURANCE COMPANY OF EUROPE, S.A.-N.V., presso la succursale
spagnola, (CIGNA) è esclusiva titolare. I dati forniti potranno essere utilizzati dall’azienda per finalità relative alla gestione funzionale della polizza
assicurativa; la prevenzione ed investigazione della frode; l’analisi mirata per scopi di marketing; l’offerta di prodotti assicurativi e/o servizi di
assistenza medica/sociale forniti dall’Assicuratore, o da altre aziende facenti parte dello stesso Gruppo, alle quali è consentito l’accesso ai Dati
Personali.
Il Titolare della polizza, l’Assicurato e, laddove si ritenga opportuno, i Beneficiari, od i rappresentanti di questi ultimi, verranno debitamente informati
ed autorizzeranno espressamente CIGNA a trattare e/o trasferire i propri Dati Personali alle parti coinvolte nella gestione dell’assicurazione, ivi
incluse le entità ri-assicurative o co-assicurative ed ogni altra entità il cui scopo sia la collezione dei Premi di polizza, attraverso ogni forma di
pagamento, in svolgimento delle finalità sopra elecante anche laddove esse vengano realizzate in sedi ubicate negli Stati Uniti, paese nel quale
il livello di protezione dei Dati Personali non è equivalente. In qualsiasi circostanza, CIGNA fornirà ai soggetti aventi diritto, previa richiesta, una
lista completa ed aggiornata di tutte le entità aventi accesso ai Dati Personali. CIGNA, le menzionate entità o le aziende appartenenti al suo
Gruppo, potranno trattare i Suoi Dati Personali per un periodo massimo di 6 mesi successivamente alla cancellazione della polizza assicurativa al
fine di determinare la ragione che ha indotto alla rescissione del contratto, di poter promuovere prodotti alternativi e gestire un’eventuale offerta
e contrattazione degli stessi. Se desidera che i Suoi dati non vengano più trattati per le finalità esposte successivamente alla data di cancellazione
della polizza, La preghiamo di mettersi in contatto con CIGNA attraverso un canale che consenta il riscontro inequivocabile della Sua identità (e.g.
tramite posta allegando fotocopia del passaporto o carta di identità validi).
Il Titolare della polizza, l’Assicurato e, laddove si ritenga opportuno, i Beneficiari, od i rappresentanti di questi ultimi, potranno esercitare in ogni
momento il diritto ad ottenere l’accesso, la rettifica, la cancellazione dei Dati Personali, od opporsi al loro trattamento, secondo quanto stabilito
dalla regolamentazione applicabile in materia, contattando Cigna Life Insurance Company of Europe SA-NV, presso la succursale spagnola, Parque
Empresarial La Finca, Paseo del Club Deportivo No.1, Edificio 14 Planta Baja, 28223 Pozuelo de Alarcon – Madrid, attraverso un canale che
consenta il riscontro inequivocabile dell’ identità del sollecitante (e.g. tramite posta allegando fotocopia del passaporto o carta di identità validi).
Laddove nella polizza si includano dati personali relativi a soggetti diversi dall’Intestatario, si riterrà quest’ultimo il responabile di informarli
dell’inclusione dei loro dati nella banca dati precedentemente menzionata, così come di ogni altro tema affrontato in questa sezione.
8- Dichiarazione del richiedente
Il richiedente dichiara che le informazioni sopra fornite sono corrette e veritiere. Il richiedente riconosce altresì che in caso di una qualsiasi falsa
testimonianza in relazione alla polizza sottoscritta con CIGNA, potrà perdere tutti i diritti su quest’utima, o la riduzione degli stessi nella misura in
cui i dati forniti siano falsi.
Il richiedente autorizza CIGNA International e/o ogni altra Compagnia che rappresenta quest’ultima ai fini della gestione di questa polizza,
ad investigare e procacciare informazioni che si reputino necessarie per il tramite di fonti considerate rilevanti agli effetti dell’assicurazione, in
particolare presso ogni azienda per la quale il richiedente abbia precedentemente lavorato.
In special modo, il richiedente da espressamente il proprio consenso ed autorizza CIGNA ad ottenere ogni informazione medica che si consideri
rilevante ai fini della gestione e valutazione di tutti i Sinistri relazionati alla polizza assicurativa, presso ogni medico professionista che abbia prestato
i propri servizi per il trattamento, diagnosi od orientamento delle patologie di cui affetto.
Il richiedente concorda altresì che una copia del presente consenso abbia la medesima validità dell’originale.
Firma: …………………………………..
Lì: …………………………………………..
CIGNA La ringrazia per aver completato accuratamente questo Modello di Denuncia di Sinistro
CIGNA Life Insurance Company of Europe, S.A. – N.V., sede legale in Avenue de Cortenbergh, 52, 1000 – Bruxelles, Belgio. RPM 0421.437.284, esercitante l’attività assicurativa in Italia in
regime di libertà di stabilimento Ramo Vita 1 ex D. Lgs. n. 174/1995 e Ramo Danni 1 e 2 ex D. Lgs. n. 175/1995. Rappresentanza Generale per l’Italia: Piazza della Repubblica, 30,
20124 Milano. Tel: 800961920, Fax: 800227708, C.F. e numero di iscrizione al R.I. de Milano 0410.472.1008