Qualcosa di buono da mangiare

Impariamo a considerare il picacismo tra le possibili conseguenze e,
in alcuni contesti culturali, anche tra le possibili cause di sideropenia.
DESCRIZIONE DEL CASO La storia di T., camerunense di 14 anni, inizia una sera di
fine agosto quando il ragazzo giunge in Ambulatorio di accettazione pediatrica per
epistassi sinistra. Il primo episodio, verificatosi la sera precedente, viene descritto
dai familiari come copioso e prolungato (durata di qualche ora). Non viene riferita
astenia, né febbre, né perdita di peso. Ultimo viaggio in Africa all’età di 5 anni.
All’E.O. le condizioni generali di T. appaiono sostanzialmente buone, l’epistassi è
risolta, non ci sono linfoadenopatie né organomegalia ma le mucose ci sembrano estremamente pallide e all’auscultazione cardiaca
apprezziamo un soffio sistolico 2-3/6 su tutti
i focolai; la PA è 100/70 e la FC è pari a 84
bpm. All’emocromo: GB:7510/mmc (di cui
N:5280/mmc e L:1460/mmc) PLT:11.000/
mmc, Hb:4,2 g/dl, MCV:62 fl, Htc:16%. Data la grave anemia associata a trombocitopenia, decidiamo di ricoverare T. per le cure e
gli accertamenti del caso. Immediatamente
dopo l’ingresso in reparto, procediamo con
la correzione delle alterazioni ematologiche
mediante trasfusione di emazie concentrate
e infusione di piastrine. Intanto lo studio dei
depositi marziali documenta un’importante
sideropenia (ferritina <5ng/dl ferro 8 mcg/dl,
transferrina 277 mg/dl), motivo per cui verrà
quindi intrapresa terapia con ferro solfato e
acido folico per os.
Per una più chiara valutazione del grave quadro ematologico il ragazzo è stato
sottoposto anche all’esecuzione di aspirato
midollare e ad analisi dello striscio periferico. Il primo ha evidenziato la presenza di
una cellularità polimorfa, lievemente ridotta
rispetto alla norma, con la serie eritroide e
granulocitaria nelle diverse fasi maturative e
rarissimi megacariociti, senza cellule atipiche
né segni di infiltrazione da parte di cellule
estrinseche. Allo striscio si nota la presenza di anisopoichilocitosi delle emazie e di
piastrine grandi ed isolate. Abbiamo pertanto effettuato una serie di accertamenti
per chiarire la natura della carenza marziale.
Sono state escluse alcune comuni cause di
sanguinamento intestinale e di malassorbimento (negativi la sierologia per malattia
celiaca, la ricerca del sangue occulto fecale,
le coprocolture per Salmonella, Shigella,
Campylobacter). Sono stati inoltre esclusi
l’infezione da Parvovirus (sierologia negativa) e il saturnismo (piombemia negativa).
La sorpresa arriva quando, in sesta giornata
di degenza, approfondiamo l’anamnesi sul
versante alimentare. T. ci racconta infatti di
avere l’abitudine di mangiare, da ben cinque
anni, saltuariamente, circa una volta al mese,
quantità variabili di argilla caolino e di terra.
Viene pertanto posta diagnosi di picacismo.
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Qualcosa di buono da mangiare...
Elisa Maria Gabriella Marrella1
Michela Giovannini2
Valentina Bonifacci2
Doriana Lacorte2
Francesca De Luca1
1
UO Clinica Pediatrica, Azienda OspedalieroUniversitaria Sant’Anna, Ferrara
2
Scuola di Specializzazione in Pediatria,
Università degli Studi di Ferrara
AreaPediatrica | Vol. 14 | n. 4 | ottobre-dicembre 2013
[Caso clinico]
Caso clinico Qualcosa di buono da mangiare...
Il picacismo è considerato ancora oggi un fenomeno normale
in alcune società rurali dell’Africa e dell’India.
Discussione
AreaPediatrica | Vol. 14 | n. 4 | ottobre-dicembre 2013
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I
l caso ci è sembrato in primo luogo interessante per la rara associazione tra anemia sideropenica e trombocitopenia che sempre nella carenza
marziale trova la sua origine. Tale associazione, descritta
occasionalmente in casi di anemia severa, ci aveva in un
primo momento erroneamente orientato verso una patologia da insufficienza midollare.
In effetti questa situazione può apparire confondente
e impone di proseguire indagini per escludere patologie
midollari con cui entra in diagnosi differenziale1. Ma il
motivo principale che ci ha portato a descrivere il caso
di T. è legato all’insolito disordine alimentare che ha
verosimilmente determinato la gravità della carenza
marziale: il picacismo. Questo consiste nella persistente
assunzione di sostanze non nutrienti (ad esempio terra,
ghiaccio, corde, legno) da parte di adulti o bambini non
affetti da disturbi mentali2. Si hanno tracce di picacismo fin dall’antichità: Platone consigliava alle donne
incinte di ingerire argilla come ricostituente, i romani
la impastavano con sangue di capra e ne facevano dei
biscotti medicinali. I tedeschi e gli scandinavi, fino ad
un secolo fa, la impiegavano per la panificazione, proprio
come fanno tuttora gli aborigeni australiani. Nei mercati
dell’Africa Centrale viene invece venduta come digestivo
o cura contro la dissenteria. Tale pratica è considerata
ancora oggi un fenomeno normale in alcune società
rurali dell’Africa e dell’India3-4.
Bibliografia
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N
ella nostra cultura la sindrome interessa
talvolta le donne incinte e il desiderio di cibi
inappropriati, come ad esempio carne cruda, ghiaccio,
etc viene fatto oggetto di credenze popolari. Alla base
di questo pervertimento dell’appetito vi è quasi sempre
un’anemia da carenza di ferro, e il disturbo regredisce
con la correzione della carenza o, nel caso delle donne incinte, con il termine della gravidanza. A volte nei
bambini si associa a una parassitosi intestinale o alla
malattia celiaca, che hanno sempre come conseguenza
un disturbo del metabolismo del ferro e di altri minerali.
Più raramente, il picacismo è l’espressione di un disturbo
ossessivo-compulsivo ed è riconosciuto dal DSM-IV come un disturbo mentale. Il fatto che può caratterizzarsi
per l’ingestione di sostanze contenenti metalli pesanti
può comportare il rischio di intossicazione da cadmio,
mercurio e piombo, ostruzione intestinale, danni dentali,
infezioni parassitarie e da elminti 1-2.
Il nostro paziente assumeva quantità variabili di
caolino da ben cinque anni. Il caolino è costituito prevalentemente da caolinite, un minerale silicato delle
argille (alluminio silicato idrato). Vi sono diverse ragioni
per cui l’ingestione di caolino potrebbe aver causato
l’anemia da deficit di ferro, oltre che esserne la conseguenza. La superficie della caolinite presenta infatti
cariche negative, capaci di legare a sé molecole cariche
positivamente (ad esempio il Fe2+ e il Fe3+), compromettendone l’assorbimento duodenale; in questo modo
il ferro risulta indisponibile per i processi emopoietici
5
. Inoltre in questo tipo di argilla si ritrovano tracce
di quarzo, che determinano l’abrasione della mucosa
intestinale favorendone la desquamazione e quindi la
perdita di ferro. È verosimile che le abitudini culturali di
T. abbiano determinato l’instaurarsi di uno stato ferrocarenziale che si è protratto nel tempo, aggravandosi e
contribuendo ad “intensificare” l’assunzione del minerale
peggiorando ulteriormente il quadro. Impariamo quindi
a considerare il picacismo tra le possibili conseguenze e,
in alcuni contesti culturali, anche tra le possibili cause
di sideropenia e in linea più generale a tenere sempre in
considerazione le diversità culturali e sociali del paziente
rispetto al contesto in cui lo si cura
.