Laboratorio e malattie cardiometaboliche

Gruppo di lavoro provinciale su
"Percorsi diagnostici in Medicina di Laboratorio"
Percorso Cardiometabolico
Alessio Micchi (coordinatore)
Maria Stella Graziani
GianLuca Salvagno
Luisa Zanolla
Giacomo Zoppini
STRUTTURA DEL DOCUMENTO
1. INTRODUZIONE:
epidemiologia malattie cardiovascolari
2. APPROCCIO STANDARD
pazienti asintomatici
3. STRATIFICAZIONE del RISCHIO
Prevenzione Primaria
Prevenzione Secondaria
4. DIABETE MELLITO
Screening
Stratificazione del Rischio
Monitoraggio Paziente con IGT o IFC
Monitoraggio Paziente Diabetico
5. BIBLIOGRAFIA
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INTRODUZIONE
Nei paesi industrializzati le malattie cardiovascolari rappresentano la prima causa di
morte, sia in soggetti di sesso maschile (43%) che femminile (55%) ( www.ehnheart.org.).
Le patologie cardiovascolari possono decorrere in maniera inavvertita anche per molti anni
e, quando diagnosticate, il danno è in genere scarsamente recuperabile. La prevenzione
delle malattie cardiovascolari rappresenta quindi una priorità assoluta per i sistemi sanitari
nazionali1. Le strategie di prevenzione primaria si basano sostanzialmente su modifiche
dello stile di vita e sul riconoscimento precoce e la correzione dei fattori di rischio della
malattia. Tali strategie richiedono la valutazione dei parametri clinici e/o di laboratorio che
hanno assunto nel tempo importanza primaria per l’inquadramento patogenetico, la scelta
del percorso clinico-terapeutico ed il monitoraggio della patologia cardiovascolare 1
L'Agenzia per i Servizi Sanitari Regionali (ASSR) ha proposto delle linee guida nazionali
che indicano quali test di laboratorio consentono di predire e valutare il rischio
cardiovascolare globale1; tali indicazioni riprendono Linee Guida internazionali2,3
APPROCCIO STANDARD
Gli esami emato-chimici da effettuare nei pazienti asintomatici, secondo quanto
concordato dalla Commissione Tecnica Scientifica, tenuto conto del lavoro dei gruppi,
sono:








Colesterolo totale
Colesterolo HDL
Trigliceridi
Glucosio
Creatinina
Esame emocromocitometrico
Alanina aminotransferasi (ALT)
Esame urine standard
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STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO CARDIOVASCOLARE
Prevenzione primaria
Per la stratificazione del rischio nel soggetto che non abbia avuto precedenti eventi
cardiovascolari gli esami emato-chimici da richiedere sono i seguenti:




Colesterolo totale
Colesterolo HDL
Trigliceridi
Valutazione del metabolismo glucidico (vedi paragrafo specifico)
Per la valutazione del colesterolo LDL si utilizza comunemente una formula di calcolo
(formula di Friedewald) che ne consente una “stima”:
La formula di Friedewald presenta alcuni limiti, ad esempio non è applicabile nei casi in
cui i trigliceridi abbiano un valore maggiore di 400 mg/dL. In questi casi il margine di
incertezza della formula non è accettabile.
Se i valori di colesterolo totale, colesterolo HDL, e trigliceridi sono espressi in mg/dL la
formula di Friedewald è la seguente:
Colesterolo LDL = Colesterolo Totale - (Colesterolo HDL + (trigliceridi / 5))
Il colesterolo LDL target è:
 ≤160 mg/dL per soggetti con 0-1 fattori di rischio
 ≤130 mg/dL per soggetti con due o più fattori di rischio
 ≤100 mg/dL nei diabetici
Quando la trigliceridemia è ≥ 200 mg/dL è suggerito il calcolo del colesterolo non-HDL:
Colesterolo non-HDL = Colesterolo Totale - Colesterolo HDL
Il colesterolo non-HDL target è:
 ≤190 mg/dL per soggetti con 0 -1 fattori di rischio
 ≤160 mg/dL per soggetti con due o più fattori di rischio
 ≤130 mg/dL nei diabetici
Per ciascun soggetto, deve essere effettuato il calcolo del rischio cardiovascolare globale,
secondo le Carte del rischio cardiovascolare italiane, consultabili all’indirizzo WEB
http://www.cuore.iss.it/valutazione/carte.asp o con calcolo del punteggio individuale,
effettuabile anche all’indirizzo WEB http://www.cuore.iss.it/sopra/calc-rischio.asp.
Le evidenze scientifiche a supporto di queste raccomandazioni sono riportate in Linee
Guida sia italiane1 che internazionali2-4.
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Per la stratificazione del rischio cardiovascolare non sono disponibili evidenze sufficienti a
raccomandare la misura della concentrazione plasmatica di omocisteina.
L’utilizzo della proteina C reattiva ultrasensibile5 (hs-PCR) è raccomandato nei pazienti a
rischio cardiovascolare intermedio (10-20%) e non costituisce quindi una valutazione di
primo livello.
La misura delle apolipoproteine A-I e B e di Lp(a) non costituisce un esame di primo
livello1
Periodicità
In tutti gli adulti sopra i 20 anni, ogni 5 anni deve essere controllato un profilo lipidico a
digiuno 1,2
In presenza di dislipidemia, il controllo va effettuato ogni 2 anni.
Prevenzione secondaria
La vasculopatia periferica (carotidi, arterie degli arti inferiori) è considerata, analogamente
al diabete, un equivalente di cardiopatia ischemica 2,4 per cui va considerata in questa
categoria.
Gli esami di laboratorio utili per la stratificazione del rischio cardiovascolare nel soggetto
che abbia avuto precedenti eventi cardiovascolari, o condizioni equivalenti, è costituita da:





Colesterolo totale
Colesterolo HDL
Trigliceridi
Calcolo del colesterolo LDL secondo la formula di Friedewald o calcolo del
colesterolo non-HDL quando la trigliceridemia sia ≥ 200 mg/dL.
Valutazione del metabolismo glucidico (vedi paragrafo specifico)
Il colesterolo LDL target è ≤100 mg/dL. Il colesterolo non-HDL target è ≤130 mg/dL; nel
soggetto con precedente infarto del miocardio è ≤70 mg/dL.
Periodicità
La richiesta di valutazione longitudinale nel tempo è in funzione del rischio cardiovascolare
individuale, del trattamento e dei valori di LDL riscontrati.
Per il trattamento sia farmacologico che non farmacologico il controllo laboratoristico è
previsto a 6 settimane, con ripetizione dopo altre 6 settimane se il target terapeutico non è
stato raggiunto. Successivamente è previsto controllo ogni 4-6 mesi 2,4 .
Per il monitoraggio della safety del paziente in trattamento con statine, la determinazione
periodica di CK non è raccomandato6; al paziente deve essere raccomandato di
segnalare tempestivamente disturbi muscolari, debolezza muscolare o comparsa di urine
scure; in tal caso deve essere effettuato la misura della CK. la determinazione di ALT,
AST e CK è raccomandata prima dell’inizio della terapia6 al fine di poter valutare
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correttamente eventuali variazioni successive La misura di ALT ed AST è raccomandata
anche dopo 12 settimane di terapia, e quindi con cadenza annuale.
DIABETE MELLITO
Screening del diabete
Seguendo le indicazioni delle Società Italiane dell’area del Diabete (SID e AMD)7, si ritiene
opportuno raccomandare di iniziare lo screening del diabete a digiuno dall'età di 45 anni e
di continuarlo con cadenza triennale
L'inizio dello screening in età più giovane è consigliato in caso di presenza di una o più
delle seguenti condizioni:









BMI > 25;
familiarità diabetica nei genitori o collaterali;
inattività fisica;
documentato pregresso IFG o IGT;
pregresso diabete gestazionale o di neonati con peso alla nascita >4,5 kg;
valori pressori >140/90;
colesterolo HDL <35 mg/dL e/o trigliceridi >250 mg/dL;
ovaio policistico;
patologia vascolare in atto.
In assenza dei sintomi tipici della malattia (poliuria, polidipsia e calo ponderale), la
diagnosi di diabete deve essere posta con il riscontro di
1. glicemia a digiuno ≥126 mg/dL (dopo almeno otto ore di digiuno)
2. glicemia ≥ 200 mg/gL dopo due ore da carico orale di 75 g di glucosio.
Le più recenti indicazioni delle Società Italiane (SID e AMD) 7 e internazionali7-9,
contemplano anche
3. HbA1c ≥6.5%
I criteri 1,2, e 3 dovrebbero essere confermati in almeno due diverse occasioni 7.
In presenza di sintomi tipici della malattia, la diagnosi di diabete deve essere posta con il
riscontro, anche in una sola occasione di:
4. glicemia casuale ≥ 200 mg/dl (indipendentemente dall’assunzione di cibo).
Nota.
La determinazione della HbA1c risente di alcune limitazioni:
ridotte prestazioni diagnostiche in alcuni sottogruppi di popolazione (soggetti >70
anni, in gravidanza, gruppi etnici non Caucasici), non è utilizzabile in presenza di
alcune varianti emoglobiniche, di insufficienza renale, infezioni croniche, anemia
emolitica ed anemia sideropenica, splenectomia, emorragia recente, trasfusione
recente, farmaci che interagiscono con l’eritropoiesi (es eritropoietina)
e di alcuni vantaggi rispetto alla determinazione del glucosio plasmatico:
maggiore stabilità dell’analita; ridotta variabilità intra-individuale; digiuno non
richiesto; nessuna influenza dai farmaci che interferiscono con il metabolismo del
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glucosio, è espressione della glicemia di un lungo periodo e non di un singolo
momento7-9.
La determinazione della HbA1c a fini diagnostici deve essere effettuata solo con metodo di
laboratorio allineato DCCT/UKDS/IFCC8,9.
Si segnala che nei primi mesi del 2010 tutti i laboratori dovranno allinearsi alla nuova
standardizzazione internazionale e refertare HbA1c in mmol di emoglobina glicata per mole
di emoglobina totale (mmol/mol). L'equivalente del valore 6.5% sopra riportato è 48
mmol/mol.
Per un periodo di due anni, i referti di laboratorio conterranno ambedue le unità di misura
7-9.
Per formulare la diagnosi di diabete non sono necessarie le misurazioni di:


Insulina basale o durante OGTT
Glucosio post-prandiale.
Le alterazioni della glicemia non diagnostiche per diabete devono essere classificate
come:
 Alterata glicemia a digiuno (impaired fasting glucose, IFG) per glicemia a digiuno
100-125 mg/dL.
 Ridotta tolleranza al glucosio (impaired glucose tolerance, IGT) per glicemia due
ore dopo carico orale di glucosio ≥ 140 mg/dLe < 200 mg/dL.
 Condizione ad alto rischio di diabete (HbA1c 6,00-6,49 % : 42-48 mmol/mol) (solo
se la misura è effettuata con metodo DCCT/UKDS/IFCC e tenendo conto delle
osservazioni sopra riportate).
Le raccomandazioni di seguito riportate sono riprese da documenti congiunti di Società
Scientifiche Italiane Diabetologiche e di Medicina di Laboratorio7,10,11.
Indicazioni all’esecuzione di curva da carico orale di glucosio
L’esecuzione di curva orale da carico di glucosio è indicata per
 Soggetti con glicemia a digiuno tra 110 e 125 mg/dL
 Soggetti con glicemia a digiuno tra 100 e 109 mg/dL che abbiano anche:
o Età superiore a 45 anni
o Familiarità per diabete mellito di tipo 2
o BMI>25 kg/m²
o Altri fattori di rischio associati al diabete mellito
Il test non va eseguito:
 In soggetti in cui è già stata fatta diagnosi di diabete mellito
 In corso di patologie acute o infezioni recenti
 Durante convalescenza dopo interventi chirurgici
 Durante l’utilizzo di farmaci che possano interferire con la tolleranza al glucosio
 In soggetti gastroresecati
Stratificazione del rischio cardiovascolare nel paziente diabetico
Il diabete è considerato un equivalente di cardiopatia ischemica 2,4, per cui vanno seguiti i
suggerimenti riferiti a questa categoria.
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Follow up del soggetto con IGT o IFG
Nei soggetti con IGT o IFG è indicato eseguire:
 Controllo ogni 6 mesi di glicemia
 Controllo annuale dell’assetto lipidico.
Monitoraggio del paziente con diabete
Controllo, idealmente ogni 3 mesi di

HbA1c
Controllo ogni anno di:
 Creatinina
 Acido urico
 Albumina Urinaria (“Microalbuminuria”) (su urine fresche ed espressa in rapporto
alla creatinina). La definizione di microalbuminuria (>30 mg/g; >3,4 mg/mmol)
richiede la positività di 2 campioni su 3 eseguiti in un intervallo di 3-6 mesi. L’esame
non va richiesto se è in corso una infezione urinaria o in presenza di ematuria 7,9.
 Assetto lipidico (Colesterolo totale, colesterolo HDL, trigliceridi)
Non vi sono evidenze che supportino la determinazione di routine di:

Marcatori di citolisi epatica12
 elettroliti sierici
Valutazioni più frequenti degli indici di funzione renale e del profilo lipidico sono
indispensabili in situazioni specifiche
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RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI
1. Agenzia per I Servizi Sanitari Regionali. Diagnostica
2. clinica di laboratorio: rischio cardiovascolare, sindromi coronariche, scompenso cardiaco. Linee
guida nazionali di riferimento. 2005.
http://www.assr.it/plg/technology%20assessment_cardiovascolare.pdf
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Evaluation, and Treatment of high blood cholesterol in adults (Adult Treatment Panel III): Final
Report. Circulation 2002; 106:3143-421
4. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: executive summary.
Fourth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on
Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice. Eur Heart J. 2007;28:2375-414
5. AHA Guidelines for Primary Prevention of Cardiovascular Disease and Stroke: 2002 Update.
Circulation 2002;106:388-91.
6. Pearson TA, Mensah GA, Alexander RW, et al , Center for Disease Control and Prevention,
American Heart Association. Markers of inflammation and cardiovascular disease: application to
clinical and public health practice: A statement for healthcare professionals from the Centers for
Disease Control and Prevention and the American Heart Association. Circulation 2003;107:499-511
7. Pasternak RC, Smith SC, Bairey-Merz CN, Grundy SM, Cleeman JI, Lenfant C. ACC/AHA/NHLBI
Clinical advisory on the use and safety of statins. Circulation 2002;106:1024-8.
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SID (Società Italiana di Diabetologia) http://siditalia.it/documenti/DRAFT_STANDARD_15_10_09.pdf
9. International Expert Committee. International Expert Committee on the role of the A1C assay in the
diagnosis of diabetes. Diabetes care 2009;32:1327-34
10. American Diabetes Association. Standard of medical care in Diabetes. Diabetes Care 2010; S10-61
11. Curva da carico orale di glucosio (OGTT) per la diagnosi di diabete. Raccomandazioni del Gruppo di
Studio SIBioc-SIMeL. Bioch Clinica 2006;30:537-40
12. L’assistenza integrata alla persona con diabete mellito tipo 2. Accordo AMD (Associazione Medici
Diabetologi), SID (Società Italiana di Diabetologia), FIMMG, SIMG, SNAMI, SNAMID. Consultato a:
www.fimg.org
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Association for the Study of liver disease. Serum acyivity of alanine aminotransferase (ALT) as an
indicator of health and disease. Hepatology 2008;471363-70
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