MODULO ISCRIZIONE corso ”MASSAGGIO INFANTILE”

MODULO ISCRIZIONE corso ”MASSAGGIO INFANTILE”
Il/la sottoscritto/a _____________________________________________________
nato/a a ________________________ il ___________________ prov. ___________
residente a ___________________________________________________________
in via _____________________________________________ n° ________________
recapito
telefonico
______________________
e/o
cellulare
_____________________ e/o email _______________________________________
Genitore del bambino/a _________________________________________________
nato/a_____________________ il ____________________________________
CHIEDE
di iscriversi al CORSO MASSAGGIO INFANTILE organizzato dalla biblioteca di SaintChristophe nei giorni: 9-16-23-28/05, 04/06;
optando per la fascia oraria:
h. 15.00-16.30
h. 16.00-17.30
Si impegna a pagare la quota corrispondente al trasporto (max 80,00€ da ricalcolare
in base al numero di iscritti <6p) secondo comunicazione di conferma inviata tramite
SMS sul cellulare, procedendo al versamento sul conto IBAN IT13 O 08587 31590
000000808000.
Autorizza la Biblioteca di Saint-Christophe ad utilizzare eventuali fotografie, scattate
durante il corso, per la pubblicazione su siti, luoghi e riviste istituzionali (es. rivista
dell’Amministrazione comunale “Saint-Christophe”, sito internet del Comune, ecc.).
Si precisa che è previsto un numero minimo ed un numero massimo di partecipanti.
Verrà data priorità nell’iscrizione ai residenti nel Comune di Saint-Christophe, rispettando l’ordine di arrivo delle
domande d’iscrizione.
Ai sensi dell'art.13 del D. Lgs. 196/03, i dati personali acquisiti dall'Ente saranno trattati esclusivamente per le finalità
connesse all'istanza. Il conferimento dei dati è obbligatorio e tale da permettere il completamento dell'iter
amministrativo. L'interessato potrà esercitare in qualunque momento i diritti riconosciuti dall'art. 7 del D.Lgs 196/03.
Data __________________
Firma _________________________________
PAGAMENTO CORSO BIBLIOTECA DI SAINT-CHRISTOPHE
COGNOME: _________________
NOME: ____________________
€ ______,00 pagamento quota di iscrizione al CORSO MASSAGGIO INFANTILE
(organizzato dalla biblioteca di Saint-Christophe nei giorni: 9-16-23-28/05, 04/06)
presso lo sportello di Saint-Christophe o tramite bonifico bancario: Banca di Credito
Cooperativo Valdostana – Tesoreria Comunale – agenzia di Gressan (IBAN IT13 O
08587 31590 000000808000)