Richiesta duplicato - Autorità Portuale di Genova

AUTORITA’ PORTUALE DI GENOVA
Richiesta di Duplicato di titolo abilitativo per l'Accesso al Porto di Genova
Io sottoscritto ___________________________________________________________________
nato a ______________________________________________________________ il _________
consapevole delle norme penali previste dall’art. 76 del Decreto del Presidente della Repubblica
28 dicembre 2000, n. 445 relative alle ipotesi di falsità in atti o dichiarazioni mendaci rilasciate alla
Pubblica Amministrazione:
RICHIEDO
il rilascio del duplicato del titolo abilitativo per l'accesso al porto per la seguente ragione:
Smarrimento
Furto
Deterioramento
Malfunzionamento
Il permesso di cui si richiede la duplicazione è di tipo:
Badge Elettronico con Foto
n. __________
Badge Elettronico con Foto per Autotrasportatori
n. __________
Tessera Personale
n. __________
Tessera Mezzo Area Porto Commerciale
n. __________
Tessera Mezzo Area Riparazioni Navali
n. __________
Tessera Mezzo Area Porto di Prà-Voltri
n. __________
Permesso Provvisorio Personale
n. __________
Permesso Provvisorio Mezzo
n. __________
Data
Firma
_________
___________________________
Alla presente certificazione deve essere allegata copia del documento di identità del dichiarante