MODULO ISCRIZIONE Cat. Amatoriali

CIRCUITO SPECIALITA’ GRAN FONDO
dal mare … ai monti …
Gran fondo Valle Zignago-Laguna di Caorle – Tiliment Marathon Bike – Gran fondo 53.3
Venzonassa Marathon Bike – Valchiarò Marathon Bike – Collio & Brda Marathon Bike
Gran fondo per Haiti – Lussari Mountain Bike – Gran fondo Troi Trek MTB
MODULO ISCRIZIONE Cat. Amatoriali
2015
10^ Edizione
Entro il
9 Aprile 2015
- Iscrizione cumulativa alle 9 gare
Cognome
Nome
Data di nascita
Sesso
M
F
Indirizzo
CAP
Città
Prov.
Telefono
Cell.
E-mail
Numero tessera
Ente
Società
Codice Società
BARRARE LA SCELTA PER LA “ TILIMENT “
GF Valle Zignago - Laguna Caorle
Percorso unico
Tiliment Marathon Bike
Marathon 102 km
Gran fondo 53.3 Mtb
Percorso unico
Venzonassa Marathon Bike
Percorso unico
Valchiarò Marathon Bike
Percorso unico
Collio & Brda Marathon Bike
Percorso unico
Gran fondo per Haiti
Percorso unico
Lussari Mtb
Percorso unico
Gran fondo Troi Trek Mtb
Percorso unico
Compilare il presente modulo in
tutte le sue parti e firmarlo,
inviarlo a mezzo
X
Gran fondo 50 km
X
X
X
X
X
X
X
9 gare
2 scarti
Fax :
0481 1901146
entro il 9 aprile 2015
Mail: [email protected]
Pagamento entro e non oltre
il
Pagamenti : (scegliere fra i due tipi di pagamento differenziato)
21 Febbraio 2013
A) Abbonamento, versare Euro 195 per iscriversi a tutte le gare che compongono il circuito; con Tiliment percorso 50 Km.
B) Abbonamento, versare Euro 203 per iscriversi a tutte le gare che compongono il circuito; con Tiliment percorso 102 Km.
Bonifico bancario a: Comitato Friuli Mtb Challenge - Marega Paolo. Banca Friuladria Filiale di: Gorizia
IBAN: IT 95 X 05336 12400 000035545718
Per Bonifici dall’estero: SWIFT/BIC BPPNIT2P612
Inviando la presente scheda il concorrente dichiara di essere in possesso di idoneo certificato medico per partecipare alle g are, ai sensi del D.M. 18/02/82 e 28/02/83 e di avere
compiuto 18 anni. Dichiara inoltre espressamente sotto la personale responsabilità, non solo di avere dichiarato la verità, (art. 2 legge 4/11/1968 n.15 come modificato dall’art. 3 comma
10 legge 15/5/1997 n.127), ma di esonerare gli organizzatori da ogni responsabilità, sia civile che penale, per danni a persone e/o cose da lui causate o a lui derivati. Ai sensi del testo
unico in materia di privacy D. Lgs. 196/2003 s’informa che i dati personali raccolti saranno utilizzati soltanto per formare l’elenco partecipanti, per la classifica, per l’archivio storico,
per quanto dichiarato nel volantino e per comunicazioni successive a mezzo e-mail e/o sms. Per cancellare i dati, occorre inviare comunicazione scritta a:
Comitato Friuli Mtb Challenge – Bike & Run Gorizia Via Salvo d’Acquisto, 9 - 34170 Gorizia.
In caso di mancata partecipazione, l’iscrizione e la quota gare non sarà rimborsata.
I partecipanti sono tenuti a rispettare sempre il Codice della Strada. Gli organizzatori declinano ogni responsabilità per eventuali incidenti di qualunque natura dovessero verificarsi
prima, durante e dopo le manifestazioni, ad atleti.
Barrare la Categoria 2015
Firma
DONNE amatori
ELMT amatori
M1
amatori
M2
amatori
M3
amatori
M4
amatori
M5
amatori
M6
amatori
M7
amatori
M8
amatori
info :
FEMMINILE Cat. UNICA (Master Women / Sport Women)
MASCHILE
MASCHILE
MASCHILE
MASCHILE
MASCHILE
MASCHILE
MASCHILE
MASCHILE
MASCHILE
(elite sport)
(master 1)
(master 2)
(master 3)
(master 4)
(master 5)
(master 6)
(master 7)
(master 8)
Nati dal ’86 al ’96 (19/ 29 anni)
Nati dal ’81 al ’85 (30/ 34 anni)
Nati dal ’76 al ’80 (35/ 39 anni)
Nati dal ‘ 71 al ’75 (40/ 44 anni)
Nati dal ’66 al ’70 (45/ 49 anni)
Nati dal ’61 al ’65 (50/ 54 anni)
Nati dal ’56 al ’60 (55/ 59 anni)
Nati dal ’51 al ’55 (60/ 64 anni)
Nati fino al ‘1949 (65 anni e oltre)
www.friulimtbchallenge.com