Soprintendenza speciale per il Polo Museale fiorentino

Soprintendenza speciale per il
Polo Museale fiorentino
Ufficio Permessi e Concessioni - Via della Ninna, 5 50122 Firenze
Fax. +39 (0)55 2388 699 - Tel +39 (0)55 2388 629
e-mail: [email protected]
Il/la Sottoscritt___________________________________________________________________
residente a ________________________in via ________________________n° ___ CAP ______
Tel __________________Fax _________________e-mail:________________________________
CHIEDE
A codesta Soprintendenza l'autorizzazione alla utilizzazione per uso editoriale della/e
seguente/i immagine/i (indicare anche il museo di riferimento):
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Natura della pubblicazione:________________________________________________________
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Tiratura prevista: _________________
Prezzo di copertina previsto: _____________________
Numero e specifica delle lingue in cui sarà edita la pubblicazione: _______________________
Richiesta di diritti mondiali: SI/NO
Tipologia della riproduzione: A COLORI/BIANCO E NERO
Il richiedente E'/NON E' già in possesso dell'immagine/i richiesta/e
Data _________________
Firma
Via della Ninna, 5 – 50122 FIRENZE