domanda attestazione buon esito comm privati

Codice modulo: 004167
Alla
PROVINCIA AUTONOMA DI TRENTO
Soprintendenza per i beni culturali
Marca da bollo
Via S. Marco, 27
38122 TRENTO (TN)
PEC: [email protected]
Domanda di attestazione del buon esito dei lavori eseguiti su beni culturali tutelati ai sensi del
D.Lgs. 42/2004 per conto di committenti privati ai fini della qualificazione dell’impresa:
riconducibili alla categoria OG2, OS2A e OS2B (ex OS2)
(d.P.R. 5 ottobre 2010 n. 207 - art. 248, comma 2)
Il sottoscritto / La sottoscritta
cognome __________________________________ nome _________________________________
nato/a a _______________________________________________il ___/___/_____
residente a __________________________ indirizzo ________________________ n. civico _____
codice fiscale
indirizzo di posta elettronica/posta elettronica certificata (PEC) _____________________________
fax ____________________________________
(se la domanda è presentata da una persona giuridica)
nella sua qualità di:
titolare dell’impresa individuale
legale rappresentante della società
_________________________________________________________________________________
(indicare la corretta denominazione)
con sede _________________________________________________________________________
codice fiscale / partita IVA ___________________________________________________________
indirizzo di posta elettronica/posta elettronica certificata (PEC)
_________________________________________________________________________________
CHIEDE
Modulo certificato ai sensi dell’art. 9, comma 4, della l.p. 23/1992 e approvato con determinazione n. 355 di data 3/06/2014 della Soprintendenza per i
beni culturali
Codice modulo:004167
ai fini della qualificazione dell’impresa per i lavori eseguiti sui beni soggetti alle disposizioni in
materia di beni culturali, il buon esito degli interventi eseguiti.
A tal fine, ai sensi degli artt. 46 e 47 del d.P.R. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali, nel
caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall'articolo 76 del
d.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, nonché della decadenza dai benefici conseguenti al
provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera, qualora dal
controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto di taluna delle dichiarazioni rese (art. 75
d.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)
DICHIARA
-
che le opere sono state eseguite in conformità all’autorizzazione concessa dalla Soprintendenza
con determinazione n.______di data____________________;
che la committenza è__________________residente/sede in _____________________________;
- che l’oggetto dei lavori è __________________________________________________________;
- che il soggetto aggiudicatario è____________indirizzo____________________P.I.V.A_______;
- che l’importo complessivo del contratto è pari ad Euro__________________________________;
- che nell’ambito dei lavori sopra descritti l’importo della categoria OG2 è pari ad euro _________;
della categoria OS2A è pari ad euro________;
della categoria OS2B è pari adeuro_________;
- che la data di inizio lavori è____________e che □ i lavori sono in corso;
(barrare una delle due caselle)
□ la data di ultimazione dei lavori è_________;
- che l’importo contabilizzato alla data ___________________è pari ad Euro_________________;
- che i subappaltatori che hanno operato in cantiere sono:
Lavorazione Importo
Categoria
Impresa
Sede
Subappalto Assegnazione
Informativa ai sensi del decreto legislativo 196/2003, articolo 13:
- i dati forniti verranno trattati esclusivamente per le seguenti finalità: attestazione di buon esito ai sensi dell’art. 248
comma 2 d.P.R. 207/2010;
- il trattamento sarà effettuato con supporto cartaceo e/o informatico;
- il conferimento dei dati è obbligatorio per dar corso alla procedura;
- titolare del trattamento è la Provincia Autonoma di Trento;
- responsabile del trattamento è il dirigente della Soprintendenza per i beni culturali;
- in ogni momento potranno essere esercitati nei confronti del titolare del trattamento i diritti di cui all'art. 7 del
d.lgs.196/2003.
Modulo certificato ai sensi dell’art. 9, comma 4, della l.p. 23/1992 e approvato con determinazione n. 355 di data 3/06/2014 della Soprintendenza per i
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Codice modulo:004167
Luogo e data
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FIRMA DELL’INTERESSATO/A
…………………………………
Ai sensi dell'articolo 38 del d.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, la presente domanda è stata:
sottoscritta, previa identificazione del richiedente, in presenza del dipendente addetto
________________________________________________________________________
(indicare in stampatello il nome del dipendente)
sottoscritta e presentata unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore
Si allega la seguente documentazione:
□ fotocopia del documento di identità in corso di validità (solo se la domanda non è sottoscritta in presenza
del dipendente addetto).
Modulo certificato ai sensi dell’art. 9, comma 4, della l.p. 23/1992 e approvato con determinazione n. 355 di data 3/06/2014 della Soprintendenza per i
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