Hot Topic: Aderenza alla Terapia Medica

121NESIMA RIUNIONE CONFERENZA
PERMANENTE DEI PRESIDENTI DI CONSIGLIO
DI CORSO DI LAUREA MAGISTRALE IN
MEDICINA E CHIRURGIA
Presidente: Andrea Lenzi
Hot Topic
Il tema dell’Aderenza alla Terapia in Medicina
(il problema, i modelli, cosa insegnare agli
studenti e quando)
S. Basili
Efficacy
Adherence
taken as instructed for
the prescribed period
of time
Treatment
goal
Safety/tolerability
profile similar to control
treatment
Convenience
easy to take and
to administer i.e.
number of doses
Aderenza alla Terapia in Medicina
"The extent to which a person's behavior taking medication, following a diet, and/or
executing life style changes-corresponds with
agreed upon recommendations from a health
care provider."
(WHO, 2003)
The Problem
If patients do not take their medications as
directed their conditions cannot be effectively
treated and managed.
This leads to poor outcomes, hospitalizations,
and increased health care costs.
MINISTRO LORENZIN -"FARE ADERENZA"
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•
L'aderenza alla terapia farmacologica è presupposto fondamentale per l’efficacia e
la sicurezza dei trattamenti.
A fronte di una prescrizione appropriata, la non aderenza si traduce in un danno
ai pazienti, con incremento dei costi del sistema sanitario.
La problematica è rilevante in considerazione dell'aumento di pazienti anziani
affetti da patologie cronico degenerative; in trattamento con un numero elevato di
farmaci; con terapie complesse nonché' degli stranieri con difficoltà di
comprensione della lingua.
• Per la riuscita della cura, occorrono
1. interventi mirati che si fondano su una solida rete di professionisti (medici,
infermieri e farmacisti), operanti in ospedale e sul territorio, che garantiscano il
passaggio, in maniera interdisciplinare e condivisa, delle informazioni riguardanti i
trattamenti farmacologici prescritti
2. un'efficace comunicazione che coinvolga il paziente nelle terapia da seguire e che
tenga conto delle sue necessità
3. un sistema puntuale e costante di monitoraggio, soprattutto nel caso di terapie a
lungo termine, politerapie o complessita' del trattamento
La scarsa aderenza alle prescrizioni del medico è la
principale causa di non efficacia delle terapie
farmacologiche ed è associata a un aumento degli
interventi di assistenza sanitaria, della morbilità e
della mortalità, rappresentando un danno sia per i
pazienti che per il sistema sanitario e per la società.
Per aderenza alla terapia si intende il conformarsi del
paziente alle raccomandazioni del medico riguardo ai
tempi, alle dosi e alla frequenza nell’assunzione del
farmaco per l’intero ciclo di terapia.
Compliance/Adherence to Physician-advised Diagnostic and Therapeutic Strategies
Joseph S. Alpert, MD (Editor-in-Chief, The American Journal of Medicine)
I thoroughly enjoy seeing both inpatients and outpatients here at the University of
Arizona Medical Center.
However, there is one feature of daily clinical medicine that I have found most
frustrating: failure of patients to comply with medical advice when it is clearly in their
best interest to follow clinician recommendations.
A frightening statistic, recently told to me by one of our pharmacists working on the
coronary care unit, was that only 50% of patients who have suffered an acute
myocardial infarction are still taking their prescribed statin drug 1 year after being
hospitalized for treatment.
When I hear this discouraging statistic, I am reminded of Surgeon General C. Everett
Koop's remark that “Drugs don't work in patients who don't take them.”
Am J Med. 2014 Aug;127(8):685-6.
È stato stimato che il costo economico della
mancata aderenza negli Stati Uniti è pari a 100
miliardi dollari l'anno!”
The New York Times has referred to failure to adhere to prescribed medical therapy
as the world's “other drug problem.”
(June 2, 1998)
• Invecchiamento della popolazione.
• Aumento di prevalenza di patologie
croniche (diabete, scompenso cardiaco,
ipertensione arteriosa e BPCO).
• Popolazioni migranti
• Si convive più a lungo con la cronicità.
• Targets da raggiungere, per ciascuna
patologia sempre più ambiziosi.
• Risorse finite (…e sempre meno!).
Il 55,1% dei pazienti affetti da ipertensione arteriosa
assume il trattamento antipertensivo con continuità.
Quasi il 50% dei pazienti in trattamento con
antidepressivi sospende il trattamento nei primi tre mesi
di terapia ed oltre il 70% nei primi 6 mesi.
I pazienti che mostrano aderenza al trattamento con
antidiabetici è pari al 62,1%.
Bassi livelli di aderenza al trattamento (14,3%), in lieve
aumento rispetto al 2011 (+2,4%), si registrano anche per
l’asma e la bronco-pneumopatia cronica ostruttiva
(BPCO).
Per tutte le classi terapeutiche si registra in genere una aderenza più bassa al Sud.
Condizione
% non-compliance
Asma
Artrite
20%
55-70%
Diabete
Epilessia
Ipertensione
40-50%
30-50%
40-60%
Berg JSAnn Pharmacother. 1993; 27: S1-24
CARATTERISTICHE DI UNA MALATTIA
A RISCHIO DI BASSA COMPLIANCE
• Pochi o no sintomi
• Terapia non associata a benefici immediati o precoci
• Richiede terapia a lungo termine
• Richiede assunzione frequente e multipla di farmaci
• Necessita di controlli periodici
• Richiede trattamento che può indurre effetti
indesiderati
• 50% di tutti i pazienti non sono complianti alla terapia
(Levine A,1988)
• 43% dei pazienti >50 anni hanno scelto di non essere
complianti con la terapia.
• 29% sospendono le medicine
• 22% ne prendono meno del prescritto
• 12% non acquistano neppure le medicine
• 12% decidono di non assumerle dopo averle acquistate
(AAARP,1996)
• 14 - 21% dei pazienti non acquista mai i farmaci prescritti
(FDA , National Council on Patient Information and Education)
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Paura dei farmaci
Non comprensione della malattia e dei rischi
Paura di effetti indesiderati
Depressione, o disordini cognitivi
Cattiva informazione
MORI Social Research Institute interviewed a representative quota sample of 2,019
adults aged 15+ across 192 sampling points in Great Britain from 17-22 July 2003 on
behalf of the Medicines Partnership. All interviews were conducted face-to-face in-home
and the data have been weighted to the known profile of the British population.
NEGATIVO
Rischi molto maggiori dei
benefici
Rischi & benefici equivalenti
Benefici appena superiori ai
rischi
POSITIVO
Benefici molto superiori ai
rischi
4%
22%
24%
37%
Patients' understanding of their treatment plans and diagnosis at discharge.
Patients at discharge from a municipal teaching hospital.
100%
80%
60%
40%
41,9%
37,2%
27,9%
14,0%
20%
0%
Capaci di fare la
lista di tutti i
farmaci
Mayo Clinc Proc 2005;80: 991-4
Conoscono le
Capaci di
raccontare il motivo reazioni avverse
più comuni
per i quale
prendono quei
farmaci
Conoscono la
diagnosi di
dimissione
CV medication adherence and convenience:
od is associated with higher adherence than bid
100
p<0.01
p<0.01
93
86
85
p<0.01
Patient adherence (%)
74
76
OD
BID
50
50
Adherence calculated by
three measures, in order
of increasing strictness:
•Taking – Number of
bottle cap openings
divided by the
prescribed number of
doses.
•Regimen – Percentage
of days with the
appropriate number of
doses taken.
•Timing – Percentage of
0
Taking
Regimen
Timing
Adherence definition
Coleman CI. Curr Med Res Opin. 2012;28(5):1–12
near optimal interadministration intervals.
Impatto dellinterruzione delle “evidence-based medical
therapies” sulla prognosi clinica dopo Infarto
Miocardico Acuto (dati del Registro PREMIER).
HR
Ho PM, et al. Arch Intern Med. 2006;166:1842-1847
COME MIGLIORARE L’ADERENZA?
Può essere migliorata considerando ed
agendo tramite:
•
•
•
•
Scelta del Trattamento (poli-pillola?)
Fattori Cognitivi
Fattori Educazionali
Approccio comportamentale
• Il medico è l’attore principale
Alpert : “Che cosa si può fare per migliorare l'aderenza del paziente alla terapia”
• Comprensione delle ragioni per cui un dato farmaco è importante per il benessere
del paziente.
• Valutare il numero di farmaci e la complessità del regime terapeutico per ogni
paziente ed eliminare quanti più farmaci possibile, così come cercare di usare i
farmaci una volta al giorno
• Individuare il regime farmacologico sulla base della percezione della capacità del
paziente di pagare e di aderire al protocollo prescritto
• Dare al paziente un pro-memoria scritto che elenchi i farmaci, inclusi le modalità e
i tempi in cui questi vanno assunti
• Sviluppare un rapporto di dialogo e di fiducia con il paziente ed educare, educare,
educare per quanto riguarda i come e i perché dei farmaci…
• Utilizzare dispositivi che aiutano il paziente a ricordare quando assumere un
farmaco, come le confezioni pro-memoria o gli alert elettronici
Unfortunately, the scientific evidence is not conclusive that any one of the abovedescribed techniques guarantees patient compliance.
Am J Med. 2014 Aug;127(8):685-6.
Interventions to improve safe and effective medicines use by
consumers: an overview of systematic reviews.
Cochrane Database Syst Rev. 2014 Apr 29;4:CD007768
• Revisioni sistematica che analizza gli effetti
degli interventi attuati nella pratica clinica per
migliorare l’efficacia e la sicurezza delle
terapie farmacologiche (75 revisioni
sistematiche).
• Complessivamente, i risultati dello studio suggeriscono che ci sono molti
potenziali percorsi per ottimizzare l’uso dei farmaci, tuttavia non ne esiste
uno efficace per ogni patologia, popolazione o contesto.
• Le strategie che sembrano migliorare l’utilizzo dei farmaci comprendono:
1. I programmi di auto-monitoraggio e auto-gestione dei medicinali
2. I regimi semplificati di dosaggio e il coinvolgimento diretto dei farmacisti
nella gestione dei farmaci
3. Confezioni pro-memoria
4. Istruzioni o informazioni combinate con altre strategie (ad esempio,
formazione di competenze di auto-gestione e consulenza)
5. Incentivi finanziari
Permane l’incertezza sugli effetti di molti interventi, e le evidenze su ciò che
funziona sono particolarmente scarse per specifiche popolazioni, tra cui
bambini e giovani e persone con multimorbilità.
Cochrane Database Syst Rev. 2014 Apr 29;4:CD007768
Prescrizione
Concordanza
Il tema dell’Aderenza alla Terapia in
Medicina: cosa insegnare agli studenti
e quando.
Communication
is Key to
Medication
Adherence
Metodologia Medico Scientifica di Base
Metodologia Medico Scientifico Clinica Patologie Integrate
Metodologia Medico Scientifica Integrata
Farmacologia e Tossicologia
Malattie del Sistema Nervoso
24 Medicina Interna e Chirurgia Generale I –II –III
Dermatologia e Chirurgia Plastica
Psichiatria e Psicologia Clinica
Malattie dell’Apparato Locomotore e Reumatologia
Patologia degli Organi di Senso
Ginecologia e Ostetricia
Pediatria
Sanità Pubblica
Medicina Legale
Emergenze Medico-Chirurgiche
II anno
VI anno
Teaching Medication Adherence in US Colleges and
Schools of Pharmacy (Am J Pharm Educ. 2012;76(5):1-9)
While the pharmacy curriculum covers the concepts of medication adherence to
some extent, students are at best only somewhat exposed to intervention
strategies, making application of key adherence strategies a significant deficiency
in pharmacy students' educational experience.
Lesson in a Pill Box: Teaching About
the Challenges of Medication Adherence
Methods: A total of 104 first-year medical students
and 40 second-year nursing
students were randomly assigned to participate in a
1-week regimen of mock prescriptions or to read
a description of the regimen and make predictions
about what the experience would be like had they
Participated.
Intervention Group- First-year medical
student received five prescription bottles
containing “pills” (different colors of breath
mints).
Results: Quantitative results in combination with
qualitative information suggest that
the students taking the mock prescriptions gained
important insights into the difficulty of managing
a complicated medication regimen.
Fam Med 2009;41(2):99-104.