richiesta rimborso spese di trasporto per trattamenti di

DOMANDA DI RIMBORSO SPESE DI TRASPORTO PER TRATTAMENTI DI
RADIOTERAPIA
(da presentarsi entro 60 giorni dalla data di completamento del ciclo di cura)
All’U.O. Gestione Amministrativa
Servizi Territoriali e Ospedalieri
Azienda Usl della Romagna - Cesena
__l__ sottoscritt__ ________________________________________________________________________
nat___ a _________________________________________________ il _____________________________
residente in _____________________________________________________________________________
Codice fiscale ___________________________________________________________________________
CHIEDE
il rimborso delle spese di viaggio sostenute per raggiungere la sede di effettuazione di un ciclo di sedute di
radioterapia
per sé stesso
per il familiare ________________________________________________________________________
Codice fiscale ___________________________________________________________________________
nato ___ a _________________________________________________ il ___________________________
residente in _____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Precisa che i viaggi, effettuati per l’espletamento delle cure necessarie di radioterapia, esclusi quelli
effettuati per sottoporsi a visite specialistiche o di valutazione per l’individuazione del volume
bersaglio e simulazione con TC, sono avvenuti:
dal __________________ al __________________
dalla residenza/
dal domicilio __________________________________________________________
(indicare l’indirizzo)
al Centro di prestazioni/cure ________________________________________________________________
per un totale di nr. _______________ viaggi andata/ritorno.
corredati dalla certificazione sanitaria, rilasciata dalla struttura che ha erogato le cure, contenente
l’indicazione della tipologia di prestazione resa e la data di effettuazione.
Precisa, altresì, che detti viaggi sono avvenuti:
con auto propria / di famiglia targata ________________________________________
NB Il chilometraggio verrà valutato da parte dell’ Ufficio competente con gli strumenti offerti da Internet,
sito www.viamichelin.it, tenuto conto del percorso più breve per raggiungere la sede di cura
con altro mezzo (bus, treno)___________________________
per un totale di nr._____________viaggi andata/ritorno effettuati
dal ________________________________ al ____________________________
tot. documenti consegnati nr ___________
GASTO M/P02/01
Rev 3
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Alla richiesta allega:
- documentazione sanitaria comprovante la patologia
- certificazione della struttura di cura contenente l’indicazione del tipo di prestazione resa e la data di
effettuazione
- documenti di spesa, qualora presenti
- in caso di effettuazione di cure in strutture non situate in Romagna, l’attestazione del medico
specialista riferita alla necessità di accesso ad altra struttura per la specificità delle cure erogate
CHIEDE INOLTRE CHE IL PAGAMENTO VENGA EFFETTUATO MEDIANTE
Accredito in c/c bancario o postale intestato a
(richiedente/assistito) __________________________________________________________________
Codice IBAN ________________________________________________________________________
Istituto _____________________________________________________________________________
Assegno di traenza non trasferibile per gli importi inferiori a € 1.000,00 intestato a
(utente / richiedente) __________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Informativa per il trattamento dei dati personali e sensibili ai sensi dell’art. 13 del D. Lgs 196/2003
Si informa che i dati personali e sensibili che La riguardano e da Lei forniti saranno trattati dall’Azienda mediante supporto
cartaceo e/o mediante strumenti automatizzati nel rispetto delle vigenti disposizioni in materia di tutela dei dati personali,
comunque in modo da garantire la sicurezza e la riservatezza degli stessi. Il trattamento dei dati è effettuato per adempiere alle
finalità istituzionali dell’ Azienda e comunque nel rispetto delle vigenti disposizioni di legge e regolamentari in materia. Titolare
del trattamento è l’Ausl della Romagna con sede in via De Gasperi, 8 –Ravenna nella persona del Direttore Generale.
Responsabile del trattamento è il dott. Giovanni Valdinoci, come indicato nell’elenco dei responsabili del trattamento e
consultabile sul sito web: www.ausl-cesena.emr.it
Data ____________________
Firma
____________________________
Spazio riservato all’ Amministrazione
Valutazione della documentazione sanitaria da parte del Dipartimento Cure Primarie - Cesena
Cesena, lì _____________________
Dipartimento Cure Primarie
Il Dirigente Medico
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Verifica del possesso della residenza dell’assistito tramite l’anagrafica aziendale, conteggio del
chilometraggio secondo i parametri dati dal programma Internet, sito www.viamichelin.it e conteggio
economico del costo carburante (1/5)
L’Operatore Amministrativo addetto ________________________________
Verificata la presenza delle condizioni richieste per il rimborso, si autorizza la liquidazione
Cesena, lì ______________________
Il Direttore UO GASTO – Cesena
______________________________________
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