La schizofrenia è uno tra i più gravi disturbi psichici

PROTOCOLLO DI RICERCA
PIANO
Psychosis: early Intervention and Assessment of Needs and Outcome
Progetto capofila, parte del Programma Strategico GET UP
(Genetics, Endophenotypes and Treatment: Understanding early Psychosis)
RICHIESTA DI APPROVAZIONE AL COMITATO ETICO
AZIENDA OSPEDALIERA DI VERONA
Coordinatore scientifico:
Prof.ssa Mirella Ruggeri
Dipartimento di Medicina e Sanità Pubblica, Sezione di Psichiatria e Psicologia Clinica,
Unità Operativa di Psicosomatica e Psicologia Clinica
Università di Verona
P.le L.A. Scuro 10
37134 Verona
Tel 0039-045-8124441
Fax 0039-045-8027498
e-mail: [email protected]
PREMESSA: DESCRIZIONE GENERALE DEL PROGRAMMA STRATEGICO GET UP
Il
Programma
Strategico
GET
UP
(Genetic
Endophenotypes
and
Treatment:
Understanding early Psychosis) è un ampio progetto multicentrico sui nuovi casi di psicosi presentato dalla
Regione Veneto, approvato e finanziato dal Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali
nell’ambito della Ricerca Sanitaria Finalizzata 2007, con convenzione attuativa fra il Ministero stesso e la
Regione Veneto stipulata in data 10 ottobre 2008 e inizio della ricerca definito essere l’1 dicembre 2008. La
Ricerca potrà avere una durata massima di 3 anni. Si veda Protocollo dettagliato del Programma Strategico,
approvato nell’ambito del processo di valutazione della Ricerca Sanitaria Finalizzata.
Si tratta di uno studio controllato randomizzato che confronta l’ effectiveness a 9 mesi di un trattamento
psicosociale integrato basato sulle linee-guida (NICE, 2004; Sistema Nazionale Linee Guida, 2007) per i
pazienti all’esordio psicotico ed i loro familiari vs il trattamento di routine attualmente fornito dai servizi
psichiatrici pubblici in Italia. Il campione di riferimento è costituito dai pazienti all’esordio psicotico e dai loro
familiari che giungeranno all’attenzione dei Centri di Salute Mentale (CSM) randomizzati ai due bracci e
localizzati in alcune aree dell’Italia Centro-Settentrionale (Veneto, Emilia-Romagna, Milano, Bolzano, Firenze;
catchment area complessiva ipotizzata di circa 10 milioni di abitanti) nell’arco di un periodo di 12 mesi.
Il GET UP si articola in 4 progetti distinti ed autonomi nel loro campo di applicazione, che però lavoreranno
in stretta sinergia. Il Progetto Capofila del GET UP (progetto PIANO, vedi sotto) ha come Responsabile
Scientifico la Prof.ssa Mirella Ruggeri (Sezione di Psichiatria e Psicologia Clinica,
Università di Verona e
Azienda Ospedaliera di Verona). Il Coordinatore Amministrativo è il Dott. Giampietro Rupolo, Dirigente
Regionale – Direzione Piani e Programmi Socio-Sanitari, con delega al Dott. Sandro Caffi, Direttore Generale
Azienda Ospedaliera di Verona.
I 4 Progetti, in generale, hanno i seguenti obiettivi:
1.
Progetto capofila PIANO (Psychosis: early Intervention and Assessment of Needs and Outcome) si
occupa principalmente: (a) di mettere a punto di un intervento psicosociale specifico, fondato sulle linee
guida, rivolto ai pazienti all’esordio psicotico e ai loro familiari e (b) di testarne la fattibilità e l’efficacia nella
routine clinica dei servizi di salute mentale che operano nel territorio di 10 milioni di abitanti coinvolto nel
GET UP attraverso uno studio controllato randomizzato; (c) del coordinamento generale, dell’arruolamento
dei pazienti, delle valutazioni clinico-epidemiologiche sui pazienti e sui familiari, e dell’attuazione
dell’intervento sperimentale. LE ATTIVITA’ SVOLTE DAL PROGETTO CAPOFILA PIANO CHE
COINVOLGANO PAZIENTI O FAMILIARI
SONO OGGETTO DELLA PRESENTE DOMANDA AL
COMITATO ETICO.
2.
Progetto TRUMPET (TRaining and Understanding of service Models for Psychosis Early Treatment) si
occupa delle seguenti attività:
2
1. formazione degli operatori che effettueranno la terapia cognitivo- comportamentale ai pazienti, la
psicoeducazione ai familiari e la formazione ai case manager nell’ambito dello studio randomizzatocontrollato condotto dal Progetto PIANO.
2. valutazione delle strutture psichiatriche coinvolte nello studio
3. attuazione di Seminari sulle linee guida farmacologiche, destinati allo staff di tutti i CSM partecipanti al
GET UP, mirati a favorire la diffusione di buone pratiche cliniche dal punto di vista farmacologico, in modo da
poter meglio identificare l’effetto specifico del trattamento psicosociale proposto come intervento
sperimentale
Si specifica che le attività citate ai punti 1, 2, 3 rientrano nell’ambito della formazione rivolta al personale
sanitario o riguardano la valutazione di strutture che non coinvolge pazienti o familiari e pertanto non sono
soggette ad approvazione da parte del Comitato Etico.
4. organizzazione della parti preparatorie al trial randomizzato controllato di un intervento psicosociale che
poi verrà condotto dal Progetto PIANO – es. sensibilizzazione dei CSM per facilitare l’adesione allo studio,
identificazione e formazione del personale che attuerà gli interventi - in un territorio di 5 milioni di abitanti
(Emilia Romagna e Provincia di Milano), suddiviso in 4 diverse Unità Operative. Si precisa che tutte le attività
svolte su pazienti e familiari in tale territorio verranno coordinate e gestite dal Progetto PIANO, e che quindi
sono incluse e descritte nella domanda al Comitato Etico avanzata dal Progetto PIANO.
5. messa a punto degli strumenti per la valutazione della fidelity dei trattamenti attuati nel gruppo
sperimentale del trial in relazione ai modelli teorici di riferimento e alle indicazioni standardizzate che
verranno fornite durante il training.
6. Nell’ambito di TRUMPET è anche presente un’unità di ricerca denominata “Communication Skills” volta
a sviluppare, mediante apposito training,
nei terapeuti le abilità comunicative idonee per rispondere in
maniera ottimale ai bisogni emozionali dei pazienti e alla loro necessità di ricevere adeguate informazioni
Tale parte del Sotto-Progetto TRUMPET
Si specifica che per le metodiche utilizzate nell’ambito del Progetto TRUMPET ai punti 5. e 6. che coinvolgano
i pazienti ed i familiari verrà richiesta da TRUMPET approvazione da parte del Comitato Etico e la domanda
verrà tempestivamente presentata a questo Comitato Etico appena ottenuta l’approvazione per il Progetto
Capofila PIANO
3.
Progetto GUITAR (Genetic data Utilization and Implementation of Targeted drug Administration in the
clinical Routine) opera sui pazienti inclusi nello studio randomizzato controllato condotto dal Progetto PIANO
e su un gruppo di controlli sani. Il Progetto indaga le caratteristiche genomiche e proteo miche, con lo scopo
di identificare marcatori biomolecolari, polimorfismi genici e variazioni proteiche associati alla sintomatologia
psicotica, agli endofenotipi cognitivi e neuro funzionali e alla risposta ai farmaci. Per le indagini che
coinvolgano i pazienti ed i familiari verrà richiesta dal Progetto GUITAR approvazione da parte del Comitato
Etico e la domanda verrà tempestivamente presentata a questo Comitato Etico appena ottenuta
l’approvazione per il Progetto Capofila PIANO
3
4.
Progetto CONTRABASS (COgnitive Neuroendophenotypes for Treatment and RehAbilitation of psychoses:
Brain imaging, inflAmmation and StresS) opera sui pazienti inclusi nello studio randomizzato controllato
condotto dal Progetto PIANO e su un gruppo di controlli sani. Il Progetto identificherà indici neuropsicologici
e di morfo-funzionalità cerebrale di valore prognostico, che possono contribuire all’implementazione dei
trattamenti e al miglioramento clinico dei pazienti; avrà inoltre l’obiettivo di caratterizzare i substrati biologici
dello stress specifico dei disturbi psicotici. Per le indagini che coinvolgano i pazienti ed i familiari verrà
richiesta dal Progetto GUITAR approvazione da parte del Comitato Etico e la domanda verrà
tempestivamente presentata a questo Comitato Etico appena ottenuta l’approvazione
per il Progetto
Capofila PIANO
L’interazione fra questi 4 Progetti farà luce sulle questioni ancora irrisolte inerenti il peso relativo dei fattori
biologici, psicologici ed ambientali nell’esordio psicotico e la loro capacità di condizionare il decorso e la
risposta ai trattamenti, con implicazioni cliniche e speculative di cruciale importanza.
In conclusione, oggetto della presente richiesta al Comitato Etico sono le attività coordinate dal Progetto
PIANO. Una volta approvato dal comitato etico l’assetto finale del Progetto PIANO, verranno
tempestivamente sottoposte al Comitato Etico dell’Azienda Ospedaliera di Verona le richieste inerenti gli altri
progetti (da considerarsi sottoprogetti del progetto capofila PIANO). Resta inteso che ciascuno dei 4 progetti
segue un proprio iter autonomo di approvazione e presenta una propria specifica documentazione
(protocollo, fogli informativi, consensi informati), di cui è responsabile il Coordinatore Scientifico di ciascun
Progetto.
4
1. INTRODUZIONE AL PROGETTO PIANO
I disturbi psicotici sono i più disabilitanti tra tutte le malattie mentali. Molti soggetti affetti da
psicosi presentano un esito sfavorevole a lungo termine, situazione questa che porta ad una grande
sofferenza personale e ad alti costi per la società, soprattutto a causa delle ripetute ospedalizzazioni
in seguito a ricadute di malattia. E‟ stato dimostrato che il maggior deterioramento clinico e
psicosociale nella schizofrenia si manifesta nell‟arco dei primi 5 anni dall‟esordio, suggerendo che
questo è un “periodo critico” per l‟inizio del trattamento (Birchwood et al., 1998; McGorry &
Killackey, 2002; Shiers & Lester, 2004). La ricerca si è recentemente concentrata sul riconoscimento e
l‟intervento precoce nelle psicosi, dimostrando che quanto prima si inizia un trattamento
antipsicotico tanto migliore sarà l‟esito clinico. E ancora, gli effetti positivi del trattamento
antipsicotico nel primo episodio sono mitigati dal fatto che, nonostante l‟iniziale riduzione dei
sintomi, il recupero funzionale appare tipicamente scarso. Sebbene circa il 75% dei soggetti al
primo episodio mostri una remissione sintomatologica a 6 mesi, nella maggior parte (80%) non si
evidenzia un recupero funzionale nello stesso arco di tempo (Tohen et al., 2000). Si è osservato che
i pazienti al primo episodio psicotico tendono a mostrare un peggioramento nel funzionamento
sociale e occupazionale e nella loro qualità di vita, a fronte di un miglioramento sul piano clinico.
Questi deterioramenti funzionali sono presenti fino a 5 anni dall‟esordio di malattia, anche quando
viene fornito un trattamento farmacologico ottimale. Anche i familiari soffrono, a causa dell‟alto
impatto emotivo conseguente al ruolo di caregiver, e spesso essi stessi manifestano segni di disagio
psicosociale. La terapia farmacologica da sola non si è dimostrata sufficiente a prevenire le ricadute
o ad assicurare un pieno recupero funzionale. Si è sviluppato pertanto un crescente interesse negli
interventi psicosociali come strumento per facilitare il recupero clinico e ridurre la disabilità a
lungo termine associata alla psicosi (Penn et al., 2005). La letteratura sugli interventi psicosociali
nel primo episodio psicotico può essere suddivisa in due ampie categorie (Edwards et al., 2005): 1)
studi che valutano singoli elementi di interventi psicosociali (es. terapia cognitivo comportamentale
individuale); 2) studi che valutano interventi complessi (integrati), che tipicamente includono:
riconoscimento precoce della psicosi; terapie familiari, individuali o di gruppo; case management;
trattamento farmacologico. Gli interventi integrati per gli esordi psicotici appaiono molto
promettenti e sono stati associati alla riduzione/remissione sintomatologica, al miglioramento della
qualità della vita e del funzionamento sociale e cognitivo, alla riduzione della „durata di psicosi non
trattata‟, a bassi tassi di ricovero ospedaliero, ad un alto grado di soddisfazione verso il trattamento,
ad un minor tempo complessivo di ospedalizzazione e ad una minor frequenza di comportamenti
autolesivi. La maggior parte delle ricerche su tali programmi integrati si basa su disegni di studio
quasi sperimentali, che utilizzano gruppi di confronto prospettici, o disegni di studio su un singolo
gruppo, che delineano l‟andamento di una coorte in un dato periodo di tempo.
Le principali linee guida per il trattamento del primo episodio psicotico (NICE, 2003, 2004; SNLG,
2007) sono basate sull‟esperienza clinica o su studi condotti in contesti sperimentali e si avverte
l‟esigenza di ricerche controllate che valutino programmi psicosociali standardizzati in contesti di
routine. Gli sforzi per implementare la disponibilità di tali interventi integrati dovrebbero essere
accompagnati dall‟applicazione di una metodologia scientifica rigorosa con l‟obiettivo di
comprendere l‟effectiveness di tali interventi su campioni epidemiologicamente rappresentativi che
tengano conto della complessità di trattamento dei pazienti all‟esordio psicotico (studi di
effectiveness) e della loro fattibilità nei contesti del mondo reale (feasibility).
Tali studi dovrebbero poi guidare l‟innovazione delle pratiche cliniche, che, in generale e ancor più
nell‟ambito dell‟esordio psicotico, appare una priorità per i servizi di salute mentale italiani. Infatti,
contrariamente alla diffusione avvenuta in molti paesi di interventi per gli esordi psicotici nell‟arco
degli ultimi 10 anni, in Italia vengono assai raramente messi in pratica interventi psicosociali
specifici sul paziente all‟esordio psicotico e sui suoi familiari, come evidenziato in due ampi studi
Italiani multicentrici coordinati dal coordinatore scientifico di questo Programma Strategico: il
Progetto SIEP_DIRECT‟S riguardante la misurazione della discrepanza fra le linee guida NICE per
la schizofrenia e le pratiche di routine nei Dipartimenti di Salute Mentale Italiani (Ruggeri, 2008;
Ruggeri & Tansella, 2008; Ruggeri et al., 2008; Lora et al, 2008) e il Progetto PICOS (Psychosis
5
Incident Cohort Outcome Study; vedi www.psychiatry.univr.it) (Lasalvia et al., 2007; Lasalvia et
al., submitted).
2. OBIETTIVI DEL PROGETTO PIANO
Il progetto capofila del GET UP, denominato PIANO (Psychosis: early Intervention and
Assessment of Needs and Outcome) mira a colmare le sopracitate lacune proponendosi di attuare
uno studio randomizzato controllato di un intervento psicosociale multi-componenziale per i
pazienti all‟esordio psicotico e i loro familiari fondato sulle linee-guida (NICE, 2004; SNLG, 2007;
Ruggeri et al., 2008) che consentirà di: a) testare la fattibilità di tale intervento nei pazienti che si
rivolgono ai Dipartimenti di Salute Mentale in un ampio territorio dell‟Italia Centro-Settentrionale;
b) testare l‟efficacia di tale approccio nella routine clinica (effectiveness). Complessivamente,
questo progetto aumenterà le conoscenze sui trattamenti ottimali per l‟esordio psicotico a seconda
delle diverse tipologie di presentazione clinica.
Lo studio si propone di dimostrare che l‟intervento sperimentale multicomponenziale è in grado di
produrre i seguenti outcome primari: 1) riduzione dei sintomi positivi; 2) riduzione dei sintomi
negativi. Lo studio testa anche i seguenti outcome secondari; 3) riduzione dei tassi di ricaduta; 4)
miglioramento del funzionamento sociale; 5) diminuzione del disagio emotivo soggettivo dei
pazienti; 6) diminuzione del carico familiare; 7) diminuzione delle emozioni espresse; 8) aumento
della soddisfazione dei pazienti e dei familiari nei confronti dei servizi.
Ulteriori obiettivi del Progetto PIANO sono: a) identificare i predittori clinici, psicologici e
ambientali di efficacia del trattamento nel primo episodio psicotico; b) valutare il ruolo delle analisi
di farmaco-genetica nel migliorare l‟efficacia del trattamento farmacologico (in collaborazione col
Progetto GUITAR); c) identificare fattori neuropsicologici e morfofunzionali cerebrali che
influenzano la risposta allo stress al trattamento e l‟esito (in collaborazione col Progetto
CONTRABASS).
3. STRUTTURA ORGANIZZATIVA DEL PROGETTO PIANO IN RELAZIONE AGLI
OBIETTIVI DEL TRIAL
Il Progetto PIANO coordina l‟arruolamento, il trattamento e la valutazione dei pazienti delle
seguenti 8 Unità Operative:
PIANO UO1 Veneto Occidentale (coordina i CSM del Veneto occidentale) - Coordinatore
scientifico: Dr. Antonio Lasalvia, Azienda Ospedaliera di Verona; rappresentante legale: Dr.
Sandro Caffi, Direttore Generale
PIANO UO2 Veneto Orientale (coordina i CSM del Veneto orientale) - Coordinatore Scientifico:
Prof. Paolo Santonastaso, Università di Padova; Rappresentante legale: Vincenzo Milanesi,
Rettore
PIANO UO3 Firenze (coordina i CSM di Firenze) - Coordinatore scientifico: Dr. Maurizio Miceli,
Azienda ULSS 10 di Firenze; Rappresentante legale: Luigi Marroni, Direttore Generale
PIANO UO4 Bolzano (coordina i CSM dell‟area di Bolzano che fanno parte dell‟ASL di Bolzano) Coordinatore Scientifico: Dr. Stefano Torresani; Rappresentante legale: Umberto Tait, Direttore
Generale.
* TRUMPET UO 1. Emilia (coordina i CSM dell‟area delle province di Piacenza, Parma, Reggio
Emilia, Modena e Ferrara) – Coordinatore Scientifico: Dr. Giovanni Neri; Rappresentante
legale: Dr. Giuseppe Caroli.
6
* TRUMPET UO 2. Romagna (coordina i CSM dell‟area delle province di Bologna, Forlì-Cesena,
Ravenna e Rimini) – Coordinatore Scientifico: Dr. Mariano Bassi; Rappresentante legale: Dr.
Ripa di Meana.
* TRUMPET UO 3. Milano Niguarda (coordina i CSM dell‟Azienda Ospedaliera Ospedale
Niguarda Ca‟ Granda di Milano) – Coordinatore Scientifico: Dr. Angelo Cocchi;
Rappresentante legale: Dr. Pasquale Cannatelli.
* TRUMPET UO 4. Milano San Paolo (coordina i CSM dell‟Ospedale san Paolo di Milano) Coordinatore Scientifico: Dr. Silvio Scarone; Rappresentante legale: Dr. Giuseppe Catarisano.
* Si specifica che, per gli aspetti strategici e di coordinamento generale inerente le valutazioni e
l’attuazione degli interventi dello Studio Randomizzato controllato, il Progetto PIANO gestirà
anche le attività cliniche che si svolgeranno nelle sopra riportate Unità Operative del Progetto
TRUMPET. In tali Unità Operative, il Centro di Coordinamento di TRUMPET si occuperà
solamente dell’organizzazzione della parti preparatorie al trial – es. sensibilizzazione dei CSM per
facilitare l’adesione allo studio, identificazione e formazione del personale che attuerà gli
interventi - e che tutte le attività svolte su pazienti e familiari verranno coordinate dal Progetto
PIANO, in cooperazione con i membri delle varie Unità Operative locali.
Afferisce inoltre al Progetto PIANO la UO5 - Unità Eventi Stressanti; Coordinatore scientifico:
Prof. Carlo Faravelli, Dipartimento di Psicologia, Università di Firenze; Rappresentante legale:
Augusto Martinelli, Rettore. Tale UO si occuperà di mettere a punto il pacchetto di strumenti per la
valutazione degli stressor ambientali e della relativa valutazione dei pazienti finalizzata ad indagare
la eventuale presenza di tali stressor nel periodo premorboso.
In Tabella 1 vengono schematizzate le 8 Unità Operative coinvolte nel reclutamento pazienti,
unitamente alla catchment area di riferimento e alle stime epidemiologiche dei pazienti all‟esordio
psicotico che potrebbero venire arruolati:
Tabella 1. Stime epidemiologiche dei pazienti all’esordio psicotico nelle UO del GET UP che si
occupano dell’arruolamento pazienti
Unità operative
23
Popolazione a Casi incidenti Casi incidenti
rischio 18-54
attesi di
attesi di psicosi
annia
psicosi non
affettive/annoc
affettive/
annob
1.969.235
1.020.827
112
61
23
2.359.529
1.179.764
130
70
200
100
Bolzano
2
215.000
107.500
19
6
25
12
Firenze
12
800.000
400.000
44
24
68
34
Emilia
27
2.223.066
1.114.489
122
67
189
94
Romagna
20
2.000.198
991.519
109
59
168
84
Niguarda Milano
4
350.000
175.000
19
10
29
14
S. Paolo Milano
4
360.000
180.000
20
10
30
15
115
10.277.028
575
307
882
439
Veneto
CSM
Popolazione
totalea
Totale casi
incidenti
attesi/
anno
Totale casi
incidenti
attesi/anno
disponibili
per lo studiod
173
86
Occidentale
Veneto Orientale
TOTALE
a
5.169.099
b
c
d
popolazione residente al 1/1/2007, fonte ISTAT fonte Tansella, 1991 fonte Goodwin and Jamison, 1990 50% attrition rate
7
4. METODOLOGIA
4.1. Disegno dello studio
I Centri di Salute Mentale (CSM) appartenenti al territorio di competenza dei DSM che aderiranno
allo Studio rappresentano le Unità di Randomizzazione per l‟intervento o per il trattamento
standard.
Infatti, poiché l‟intervento è implementato a livello istituzionale, il disegno che viene consigliato in
letteratura è quello un trial randomizzato controllato su cluster (Murray 1998, 2004), aventi come
unità di randomizzazione i CSM e unità di osservazione e analisi i pazienti afferenti agli specifici
CSM. Al fine di migliorare l‟efficienza del disegno, verrà effettuata una stratificazione assegnando i
CSM a strati individuati sulla base di fattori che si suppone essere correlati all‟esito (ampiezza della
catchment area, tipo di area-urbana/mista vs rurale, indice di deprivazione socio-economica,
complessità dell‟Unità Operativa di riferimento, dotazione di personale in servizio al CSM).
Qualora tutti i CSM del territorio di riferimento del GET UP aderissero al GET UP, si otterrebbero
115 Unità di randomizzazione, di cui 4 saranno allocati al braccio dell‟intervento perché è noto che
lo staff in loco attua già interventi specifici per l‟esordio psicotico, in linea con il modello
sperimentale proposto dallo studio. I pazienti attesi in un anno sono 882, stima effettuata utilizzando
i tassi di incidenza di Tansella (1991) e Goodwin & Jamison (1990) applicati alla popolazione
residente a rischio 18-54 anni fornita dai dati ISTAT riferiti al 1/1/2007. Anche prevedendo una
attrition rate elevata, di circa il 50%, la numerosità di pazienti disponibili per lo studio supererebbe
le 400 unità (si veda paragrafo “Studio di Potenza”).
4.2. Criteri di inclusione dei pazienti
I criteri di inclusione dei pazienti verranno identificati mediante la somministrazione della WHO
Screening Schedule for Psychoses; (Jablensky et al., 1992) già utilizzato in molti studi nell‟ambito
degli esordi psicotici e sono:
1) età 18-54 anni
2) residenza nell‟area di riferimento
3) presenza di (a) almeno 1 dei seguenti sintomi: allucinazioni, deliri, disturbi formali dell‟eloquio,
disturbi psicomotori, comportamento bizzarro o grossolanamente inappropriato, o (b) almeno 2 dei
seguenti sintomi: perdita di interessi ed iniziativa, ritiro sociale, episodi di grave eccitamento,
aggressività, angoscia opprimente, marcata trascuratezza personale
4) primo contatto assoluto col CSM partecipante per i sintomi elencati al punto 3
5) assenza di precedente trattamento specifico (>3 mesi) fornito da psichiatri o altri medici per
disturbi mentali simili o identici a quelli in atto
6) diagnosi clinica ICD-10 F20-F29 (Schizofrenia, Disturbo schizotipico, Disturbo delirante,
Sindrome psicotica acuta e transitoria, Sindrome psicotica indotta, Sindrome schizoaffettiva, Psicosi
NAS) o diagnosi clinica ICD-10 F30 (Sindrome affettiva bipolare I, Episodio maniacale singolo)
7) assenza di disturbi cerebrali organici.
4.3. Modalità di reclutamento e valutazione
Il reclutamento dei pazienti avverrà nell‟arco di un anno. La data prevista per l‟inizio
dell‟arruolamento pazienti è il 1 gennaio 2010. Un valutatore che avrà ricevuto apposito training
chiederà, entro il primo mese dal contatto con il servizio, a tutti i pazienti che soddisferanno i criteri
d‟inclusione e, qualora il paziente sia daccordo, anche ai loro familiari il consenso ad attuare le
valutazioni clinico-epidemiologiche previste dal Progetto PIANO mediante gli strumenti illustrati
nei Paragrafi 6. e 7., sia al baseline (tempo 0) che dopo 9 mesi di trattamento. Il Diagramma di
Gantt riportato di seguito illustra le diverse tappe del lavoro che si volgerà nell‟ambito del Progetto
PIANO e gli obiettivi prioritari. Le celle a sfondo grigio identificano le attività oggetto della
presente domanda al Comitato Etico.
8
Progetto PIANO
Diagramma di Gantt
++++++
+++++++
+++++++
++++++
++++++
+++++++
+++++++
++++++
++++++
+++++++
+++++++
++++++
++++++
++++++
++++++
++++++
++++++
++++++
++++++
++++++
+++++
++++++
++++++
++++++
++++++
++++++
++++++
++++++
++++++
++++++
24-27 mesi
9-12
mesi
++++++
18-24
mesi
6-9
mesi
++++++
15-18
mesi
3-6
mesi
++++++
12-15
mesi
0-3 Mesi
(tempo0: 1gennaio
2010)
1. Arruolamento CSM per
Programma Strategico
GET UP
2.1 Creazione data base
per strumenti valutazione
2.2 Creazione sito internet
3. Quantificazione
caratteristiche CSM
4. Randomizzazione
braccio sperimentale e
controllo
5. Identificazione
operatori per trattamento
sperimentale e training
6.1 Valutazione T 0
pazienti
6.2 Valutazione T0
familiari
7. Coordinamento e
conduzione studio
sperimentale
8. Valutazione fedeltà
trattamento sperimentale
al modello proposto
9.1 Ripresa contatto e
Valutazione Follow-up a
0- fino a -3
mesi
-3 fino a -6 mesi
Obiettivi Specifici
9 mesi - Pazienti
9.2 Ripresa contatto e
Valutazione Follow-up a
9 mesi - Familiari
9.3 Conferma diagnosi
con strumenti strutturati
9.4 Quantificazione
trattamenti attuati nei 9
mesi oggetto FU
10. Controlli periodici
qualità dei dati raccolti
11. Analisi dati,
restituzioni a livello
locale e scrittura lavori
++++++
++++++
++++++
++++++
++++++
++++++
++++++
++++++
++++++
++++++
++++++
++++++
++++++
++++++
++++++
++++++
++++++
++++++
++++++
++++++
++++++
++++++
Obiettivo Specifico 1. Arruolamento CSM per Programma Strategico GET UP
La raccolta dati sarà condotta in diversi Centri di Salute Mentale italiani (CSM) appartenenti al territorio di competenza dei DSM che aderiscono allo Studio.
Obiettivo Specifico 2.1 Creazione database per strumenti valutazione
2.2 Creazione sito internet
Il Responsabile della Gestione Dati creerà un database al fine di registrare tutte le informazioni precedentemente raccolte.
Si sta inoltre realizzando un sito web al fine di raccogliere tutto il materiale utile alla conduzione del progetto.
Obiettivo Specifico 3. Quantificazione caratteristiche CSM
Prima di iniziare la fase operativa si provvederà a fare un‟indagine delle caratteristiche delle strutture presenti in ogni singolo CSM per vedere come sono organizzati e come
vengono gestite le risorse.
Obiettivo Specifico 4. Randomizzazione braccio sperimentale e di controllo
I CSM saranno le unità di randomizzazione per l‟intervento o per il trattamento standard. Qualora tutti i CSM del territorio di riferimento aderissero al Progetto, si otterrebbero 115
Unità di randomizzazione. Una parte dei CSM continuerebbero a somministrare il trattamento standard mentre un‟altra parte somministrerebbe l‟intervento sperimentale.
Obiettivo Specifico 5. Identificazione operatori per trattamento sperimentale e training
Verranno selezionati degli operatori che si occuperanno di supervisionare e coordinare gli interventi di Terapia Cognitivo Comportamentale. Questi operatori riceveranno un
apposito training organizzato nell‟ambito del Progetto TRUMPET.
Obiettivo Specifico 6.1 Valutazione T0 Pazienti
6.2 Valutazione T0 Familiari
Tutti i pazienti (sia afferenti al braccio sperimentale che a quello ordinario) che soddisferanno i criteri di inclusione che aderiranno allo studio e i relativi familiari verranno valutati
con una serie di strumenti clinici standardizzati. Le valutazioni dovranno essere effettuate entro un mese dal primo contatto del paziente con il servizio di riferimento.
2
Obiettivo Specifico 7. Coordinamento e conduzione studio sperimentale
Tutti i pazienti che afferiranno ai Centri Sperimentali e che aderiranno al Progetto prenderanno parte all‟intervento sperimentale di tipo add-up che inizierà entro un mese dalla
stabilizzazione del quadro clinico. L‟Intervento Psicosociale Integrato includerà, in aggiunta all‟usuale intervento di routine, tre principali forme di intervento: (i) terapia cognitivocomportamentale (CBT) per il paziente; (ii) intervento psicoeducazionale rivolto ai familiari (FP); (iii) case management.
Obiettivo Specifico 8. Valutazione fedeltà trattamento sperimentale al modello proposto
Questa valutazione sarà condotta da un team indipendente (Progetto TRUMPET) che valuterà le associazioni tra processi di terapia ed esito.
Obiettivo Specifico 9.1 Ripresa contatto e Valutazione Follow-up a 9 mesi – Pazienti
9.2 Ripresa contatto e Valutazione Follow-up a 9 mesi – Familiari
9.3 Conferma diagnosi con strumenti strutturati
9.4 Quantificazione trattamenti attuati nei 9 mesi oggetto FU
Tutti i pazienti (sia afferenti al braccio sperimentale che a quello ordinario) e i loro familiari verranno ricontattati dopo 9 mesi dal loro arruolamento e verranno rivalutati con il set di
strumenti standardizzati. Verrà inoltre confermata la diagnosi mediante uno strumento strutturato. Il follow- up prevede anche una quantificazione di tutti i trattamenti che sono stati
attuati nel corso di tutti i 9 mesi.
Obiettivo Specifico 10. Controlli periodici qualità dei dati raccolti
Il Responsabile della Gestione Dati verificherà la completezza e la qualità delle informazioni raccolte nel momento in cui memorizzerà i dati su supporto magnetico e provvederà a
far correggere i dati ogni qualvolta questi risultassero errati o mancanti.
Obiettivo specifico 11. Analisi dati, restituzioni a livello locale e scrittura lavori
Verranno formulate delle ipotesi di studio e successivamente effettuate analisi statistiche relative a tutti i dati inseriti. Ogni Centro potrà elaborare e pubblicare i dati raccolti nel
proprio territorio, purché venga ottenuta l‟approvazione del Centro Coordinatore e dei referenti degli altri Centri.
Nella authorship di ogni lavoro comparirà come autore collettivo il termine “Gruppo GET UP” e in una nota verrà riportato il nominativo e la sede di appartenenza di tutti i membri
del gruppo.
3
4.4. GLI INTERVENTI
4.4.1 Intervento sperimentale
L‟intervento sperimentale è di tipo add-up e prevede l‟aggiunta di una componente sperimentale
all‟usuale intervento di routine. La componente sperimentale inizierà entro un mese dalla
stabilizzazione del quadro clinico e comunque non appena possibile e sarà costituita da un
intervento psicosociale integrato. L‟Intervento Psicosociale Integrato, basato sulle
raccomandazioni delle linee guida del National Institute for Clinical Excellence (NICE, 2003;
2004), e sulle raccomandazioni per gli interventi precoci recentemente sviluppate dal Sistema
Nazionale Linee-Guida (SNLG, 2007), includerà tre principali forme di intervento: (i) terapia
cognitivo-comportamentale (CBT) per il paziente; (ii) intervento psicoeducazionale rivolto ai
familiari (FP); (iii) case management.
Per tutti gli interventi sono previsti appositi training degli operatori dello staff dei CSM che avranno
aderito al Progetto e di psicoterapeuti esperti che verranno reclutati appositamente per supportare lo
staff dei CSM e supervisionare la gestione dei casi. I training saranno basati sui Manuali degli
interventi attuati nei principali studi sperimentali del settore, che prevedono verifiche in itinere e
finali delle abilità sviluppate dai partecipanti. I training verranno messi a punto ed attuati dal
Progetto TRUMPET nei mesi precedenti l‟inizio dell‟arruolamento dei pazienti.
La CBT verrà attuata da psichiatri/psicologi che avranno completato apposito training; sono
previste 20 sessioni di trattamento, con una sessione settimanale nei primi tre mesi e quindicinale
nei tre mesi successivi. Alla fine del trattamento ci saranno due sessioni booster ogni tre mesi.
Gli interventi rivolti ai familiari verranno svolti da psichiatri/psicologi che avranno completato
apposito training, riguarderanno le famiglie individuali ed includeranno 6 sessioni i primi tre mesi, e
poi una al mese, per un totale di 10 sessioni.
Modi e tempi di somministrazione della CBT e della psicoeducazione seguiranno le indicazioni
contenute in un apposito manuale che verrà distribuito a tutte le unità partecipanti. In particolare, le
tecniche CBT utilizzate si basano sul modello sviluppato da un gruppo di esperti inglesi che trattano
le psicosi (P. Garety, E. Kuipers, D. Fowler, D. Freeman e P. Bebbington; Department of
Psychology, Henry Wellcome Building, King's College, Institute of Psychiatry, London). Questo
modello è stato testato in studi controllati ed ha sortito buoni effetti (Kuipers et al., 1998; Garety et
al., 2008).
L‟intervento rivolto ai familiari (FP) si basa sul modello inizialmente proposto da Leff e
collaboratori (Leff et al., 1989), successivamente rivisto da Fallon et al. (1987) e sulle
raccomandazioni pubblicate sulle linee guida internazionali (NICE, 2003; 2004) e nazionali (SNLG,
2007).
Il case management, che si richiama al modello dell‟Assertive Community Treatment (ACT) (Stein
& Test, 1980) adattato alle fasi dell‟esordio psicotico, verrà attuato da un infermiere o educatore del
CSM appositamente formato, che dovrà essere un punto di riferimento per il paziente e per la
famiglia, essere rintracciabile nelle emergenze, raccordare le attività terapeutiche svolte nei diversi
luoghi e momenti, secondo i modelli messi a punto per questo tipo di intervento in numerosi studi
sperimentali (Penn et al., 2005; Petersen et al., 2005).
I tre interventi inoltre sono già stati testati nella decennale pratica clinica del principale Centro per
gli esordi psicotici italiano, il “Programma 2000” (Cocchi et al., 2001; Cocchi & Meneghelli,
2004), in cui tuttavia la loro efficacia non è stata rigorosamente dimostrata a confronto con un
gruppo di controllo, né ne è stata testata l‟applicabilità nei setting dei servizi psichiatrici di routine
presenti nel territorio italiano.
4.4.2. Intervento standard
Il Trattamento Standard è quello generalmente fornito ai pazienti psicotici in Italia, quantificato in
precedenti studi (de Girolamo et al., 2007), nella cornice del Progetto SIEP-DIRECT‟S (Ruggeri et
al., 2008; Lora et al., 2008) e nel Progetto PICOS (avviato nel 2003 nella Regione Veneto e
coordinato dalla prof.ssa Mirella Ruggeri, si veda Lasalvia et al., 2007). In Italia, il Trattamento
Standard per il primo episodio psicotico nei CSM italiani risulta consistere principalmente in un
intervento comprensivo di terapia psicofarmacologica associato ad una gestione clinica e supportiva
non specifica (abbastanza di rado vengono forniti psicoterapia ad orientamento psicodinamico o
altri interventi di tipo psicoterapeutico).
L‟intervento effettuato sui familiari generalmente consiste in non specifiche, informali e poco
frequenti sessioni di supporto (assai raramente viene fornita una specifica psicoeducazione).
Sia le caratteristiche dell‟effettivo intervento sperimentale attuato che del trattamento standard
verranno attentamente monitorate mediante schede che caratterizzeranno la tipologia degli
interventi proposti. La fedeltà dell‟intervento sperimentale rispetto ai manuali operativi che
verranno messi a punto verrà indagata (tale parte è obiettivo del Progetto TRUMPET; per le
metodiche che coinvolgano i pazienti ed i familiari verrà richiesta approvazione da parte del
Progetto TRUMPET al Comitato Etico e la domanda verrà tempestivamente presentata a questo
Comitato Etico appena ottenuta l’approvazione per il Progetto Capofila PIANO)
5. STUDIO DI POTENZA
E‟ stato condotto uno studio di potenza (http://statpages.org/proppowr.html) in cui si è dimostrato
che, utilizzando per semplicità un disegno parallelo in cui le unità di randomizzazione sono
costituite dagli individui, un campione di 250 pazienti permetterebbe di cogliere, con una potenza
dell‟80% ed un livello di significatività del 5%, una differenza tra il gruppo sperimentale e quello
del trattamento standard in termini di percentuale di pazienti con sintomi positivi o negativo
residuali a 9 mesi dall‟intervento, del 15%. La plausibilità di tale studio si basa sulle stime ottenute
nell‟ambito del Progetto PICOS (dati PICOS disponibili presso prof.ssa Mirella Ruggeri) che
dimostra che, dopo 1 anno di presa in carico da parte dei Servizi Psichiatrici della Regione Veneto,
il 25% dei pazienti mantiene sintomi positivi o negativi di moderata/grave entità. Tale stima
consente di prevedere che si rileverebbe una differenza significativa fra trattamento standard e
sperimentale qualora in quest‟ultimo si rilevasse una percentuale di sintomi residui uguale o
inferiore al 10%. Poiché le unità di randomizzazione sono i CSM, occorre correggere per l‟effetto
cluster (la tendenza di individui all‟interno di un cluster ad essere più simili di quelli di cluster
diversi) mediante il coefficiente 1+(m-1) (m: numero medio di individui per cluster; :
coefficiente di correlazione intraclasse ICC) (Campbell et al., 2001). L‟ampiezza del campione è
stata quindi corretta utilizzando un valore di 1.15 stimato calcolando m=4 e ICC=0.05, ottenendo un
numero di pazienti di circa 350. Con una perdita al follow-up del 20%, il campione atteso dal
reclutamento (n=439) garantirà una sufficiente potenza statistica.
6. STRUMENTI PER LA VALUTAZIONE CLINICO-EPIDEMIOLOGICA
DEI
PAZIENTI
L‟elenco completo degli strumenti, le relative modalità di somministrazione e le fasi del progetto in
cui è previsto il loro impiego sono riportate nelle Tabelle sottostanti.
Tabella 2. Pazienti: strumenti di valutazione clinico-epidemiologica
Variabile
Modalità di
somministrazione
Strumento
Baseline
Followup a 9
mesi
Tempo
(min.)
Screening per psicosi
etero
SPQ
X
5
QI premorboso
etero
TIB
X
15
Eventi traumatici
dell‟infanzia
auto
CECA.Q
X
10
Eventi traumatici
dell‟infanzia
etero
Metodo Faravelli
X
20
2
Eventi Stressanti
etero
Metodo
contestuale
X
20
Emotività espressa
etero
LEE
X
20
Stili genitoriali
auto
PBI
X
10
Flessibilità*
etero
(computerizzato)
WCST
X
10
Processazione
contesto*
etero
(computerizzato)
AX-CPT
X
10
Memoria lavoro*
etero
MEMORIA
CIFRE (WAIS)
X
5
Pensiero concreto*
etero
TEST DI
PAPAGNO
X
10
Teoria della mente*
etero
TEORIA DELLA
MENTE
X
5
Produzione discorso*
etero
RACCONTINI
X
5
etero
CAUS e CDUS
X
X
5
Psicopatologia
etero
PANSS
X
X
30
Sintomi depressivi
etero
HAM-D
X
X
10
Sintomi maniacali
etero
BRMRS
X
X
10
Funzionamento
globale
etero
GAF
X
X
5
Disabilità sociale
etero
WHO-DAS-II
X
X
10
Insight
etero
SAI-E
X
X
10
Bisogni di cura
etero
CAN-EU
X
X
10
Qualità della vita
auto
MANSA
X
X
10
Neurological soft
signs
etero
NES
X
X
20
SCAN
X
30
Utilizzo di sostanze
Conferma diagnosi
Terapeuta
Soddisfazione per i
servizi
auto
VSSS-EU
X
20
Alleanza terapeutica
etero
WAI
X
10
Decorso clinico
etero
Scheda decorso
X
5
* Valutazioni neuro-psicologiche
3
Screening Psychosis Questionnaire (WHO Screening Schedule for Psychoses; Jablensky et al.,
1992) è un questionario breve e di facile somministrazione che consente di individuare quei casi che
soddisfano i criteri di inclusione per lo studio.
Test di Intelligenza Breve (TIB; Sartori et al., 1997; Colombo et al., 2002) è una scala che valuta
il Quoziente Intellettivo premorboso nei soggetti con possibile deterioramento cognitivo. Si tratta
di uno strumento standardizzato di rapida somministrazione che permette di stimare l‟efficienza
intellettiva sulla base di una semplice e veloce prova di lettura.
Clinical Alcohol Use Scale (CAUS) e Clinical Drug Use Scale (CDUS) (Mueser et al., 1995) sono
due scale di valutazione per l‟uso di alcol e sostanze che consentono di collocare il paziente su una
scala che va dall‟astinenza alla dipendenza con istituzionalizzazione. Dipendenza e abuso sono
definite secondo i criteri dell‟ICD-10. La valutazione è riferita ai 12 mesi precedenti il primo
contatto con il Servizio Psichiatrico.
Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS; Kay et al., 1987) si tratta di un‟intervista
strutturata composta da 30 item che ha lo scopo di valutare i livelli di sintomatologia presentati dai
pazienti secondo tre dimensioni psicopatologiche principali (sintomi positivi, sintomi negativi e
sintomi psicopatologici generali).
Hamilton Rating Scale for Depression (HAM-D; Hamilton, 1960) è una scala compilata dal
terapeuta per valutare la gravità dei sintomi depressivi.
Bech-Rafaelsen Mania Rating Scale (BRMRS; Bech et al., 1978) è una scala compilata dal
terapeuta per valutare la gravità dei sintomi maniacali.
Global Assessment of Functioning Scale (GAF; APA, 1994) rappresenta l‟Asse V del DSM-IV e
valuta il funzionamento globale nell‟ultimo mese su di un continuum che va dallo stato di grave
malattia a quello di perfetta salute psicologica, sino ad arrivare ad un funzionamento superiore alla
norma.
Disability Assessment Schedule (DAS; WHO, 1988) è uno strumento sviluppato a cura dell‟OMS
per la misurazione della disabilità nei pazienti psichiatrici. In questo studio verrà utilizzata la
seconda sezione della DAS, quella relativa ai ruoli sociali (partecipazione alle attività familiari,
ruolo coniugale, ruolo genitoriale, contatti sociali, ruolo lavorativo, interessi e informazione,
comportamento nelle situazioni di emergenza).
Schedule of Assessment of Insight (SAI-E; David et al., 1992) è un‟intervista semistrutturata che
ha lo scopo di misurare il grado di consapevolezza dei pazienti psicotici nei confronti della propria
malattia e di valutare il relativo grado di aderenza ai trattamenti proposti.
Camberwell Assessment of Need (CAN-EU; McCrone et al., 2000) è un‟intervista semistrutturata
che valuta i bisogni di cura dei pazienti con disturbi mentali gravi. Indaga 22 aree di bisogno,
raggruppate in 5 macro-aree (bisogni legati alla salute, bisogni di base, bisogni sociali, bisogni
legati ai servizi, bisogni legati al funzionamento).
Manchester Short Assessment of Quality of Life (MANSA; Priebe et al., 1999) è un questionario
autosomministrato che valuta la qualità di vita dei pazienti psichiatrici.
Neurological Evaluation Scale (NES; Buchanan & Heinrichs, 1989) è una scala di valutazione
neurologica strutturata messa specificamente a punto per valutare i cosiddetti “sintomi neurologici
4
lievi” (neurological soft signs) nei pazienti con psicosi; è composta da 26 item che indagano tre aree
funzionali principali riferite ad altrettante regioni anatomiche cerebrali, vale a dire le strutture
parietali, il sistema cerebellare e le strutture frontali; lo strumento inoltre consente di ottenere
informazioni sulla dominanza emisferica, sulla memoria a breve temine e sulle anomalie di
movimento oculare.
Valutazione degli eventi traumatici dell'infanzia investigati secondo: a) il metodo descritto da
Faravelli et al. (1986) per quanto riguarda gli eventi di perdita (morte dei genitori, separazione dai
genitori, morte di un familiare coabitante, gravi malattie del bambino); b) la CECA-Q (Bifulco et al,
2005) per quanto riguarda gli eventi di abuso fisico e sessuale.
Eventi accaduti nell'anno precedente l'esordio della patologia valutati secondo il metodo
contestuale descritto da Brown & Harris (1978).
Parental Bonding Instrument (PBI; Parker et al., 1979) è un questionario autocompilato che
misura la percezione dei comportamenti ricevuti nel corso dell‟infanzia dai parte dei propri
genitori. Lo strumento è composto da 25 item, 12 dei quali esplorano la dimensione “cure
genitoriali” e 13 la dimensione “iperprotezione/controllo”.
Schedule for Clinical Assessment in Neuropsychiatry (SCAN; WHO, 1992a) è un‟intervista
diagnostica strutturata che consente di formulare una diagnosi psichiatrica secondo i criteri ICD-10.
Verona Service Satisfaction Scale (VSSS-EU; Ruggeri et al., 2000) è un questionario
autosomministrato che indaga la soddisfazione degli utenti nei confronti dei servizi psichiatrici e del
tipo di intervento ricevuto.
Scheda decorso (Lasalvia et al., 2004) si tratta di uno strumento sviluppato ad hoc sulla base della
Life Chart Schedule (WHO-LCS; WHO, 1992b), integrando i contributi teorici forniti da Ciompi
(1980) ed i criteri diagnostici del DSM IV (1994). Il decorso è categorizzato in: a) decorso
episodico (con remissione completa o parziale), b) decorso continuo, c) decorso né episodico né
continuo, d) buon compenso psichico continuativo (assenza di sintomi specifici per la categoria
diagnostica considerata per l‟intero periodo).
Working Alliance Inventory (WAI; Horvath & Greenberg, 1989) è una scala volta a valutare la
qualità dell‟alleanza tra operatore e paziente in svariati contesti di cura; lo strumento è stato
applicato in numerosi studi volti a verificare l‟effetto della relazione terapeutica sull‟efficacia del
trattamento.
Level of Expressed Emotion Scale (LEE; Cole & Kazarian, 1988) è un questionario costituito da 60
item, sviluppato per fornire un indice del clima emotivo percepito nelle relazioni importanti per una
persona. La scala valuta i seguenti quattro atteggiamenti, o stili di risposta, da parte delle persone
significative per il soggetto: 1) intrusività; 2) risposta emotiva verso la malattia del paziente; 3)
atteggiamento verso la malattia del paziente; 4) tolleranza/aspettativa.
Wisconsing Card Sorting Test (WCST; Heaton et al., 2003) valuta le abilità di ragionamento
astratto e la capacità di cambiare strategie cognitive al mutare delle circostanze ambientali.
AX Continuous Performance Task (AX-CPT; Nuechterlein et al., 1994), valuta la processazione
del contesto e l‟attenzione sostenuta.
Test di Papagno (Papagno et al., 1995), test di comprensione di idiomi e metafore e valutazione del
pensiero concreto.
5
Prosodia test (Brüne, 2005) che valuta la prosodia linguistica ed emozionale.
Raccontini (Paradis, 1987), produzione dell‟eloquio che verrà valutato da un punto di vista della
morfologia della sintassi.
7.
STRUMENTI
PER
LA
VALUTAZIONE
CLINICO-EPIDEMIOLOGICA
DEI
FAMILIARI
Tabella 3. Familiare: strumenti di valutazione clinico-epidemiologica
Variabile
Modalità di
somministrazione
Strumento
Baseline
Follow-up a Tempo
9 mesi
(min.)
Adattamento
premorboso
etero
PSA
X
20
Complicanze
ostetriche
etero
Check-list
ad hoc
X
5
Carico familiare
auto
IEQ
X
Soddisfazione per i
servizi
auto
VSSS-F
X
20
X
15
Involvement Evaluation Questionnaire (IEQ-EU; van Wjngaarden et al., 2000) è un questionario
autosomministrato che valuta l‟impatto che ha sui familiari l‟assistenza ad un paziente con disturbi
psichici. Il questionario comprende 81 item suddivisi in sette sezioni: informazioni sociodemografiche e caratteristiche di interazione familiare-paziente, carico familiare vero e proprio,
capacità di coping e carico oggettivo, costi sostenuti dalla famiglia, disagio emotivo (GHQ;
Goldberg & Williams, 1988), aiuto specialistico a causa dei propri disturbi emotivi, conseguenze
sui figli, risposte libere. Gli item della sezione principale sono raggruppati in 4 dimensioni:
Tensione, Supervisione, Preoccupazione e Stimolo.
Premorbid Social Adjustment scale (PSA; Foerster et al., 1991) è un‟intervista che valuta il
funzionamento premorboso del paziente partendo da una prospettiva di sviluppo che definisce un
buon adattamento premorboso sulla base del raggiungimento di abilità relazionali e sociali correlate
all‟età. Lo strumento esamina quattro aree di sviluppo: socievolezza e ritiro sociale, relazioni
interpersonali, abilità funzionali al di fuori del nucleo familiare, capacità di creare intimi legami
sociali e sessuali. La scala viene rapportata a quattro stadi progressivi di sviluppo: infanzia (fino a
11 anni), pubertà (12-15 anni), adolescenza (16-18 anni) ed età adulta.
Scheda di valutazione delle complicanze ostetriche è una check-list sviluppata ad hoc sulla base di
strumenti precedentemente messi a punto per lo stesso scopo, che ha l‟obiettivo di raccogliere, con
l‟aiuto dei familiari, informazioni su eventuali problematiche che possono avere complicato le fasi
pre- e peri-natali riguardanti il paziente.
6
Verona Service Satisfaction Scale, versione per i familiari (VSSS-F; Ruggeri et al., 2000) è un
questionario autosomministrato sviluppato per valutare la soddisfazione dei familiari nei confronti
dei servizi di salute mentale.
8. ANALISI STATISTICHE
Lo studio sarà caratterizzato da informazioni che presenteranno una struttura gerarchica su più
livelli (i pazienti sono all‟interno di CSM, che sono assegnati all‟intervento sperimentale oppure al
trattamento standard). I confronti fra indici statistici verranno condotti secondo quanto indicato da
Donner & Klar (1996) utilizzando un sistema di pesi proporzionali all‟inverso delle varianze delle
medie o proporzioni di cluster. Per quanto riguarda i modelli multivariati, si utilizzeranno metodi di
regressione multilevel (Brown & Prescott, 1999) adatti ad includere fonti di possibili variazioni
casuali ed aggiustamenti per le covariate (a livello individuale: esordio con ricovero in reparto
psichiatrico, durata della psicosi non trattata, prevalenza di sintomi positivi o negativi, diagnosi, età
all‟esordio; a livello di cluster: ampiezza dell‟area, tipo di area-urbana/mista vs rurale, indice di
deprivazione dell‟area, dotazione di personale in servizio presso il CSM, fedeltà dell‟intervento
(vedi sotto). I modelli multilevel consentiranno anche l‟inclusione dei pazienti con valutazioni
incomplete al follow-up.
Tutte le analisi saranno effettuate utilizzando Stata 8.0 o versioni successive.
9. RIMBORSO SPESE PER PAZIENTI E FAMILIARI
Ad ogni paziente e ai familiari che accetteranno di partecipare verrà corrisposto un rimborso spese
pari a 15 Euro per la partecipazione alle valutazioni clinico-epidemiologiche.
10. ASPETTI ETICI
Il Progetto PIANO si avvarrà dell‟analisi di dati epidemiologici e conseguentemente il rapporto fra
costi individuali e benefici porta a considerare, per i soggetti intervistati, costi leggeri a fronte di
benefici derivanti dal miglioramento futuro della qualità delle prassi terapeutiche.
In linea generale il Centro di Coordinamento del presente progetto riconosce la necessità di
condurre tutte le fasi di lavoro previste in questo protocollo nel massimo rispetto dei più elevati
standard etici, cosi come previsto dalla Dichiarazione di Helsinki (2000) sui Principi etici per la
ricerca medica che coinvolge soggetti umani.
In particolare, le attività di ricerca previste nel presente protocollo saranno condotte alla luce di tre
principi etici fondamentali:
Rispetto per la persona: l‟individuo è autonomo ed ha il diritto di scelta sulle questioni che
riguardano la propria salute e tali decisioni verranno rispettate. Per quel che riguarda il principio
dell‟autonomia, l‟intervista dei soggetti sarà vincolata dall‟espressione, da parte dell‟avente diritto,
del consenso informato. Il rispetto per la persona implica anche che coloro i quali non sono nelle
condizioni di potere effettuare una scelta saranno salvaguardati nei confronti di eventi lesivi o di
abuso e che le loro preferenze saranno rispettate nella misura in cui ciò sarà possibile..
Beneficialità/non maleficialità: questi principi obbligano il ricercatore a massimizzare i benefici e
minimizzare i danni nel condurre uno studio, cosi che i potenziali benefici della ricerca nei
confronti dei soggetti partecipanti siano superiori ai possibili rischi. Gli sperimentatori devono
essere competenti dal punto di vista professionale e debbono salvaguardare in ogni modo il
benessere del soggetto che partecipa allo studio.
Giustizia: questo principio comporta che i benefici ed il carico legato alla partecipazione allo studio
siano equamente distribuiti su tutti i partecipanti alla ricerca.
Sulla base delle evidenze disponibili in letteratura e delle linee guida redatte dal National Instiute
for Clinical Excellence (NICE 2003; 2004) e dell‟American Psychiatric Asociation (APA, 2004),
7
un gruppo di lavoro multidisciplinare ha elaborato linee guida italiane circa gli interventi sui
soggetti a rischio di schizofrenia e su quelli al primo episodio francamente psicotico (PNLG,
2007). Da queste linee guida emerge che la terapia cognitivo-comportamentale è un trattamento
psicologico specifico, utile, nelle fasi prodromiche del disturbo, per ridurre i sintomi disforici e
migliorare le abilità sociali. Al momento dell‟inizio della CBT il terapeuta fornirà informazioni
adeguate e comprensibili rispetto al percorso psicoterapico, alle sue finalità e alla sua durata. Le
stesse linee guida raccomandano un intervento psicoeducativo per i familiari ed una gestione
complessiva della presa in carico secondo il modello del Case Management, interventi tutti che
sono il cardine dell‟intervento proposto nel trial oggetto di questa richiesta al Comitato Etico.
11. PROCEDURE DI CONTROLLO E DI ASSICURAZIONE DELLA QUALITÀ
Il Responsabile della Gestione Dati verificherà la completezza e la qualità delle informazioni
raccolte nel momento in cui memorizzerà i dati su supporto magnetico: nel caso in cui si
rileveranno dati mancanti o palesemente errati verrà contattato l‟intervistatore per delucidazioni ed
eventuali correzioni.
12. ACCESSO DIRETTO AI DATI
L‟accesso diretto alle informazioni raccolte è consentito unicamente ai Responsabili che
costituiscono lo staff di ricerca, i quali sono vincolati da segreto professionale e d‟ufficio.
13. GESTIONE DEI DATI E CONSERVAZIONE DELLA DOCUMENTAZIONE
I materiali cartacei saranno conservati in armadi, le cui chiavi saranno in possesso solo delle
persone autorizzate dai responsabili dello studio.
I dati registrati su supporto magnetico saranno mantenuti anonimi mediante l‟assegnazione di un
codice identificativo a ciascun paziente. Tutti i computer in cui verranno custoditi i dati dello
studio saranno protetti da parole chiave.
I locali in cui sono custoditi sia gli armadi che i computer saranno chiusi a chiave e protetti da
sistemi d‟allarme qualora incustoditi. Responsabile della chiave di decodifica dei codici numerici è
il coordinatore del Progetto, Prof.ssa Mirella Ruggeri.
14. CRITERI DI PUBBLICAZIONE DEI LAVORI SCIENTIFICI
Per la pubblicazione dei risultati del Progetto su riviste scientifiche nazionali o internazionali
verranno adottati i criteri stabiliti dall’International Committee of Medical Journal Editors. Il
diritto all‟authorship sarà basato sul contributo sostanziale dei partecipanti a:
disegno dello studio, analisi e interpretazione dei dati
stesura dell‟articolo e sua revisione critica
approvazione finale del documento da sottomettere per la pubblicazione.
Verrà predisposta una lista delle pubblicazioni scientifiche concordata dal Centro Coordinatore
con gli altri Centri che partecipano al Progetto. Ogni Centro potrà elaborare e pubblicare i dati
raccolti nel proprio territorio, purché venga ottenuta l‟approvazione del Centro Coordinatore e dei
referenti degli altri Centri, citata l‟origine dei dati, riconosciuto nella authorship il ruolo di coloro
che hanno dato un contributo significativo al Progetto. Nella authorship di ogni lavoro comparirà
come autore collettivo il termine “Gruppo GET UP” e in una nota verrà riportato il nominativo e
la sede di appartenenza di tutti i membri del gruppo.
15. SINTESI DEI RISULTATI ATTESI
I risultati prodotti avranno grande valore nei confronti dei clinici e della comunità scientifica
nazionale ed internazionale. Questo studio aumenterà le conoscenze riguardo i predittori clinici,
sociali e ambientali di decorso ed esito di malattia e la risposta al trattamento; inoltre fornirà
informazioni chiave per orientare il giudizio prognostico, pianificare interventi specifici ed
individualizzati e alimentare programmi di prevenzione primaria e secondaria.
8
I CSM che parteciperanno acquisiranno competenze ed esperienze specifiche per la valutazione
delle psicosi, che costituiranno la base conoscitiva per l‟avvio di analoghe esperienze di
valutazione.
Gli operatori che riceveranno la formazione all‟intervento psicosociale acquisiranno competenze
organizzative e cliniche che saranno in grado di modificare stabilmente le pratiche attuate nei
servizi e ne favoriranno la diffusione anche ad altri DSM.
I dati ottenuti consentiranno di identificare il profilo di pazienti e familiari che rispondono
maggiormente a tale approcci e stimoleranno nuovi studi per costruire interventi diversificati
indirizzati ai soggetti “non responders”.
Sarà infine possibile identificare i fattori ambientali associati con l‟insorgenza e con specifici tipi di
decorso ed esito delle psicosi al fine di mettere in atto interventi preventivi.
16. BIBLIOGRAFIA
American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder, 4th edition
(DSM-IV). APA: Washington.
American Psychiatric Association (2004). Practice Guideline for the Treatment of Patients With
Schizophrenia. Second Edition. American Psychiatric Association: Arlington (VA), pp.1-114.
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psychoterapeutic itervention for patients with schizophrenia and their families. Schizophrenia Bulletin 32,
Suppl 1, 1-9.
Bech P., Rafaelsen O.J., Kramp P. & Bolwig T.G. (1978). The Mania Rating Scale: scale construction and
inter-observer agreement. Neuropharmacology 6, 420-431.
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questionnaire (CECA.Q): validation in a community series. British Journal of Clinical Psychology 44, 563581
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Brüne M. (2005). “Theory of Mind” in schizophrenia: a review of the literature. Schizophrenia Bulletin 31,
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Brown G.W. and Harris T.O. (1978). Social origins of depression: A study of psychiatric disorder in
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