servizio di animazione estiva scheda di iscrizione

SERVIZIO DI ANIMAZIONE ESTIVA
PER I BAMBINI FREQUENTANTI LE SCUOLE DELL’INFANZIA
ANNO 2012
fascia d’età 3-6 anni
SCHEDA DI ISCRIZIONE
Io sottoscritt_ ___________________________________________________________ (*)
nat_ a ______________________________ (*) il______________________________ (*)
residente a _____________________________(*)
via ______________________________________________(*) n°_____ (*)
numero di telefono cellulare ___________________________________ (*)
altro recapito telefonico per emergenze _____________________________
genitore di _____________________________________________________________ (*)
che nel 2011-2012 ha frequentato la scuola dell’infanzia (*) _________________________
sezione (*)___________________ cod__. PAN___________ (compilare solo se già in possesso)
nat_ a ______________________________ (*) il______________________________ (*)
residente a _____________________________(*)
via ______________________________________________(*) n°_____ (*)
(*) campi obbligatori
dichiaro
□ di avere altri figli frequentanti:
- il Servizio Estivo Nidi (cognome e nome dei bambini):
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
- L’animazione Estiva per le Scuole dell’Infanzia (cognome e nome dei bambini)
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
□ che mio/a figlio/a ________________________________________con bisogni educativi
speciali necessita di piano educativo individualizzato
chiedo
che mio figlio/a partecipi all’Animazione Estiva Scuole dell’Infanzia 2012
1
scelgo:
ž
tempo parziale fino alle ore 13.00 (pasto escluso)
ž
tempo pieno fino alle ore 17.00 (pasto compreso)
per i periodi:
d I periodo (dal 2 luglio al 13 luglio)
e II periodo (dal 16 luglio al 27 luglio)
d III periodo (dal 30 luglio al 10 agosto)
mi impegno
a provvedere al pagamento anticipato della quota di iscrizione per il periodo/i prescelto/i,
anche qualora dopo l’adesione, il bambino non partecipasse all’animazione.
Sono consapevole delle sanzioni penali in caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli
atti, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445.
prendo atto
che, in riferimento all’art. 13 del D.lgs. n. 196/2003, i dati personali raccolti su supporto
cartaceo, digitale, fotografico durante la frequenza del servizio:
a) sono oggetto di trattamento (raccolta, registrazione, conservazione, elaborazione anche
mediante sistemi informatici) da parte della Sezione Istruzione del Comune di Rovigo al
fine di espletare il Servizio di Animazione Estiva per le Scuole dell’Infanzia;
b) il trattamento dei dati raccolti con il presente modello è finalizzato esclusivamente alla
formazione della graduatoria per l’ammissione alla frequenza e la gestione amministrativa
del servizio stesso. Un eventuale rifiuto o omissione dell’indicazione dei dati richiesti
comporterà il non accoglimento della presente domanda;
c) titolare del trattamento è il Comune di Rovigo.
Firma
Rovigo, ____________________________
___________________________________
Ai sensi del D.P.R. 445/2000 si precisa che la firma deve essere apposta in presenza del
dipendente addetto al ritiro delle domande. Le domande presentate da persona diversa dal
richiedente o inviate via fax devono essere accompagnate dalla fotocopia di un documento
di identità del richiedente pena la nullità della domanda.
Spazio riservato all’ufficio
Ora di presentazione___________
Visto dell’impiegato incaricato
_____________________________________
2