L`aderenza al trattamento come elemento critico per ottenere

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Workbook di Aggiornamento in Pneumologia
N. 6 • Dicembre 2015
Editoriale
L’aderenza al
trattamento come
elemento critico per
ottenere maggiori
benefici clinici dalla
terapia inalatoria
PROF. GIORGIO WALTER CANONICA
Direttore Clinica di Malattie dell’Apparato Respiratorio e Allergologia
Università degli Studi di Genova
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Workbook di Aggiornamento in Pneumologia
Le evidenze sull’efficacia e sicurezza dei farmaci
derivano da studi clinici condotti secondo i criteri della Evidence Based Medicine. In tale piano
di sperimentazione, criteri di inclusione, esclusione, patologie concomitanti ed intercorrenti
vengono registrati e gestiti nel periodo di osservazione come pure l’assunzione del farmaco
oggetto di indagine. L’aderenza media al trattamento durante un trial è generalmente superiore all’80% delle dosi, ne deriva dunque che
i risultati ottenuti sono decisamente correlate
alla sua assunzione. Alla luce di quanto sopra, è
chiaro che il miglioramento dei sintomi e della
qualità della vita, la riduzione delle riacutizzazione ed il miglioramento dei parametri funzionali, peculiarità dei farmaci attualmente in uso
per il trattamento della BPCO, possono venir
meno se il paziente assume in modo saltuario
od intermittente la terapia. La rilevanza del fenomeno è tale che la World Allergy Organization
(WAO) e Interasma hanno pubblicato sui loro
siti web il “Manifesto on Adherence to asthma
treatment in respiratory allergy” supportato dal
gruppo di lavoro ARIA (Allergic Rhinitis and
Its Impact on Asthma) e dal consorzio di ricerca
Ga2len (Global Allergy and Asthma European
Network).
Il documento, che prevede considerazioni valide anche per altre patologie croniche come la
BPCO, è una dichiarazione d’intenzioni basata
su evidenze e propone una presa di posizione in
merito [1,2]. “Che cosa sappiamo, che cosa riteniamo e che cosa auspichiamo” per il risolvere il problema “aderenza” sono i punti cardine
in cui è articolato il documento e rispecchiano
le evidenze disponibili sul ruolo dell’aderenza
nelle patologie respiratorie croniche, ciò che
vorrebbero le istituzioni scientifiche e la richiesta di partnership con e tra le istituzioni ai fini
del suo miglioramento. Il mondo scientifico
si è mosso in questi termini perché allo stato
attuale la non-aderenza ai trattamenti rimane
il maggior problema nel trattamento delle cronicità. La World Health Organization (WHO)
stima che interessi il 50% dei pazienti e sia
causa dell’incremento dei costi e del peggioramento degli outcomes e dello stato di salute
della popolazione [3]. La WHO si spinge a dire
che sarebbe più vantaggioso un migliore utilizzo dei farmaci attuali che la scoperta di nuovi
trattamenti farmacologici [4]. Se i farmaci e gli
interventi volti a migliorare l’aderenza hanno
un costo, la non-aderenza è essa stessa causa di
spesa: negli Stati Uniti, ad esempio, essa è ritenuta responsabile di più di 100 miliardi di
dollari dovuti a ospedalizzazioni evitabili [5].
Le ragioni della non-aderenza sono multifattoriali e vanno dai comportamenti intenzionali,
quali la percezione di malattia e l’opinione sui
trattamenti, a quelli non intenzionali come le
barriere pratiche (ad es. l’approvigionamento
del farmaco o il corretto suo utilizzo) [6,7].
Gli ostacoli correlati al trattamento includono i regimi terapeutici complessi e la relazione
prescrittore/paziente/device. Infatti, la terapia
inalatoria rappresenta il cardine del trattamento della BPCO [8] e l’inalatore è un elemento
critico in quanto costituisce interfaccia tra paziente e farmaco. Quando usati correttamente,
tutti i device possono essere efficaci anche se
con differenti performance [9,10].
Sia le raccomandazioni dei gruppi di esperti
che i documenti delle società scientifiche internazionali [8,11] pongono l’accento sull’importanza di uno stretto monitoraggio della tecnica
inalatoria in quanto è la causa fondamentale
del mancato raggiungimento degli outcomes
della BPCO raggiunti nei trials clinici [12]
(Figura 1). Inoltre, essendo una via di somministrazione di più complicata gestione rispetto alla via orale o transcutanea, l’incertezza o
l’incapacità di utilizzo potrebbero influenzare
L’aderenza al trattamento come elemento
critico per ottenere maggiori benefici clinici
dalla terapia inalatoria
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Molecular Interventions
American Society for Pharmacology and Experimental Therapeutics
I segreti di uno studio clinico di successo:
Compliance, Compliance e ancora Compliance
Pál Czobor e Phil Skolnick
Modificazione della VAS (mm)
50
Placebo
Non compliante
Compliante
≤500 ng/ml
>500 ng/ml
37.5
25
12.5
0
N=132
N=54
N=60
N=34
N=26
Figura 1. Dati dello studio di Czobor e Skolnick (Mol Interv. 2011 Apr: 11(2):107-110).
l’aderenza al trattamento [13]. L’armamentario
farmaceutico per il trattamento della BPCO sta
rapidamente cambiamento; da un lato sono in
fase di approvazione o sono stati recentemente
commercializzati nuovi farmaci e inalatori per
il trattamento della BPCO, dall’altro il brevetto
di farmaci attualmente in uso è in scadenza o è
scaduto per cui si prevede la genericazione di
molti di essi. La forma generica di un farmaco inalatorio prevede che la molecola sia identica ma è possibile che essa possa essere somministrata attraverso un differente inalatore in
quanto l’originale può ancora essere protetto da
brevetto. Avremo dunque a disposizione nuove
molecole e differenti device per la somministrazione sia di nuovi che vecchi farmaci. Il cam-
biamento di terapia ed inalatore può rendersi
pertanto più frequente sia per ragioni cliniche
(farmaci specifici per specifici fenotipi di malattia), sia legate ad aspetti economici correlati
al contenimento della spesa farmaceutica, fenomeno che trova nei farmaci generici una importante opportunità.
È chiaro che quando un cambiamento di device sia messo in atto è necessario adottare opportune misure di istruzione del paziente al fine
di evitare il possibile peggioramento del quadro
clinico correlato all’incapacità di utilizzo del
nuovo inalatore ed i costi diretti ed indiretti
correlati ad esso [14]. L’impatto dello switch
sulla riduzione dell’aderenza, sia non intenzionale che intenzionale, specie se l’inalatore non
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Trattamento
in step-up
NUOVO TRAINING
oppure considerare
la variazione
dell'inalatore
Risultati soddisfacenti
• Valutazione
del controllo
dell'asma
• Valutazione
degli outcome
della BPCO
Valutare
la comorbidità
Follow-up o trattamento
in step-down
Risultati non soddisfacenti
Non corretta
Corretta
Valutare
l'aderenza
Valutare la tecnica
di inalazione
Asthma and COPD: Interchangeable use of inhalers. A document of Italian Society of Allergy, Asthma and Clinical Immmunology (SIAAIC) & Italian Society
of Respiratory Medicine (SIMeR). Lavorini F, Braido F, Baiardini I, Blasi F, Canonica GW; SIAAC-SIMER. Pulm Pharmacol Ther. 2015 Jul 22.
Figura 2. Algoritmo del trattamento nelle patologie ostruttive bronchiali.
incontra le preferenze del paziente, è concreto
[15,16].
La Società Italiana di Medicina Respiratoria
(SIMeR) e la Società Italiana di Allergologia,
Asma e Immunologia Clinica (SIAAIC) hanno
recentemente pubblicato delle raccomandazioni in merito al cambiamento del device inalatorio in uso al paziente.
In particolar modo viene sottolineato che l’aumento della disponibilità di device rappresenta
un’opportunità per il medico e per il farmacista
per ottimizzare la tecnica inalatoria; che il cambiamento di inalatore è raccomandato solo se fa
parte di un piano di revisione del trattamento
di asma e BPCO ed è concordato con il paziente; che il trattamento con farmaci generici deve
essere incoraggiato al fine di ridurre i costi ma
che un’istruzione del paziente all’uso del nuovo
device deve essere garantita; che lo switch da un
inalatore ad un altro, senza il coinvolgimento
del paziente ed un piano di follow up delle sue
performance inalatorie, è da evitare; che il farmacista è una figura professionale fondamenta-
9
le nel percorso terapeutico e dovrebbe garantire
che al paziente venga mantenuto lo stesso device ad ogni prescrizione; che la semplificazione
del trattamento e la riduzione al minimo possibile dei tipi di devices in uso dovrebbe essere
sempre perseguita (Figura 2) [17].
Bibliografia
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L’aderenza al trattamento come elemento
critico per ottenere maggiori benefici clinici
dalla terapia inalatoria
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