Progetto Editoriale: Gravidanza a Rischio
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Progetto Editoriale: Gravidanza a Rischio
Progetto Editoriale: Gravidanza a Rischio Fondazione Policlinico Universitario “Agostino Gemelli”, Roma Anno 2017 Direttore Prof A. Lanzone INTRODUZIONE Il progetto Editoriale “Gravidanza a Rischio”, promosso dall’Istituto di Clinica ostetrica e ginecologica del Policlinico Universitario A. Gemelli, nasce dall’esigenza di collaborazione tra il personale sanitario per creare e sviluppare un network organizzativo-gestionale tra le varie istituzioni sul territorio e le istituzioni di riferimento, per una migliore gestione clinica delle pazienti gravide. Dopo i cicli di incontri organizzati durante lo scorso anno, anche alla luce dell’adesione e del successo che hanno ottenuto, riproponiamo un percorso formativo apportando alcune modifiche ed integrazioni che, speriamo, possano contribuire a migliorare questa esperienza. Di seguito le tematiche che saranno affrontate quest’anno: 1. MALATTIE INFETTIVE 2. MALATTIE INFETTIVE SESSUALMENTE TRASMESSE 3. LA GRAVIDANZA PLURIMA 4. LA SINDROME METABOLICA 5. LA GRAVIDANZA DA PMA 6. ALIMENTAZIONE IN GRAVIDANZA 7. IPOSVILUPPO FETALE 8. MINACCIA PARTO PRETERMINE 9. INDUZIONE TRAVAGLIO DI PARTO IN GRAVIDANZE A RISCHIO 10. MALATTIE SISTEMICHE IN GRAVIDANZA I Autoimmunità, Nefropatie 11. MALATTIE SISTEMICHE IN GRAVIDANZA II Malattie del sangue, Cardiopatie L’obiettivo principale di questi seminari è quello di produrre un modello operativo comportamentale comune a tutto il territorio, che possa garantire un migliore management clinico della paziente, riducendo ansie, confusioni, malessere nonché accessi impropri a strutture sanitarie, derivanti dall’ insicurezza generata da informazioni discordanti, dalla sovrabbondanza di informazioni mediche online e dalla mancanza di chiare figure di riferimento. Per favorire il confronto e lo scambio di opinioni, i moduli verranno destinati a gruppi di massimo 60 partecipanti. L’interattività verrà inoltre favorita con la presentazione, da parte dei discenti, di casi clinici personali. OBIETTIVI Promuovere un rapporto culturale innovativo con strutture territoriali ed ospedali. Condividere (informare) sulle linee comportamentali. MODELLO ORGANIZZATIVO Iniziale e rapida disamina dei problemi clinici Interattività come caratteristica degli incontri Discussione di casi clinici proposti dai partecipanti Durata: una mattinata Previsione: un ciclo di incontri nel corso del 2017 CALENDARIO DEGLI INCONTRI 2017 24 marzo – I Modulo “MALATTIE INFETTIVE” 10 aprile – II Modulo “MALATTIE INFETTIVE SESSUALMENTE TRASMESSE” 12 maggio – III Modulo “LA GRAVIDANZA PLURIMA” 29 maggio – IV Modulo “LA SINDROME METABOLICA” 9 giugno – V Modulo “LA GRAVIDANZA DA PMA” 30 giugno – VI Modulo “ALIMENTAZIONE IN GRAVIDANZA” 22 settembre – VII Modulo “ IPOSVILUPPO FETALE” 6 ottobre – VIII Modulo “MINACCIA PARTO PRETERMINE” 27 ottobre – IX Modulo “INDUZIONE TRAVAGLIO DI PARTO IN GRAVIDANZE A RISCHIO” 17 novembre – X Modulo “MALATTIE SISTEMICHE IN GRAVIDANZA I - Autoimmunità, Nefropatie” 1 dicembre – XI modulo “MALATTIE SISTEMICHE IN GRAVIDANZA II - Malattie del sangue, Cardiopatie” Modulo I - MALATTIE INFETTIVE Le infezioni in gravidanza, a cui facciamo riferimento nella maggior parte dei casi, fanno capo al cosiddetto gruppo TORCH (Toxoplasma, Others, Rubella, CMV, HSV); la trasmissione all’embrione/feto può avvenire per via ematogena transplacentare, per via ascendente dall’ambiente cervico-vaginale, per contatto diretto con materiale biologico. Sapere se una donna è protetta o meno è fondamentale: da qui, l’importanza degli esami preconcezionali, del vaccino laddove presente e delle norme igienico-sanitarie in profilassi primaria. Non tutte le malattie infettive prese in gravidanza danneggiano il bambino: per ogni tipo di infezione bisogna considerare la tempistica del contagio, la risposta immunitaria e altri fattori specifici per ogni caso. La placenta, ad esempio, nel primo trimestre fa da barriera al passaggio del microrganismo. Nelle settimane successive la trasmissione, invece, è più frequente, ma i danni che essa provoca sono, di solito, minori. Le malattie infettive in gravidanza sono un argomento che un ginecologo ostetrico affronta quotidianamente, trovandosi soprattutto davanti futuri genitori con le loro ansie. Conoscerle significa saperle gestire e tranquillizzare chi è direttamente coinvolto. PROGRAMMA 08:00 Registrazioni 08:30 Introduzione del corso Prof. A. Lanzone 08:40 Citomegalovirus e nuove frontiere terapeutiche in gravidanza Prof. M. De Santis 09:10 Toxoplasmosi: esperienza di un Centro di III livello Dott.ssa L. Masini 09:40 Varicella e Rosolia: l’importanza della vaccinazione Prof. G. Noia 10:10 “Others” e Herpes in gravidanza Dott.ssa A. F. Cavaliere 10:40 Discussione e casi clinici personali 11:10 Coffee break 11:30 La consulenza microbiologica Dott.ssa R. Santangelo 12:00 La consulenza pediatrica Dott. M. P. De Carolis 12:30 La consulenza psicologica Dott.ssa A. M. Serio 13:00 Discussione e conclusione del corso Modulo II - MALATTIE INFETTIVE SESSUALMENTE TRASMESSE Le Malattie sessualmente trasmesse rappresentano una importante causa di morbidità materno-fetale se non identificate ed adeguatamente gestite e trattate. Si tratta di patologie in aumento in Italia, così come in altri Paesi Occidentali, tanto da imporre una attenzione mirata dal punto di vista preventivo, diagnostico e terapeutico . La pandemia da HIV, il maggior numero di casi registrati di Sifilide e Epatiti virali, le infezioni da HPV e l’Herpes Virus genitale, risultano di interesse ostetrico poiché l’individuazione di tali infezioni in fase preconcezionale oppure in gravidanza, permette l’attuazione di adeguate terapie ed una gestione idonea della gravidanza tanto da rendere estremamente basso il rischio di trasmissione verticale e perinatale, consentendo una tutela della salute della madre e del nascituro. Tale corso costituisce pertanto un’occasione di aggiornamento multidisciplinare dedicato ai medici che nella pratica professionale quotidiana possono trovarsi ad affrontare tali problematiche in particolare in coppie in età fertile o in gravidanza. L’obiettivo sarà quello di affrontare tematiche di grande attualità come le epatiti virali, l’HIV, la sifilide, l’ HPV e l’HSV sottolineando gli aspetti epidemiologici e la possibilità di test di screening e diagnostici in fase preconcezionale ed in gravidanza. Particolare attenzione verrà dedicata alla corretta gestione della gravidanza, alle terapie specifiche, alla qualificazione e quantificazione dei rischi fetali con relativa diagnostica prenatale, nonché alla scelta della modalità del parto. Verrà dedicata una parte del corso alla presentazione dei dati relativi alla gestione del neonato in ognuno di queste condizioni. Dopo ogni sessione è previsto uno spazio per confronto tra pubblico ed esperti, correlato alla tematica trattata, in modo da stimolare la discussione, chiarire eventuali dubbi e creare un confronto costruttivo sulla base delle varie esperienze professionali. PROGRAMMA 9:00 Registrazioni 9:15 Introduzione 09:30 Epidemiologia delle malattie sessualmente trasmesse, test di screening e diagnostici in fase preconcezionale ed in gravidanza 09:50 HIV e gravidanza: gestione della gravidanza, terapia, modalità di parto 10:10 Sifilide e gravidanza: gestione della gravidanza, terapia, modalità di parto 10:30 Epatiti e gravidanza: gestione della gravidanza, terapia, modalità di parto 11:00 Discussione 11.15 Coffee break 11:30 Herpes genitale e gravidanza: gestione della gravidanza, terapia, modalità di parto, rischi fetali e diagnosi prenatale 11:50 HPV e gravidanza: gestione della gravidanza, terapia, modalità di parto, rischi fetali e diagnosi prenatale 12:10 Malattie sessualmente trasmesse: rischi fetali e diagnostica prenatale 12:30 Malattie sessualmente trasmesse: il punto di vista del neonatologo 12:50 Discussione 13:15 Conclusioni Modulo III - LA GRAVIDANZA PLURIMA L’incidenza di gravidanze multiple è pari al 3,2% di tutte le gravidanze. Nell’ultimo ventennio si è osservato un aumento del numero di parti gemellari; tale incremento è in gran parte il risultato di tecniche mediche utilizzate nell’ambito della sterilità, ma anche dell’aumento dell’età materna al momento del concepimento e altri fattori come l’ereditarietà, la razza e la multiparità. Tale condizione rappresenta un alto rischio per la gravidanza: sul versante fetale per aumentata incidenza di malformazioni, parto pretermine e morbilità/mortalità perinatale; sul versante materno per un aumento del rischio di disordini ipertensivi, emorragia post – partum e mortalità materna. Sulla base del meccanismo fisiologico della produzione dei gameti e della fecondazione, si classificano due tipi di gemelli: dizigoti, che derivano dalla fecondazione simultanea di due distinti ovociti da parte di due spermatozoi, e monozigoti, o identici, che derivano dalla duplicazione di un singolo prodotto del concepimento. I gemelli dizigoti sono la conseguenza di un’ovulazione multipla, fenomeno che risente di fattori genetici ed etnici. La duplicazione di un singolo zigote, che porta ai gemelli monozigoti, è un incidente che ha, invece, frequenza costante in tutte le etnie. I gemelli dizigoti hanno ciascuno una propria placenta distinta e una propria cavità amniotica e possono, o non, avere lo stesso sesso. La placentazione dei gemelli monozigoti (identici, quindi sempre dello stesso sesso) dipende dall’epoca nella quale avviene la duplicazione dell’embrione, pertanto si potranno avere: gemelli bicoriali biamniotici; gemelli monocoriali biamniotici; gemelli monocoriali monoamniotici; gemelli siamesi o congiunti. I rischi fetali aumentano notevolmente con la monocorialità e la monoamnioticità: pertanto, la diagno-si della corionicità (comunemente effettuata mediante studio ecografico con un’accuratezza prossima al 100% nel I trimestre) è il punto critico su cui basare la gestione clinica ostetrica di tali gravidanze. I gemelli monocoriali hanno un rischio 5 volte maggiore in termini di perdita fetale e perinatale, 10 vol-te in termini di paralisi cerebrali acquisite prenatali, e almeno il doppio di IUGR rispetto alle gravidanze dicoriali. La causa principale è individuabile nella presenza di anastomosi vascolari placentari che permettono lo scambio di sangue tra i feti: uno scambio di sangue emodinamicamente sbilanciato comporta una tra-sfusione feto – fetale che può manifestarsi con effetti acuti (morte endouterina di un gemello e possi-bile danno cerebrale dell’altro) o cronici (TTTS). Un’ulteriore conseguenza della monocorionicità è data dalla TRAP (twin reversal arterial perfusion) sequence, o sindrome del gemello acardico, esem-pio estremo di anomalia emodinamica. Nel management della gravidanza multipla bisogna inoltre considerare che una delle principali complicanze è il parto prematuro: il 50% delle gravidanze gemellari termina intorno alla 36a settimana e l’insorgenza spontanea del travaglio interessa circa la metà dei parti prematuri. La possibilità di un PV non deve essere mai esclusa a priori, ma ad oggi la percentuale di taglio cesareo è in aumento. PROGRAMMA 09.00 Registrazioni 09.15 Introduzione Dott.ssa A. Familiari 09.30 Protocolli di assistenza nella gravidanza gemellare – le nuove linee guida. Dott.ssa A. Familiari 10.00 Lo screening nelle gravidanza gemellari : test combinato ed NIPT. Dott.ssa A. F. Cavaliere 10.30 Discussione 10.45 Coffee break 11.00 La gravidanza gemellare : le complicanze fetali e la terapia fetale in utero Prof. M. De Santis 11.30 Timing e modalità di parto nella gravidanza gemellare Dott.ssa C. Neri 12.00 La gravidanza gemellare : ripercussioni materno-fetali Prof. S. Ferrazzani 12.30 Discussione 13.00 Conclusioni Modulo IV - LA SINDROME METABOLICA La sindrome metabolica è un disordine complesso definito da un “cluster” di vari fattori di rischio di origine metabolica variamente connessi tra loro, che promuovono direttamente lo sviluppo di malattie cardiovascolari e che inducono una condizione di infiammazione cronica sistemica. I disturbi metabolici materni, come un’elevata pressione arteriosa, una ridotta insulino-sensibilità ed elevati livelli plasmatici di lipidi, sono accentuati nel corso della gravidanza, a causa delle maggiori richieste metaboliche della placenta e del feto e possono, pertanto, predisporre allo sviluppo di complicanze ostetriche, quali diabete gestazionale, pre-eclampsia, ritardo di crescita intrauterino e parto pretermine. meccanismi patogenetici alla base di tali alterazioni sono estremamente complessi. Numerosi studi in letteratura hanno evidenziato come l’iperinsulinemia e l’insulino-resistenza influenzano la funzione e la recettività endoteliale, la vascolarizzazione uterina, l’ambiente peri-impianto e la qualità embrionale. Per di più, il tessuto adiposo è responsabile di una risposta infiammatoria cronica, che in gravidanza può condurre ad una disfunzione endoteliale, causa potenziale di pre-eclampsia. L’iperlipidemia materna sembrerebbe incrementare lo stress ossidativo cui è esposto il tessuto fetale, comportando non solo un danno della parete vascolare ma anche un’alterazione della normale placentazione. Lo stato metabolico pregravidico delle donne affette da sindrome metabolica è strettamente associato al rischio di sviluppo delle complicanze ostetriche; per tale motivo è fondamentale, innanzitutto, inquadrare in maniera dettagliata le pazienti, soprattutto in epoca pre-concezionale, attuando sin da allora le possibili strategie di prevenzione ed indirizzandole ad appropriati percorsi diagnostici-terapeutici. Per tale motivo un adeguato mantenimento del peso corporeo ed un controllo, anche farmacologico, del profilo dell’insulina sia in fase pre-concezionale che durante la gravidanza è fortemente raccomandato in tali donne per garantire un buon “outcome” della gravidanza. Recentemente, studi epigenetici hanno messo sempre più in evidenza l’impatto della sindrome metabolica della madre sul futuro metabolico del bambino già dal grembo materno. La sindrome metabolica, quindi, non solo presenta un impatto sulla salute materna a lungo termine, ma sembra essere anche responsabile di molte anomalie in età neonatale-pediatrica, quali aumentato rischio di patologie metaboliche e di malattie cardiovascolari. PROGRAMMA 8.30 Introduzione e presentazione del corso 9.00 La sindrome metabolica nelle donne 9.30 Effetti fisiopatologici della sindrome metabolica 10.00 Valutazione della sindrome metabolica in gravidanza 10.30 Coffee break 11.00 Complicanze ostetriche nelle pazienti affette da sindrome metabolica: Diabete gestazionale Pre-eclampsia / ritardo di crescita intrauterino 11.40 Intervento nutrizionale nelle donne con sindrome metabolica 12.00 Effetti epigenetici della sindrome metabolica Modulo V - LA GRAVIDANZA DA PMA Crescenti evidenze di letteratura dimostrano che gravidanze ottenute dopo trattamenti per infertilità sono associate a rischio aumentato di outcome avversi gravidici e perinatali rispetto a quelle ottenute dopo concepimento spontaneo. I dati scientifici attualmente disponibili suggeriscono che ciò sia particolarmente vero per le gravidanze ottenute da trattamenti di procreazione medicalmente assistita (PMA) ad alto grado di tecnologia (tecniche di PMA di II e III livello). Sebbene l’aumento di frequenza di gravidanza gemellare dovuto ai trattamenti di PMA possa contribuire a spiegare l’incremento del rischio gravidico e perinatale, quest’ultimo si osserva anche nelle gravidanze singole da PMA, che si associano, infatti, a maggiore probabilità di parto prematuro e basso peso alla nascita rispetto alle gravidanze spontanee. E’ da sottolineare che sull’incremento del rischi ostetrici e perinatali nelle gravidanze da PMA incide anche lo stato di infertilità delle pazienti trattate e multipli fattori di rischio periconcezionali determinanti la condizione di subfertilità (obesità, età materna avanzata, fibromatosi uterina a nodi multipli, ecc). Il presente corso si propone, quindi, una riflessione sui punti essenziali del counseling preconcezionale da eseguire alle coppie che intendono ricorrere alla PMA, anche al fine di individuare e possibilmente correggere fattori di rischio preesistenti e in grado di condizionare negativamente l'outcome gravidico. Oggetto del presente corso sarà inoltre la gestione della gravidanza ottenuta da PMA omologa ed eterologa, al fine di prevenire o comunque minimizzare i rischi maternofetali. PROGRAMMA 09.00 Registrazioni 09.15 Introduzione 09.30 Counseling preconcezionale: fattori determinanti lo stato di infertilità/subfertilita' e potenziale incremento del rischio ostetrico e perinatale. 10.00 PMA omologa: quali rischi ostetrici e perinatali? 10.30 Discussione 10.45 Coffee break 11.00 PMA eterologa: quali rischi ostetrici e perinatali? 11.30 Rischio di malformazioni e cromosomopatie: quale diagnosi prenatale proporre nelle gravidanze da PMA? 12.00 Gravidanze gemellari da PMA 12.30 Take home message 13.00 Conclusioni Modulo VI - ALIMENTAZIONE IN GRAVIDANZA Una corretta alimentazione, un adeguato incremento ponderale e un bilanciato apporto di vitamine e oligoelementi nel corso della gravidanza sono tutti fattori fondamentali per la sua fisiologica evoluzione. L’alimentazione durante la gravidanza condiziona in misura rilevante il rischio di difetti congeniti nonché lo sviluppo fetale. Numerosi studi hanno inoltre messo in evidenza come i disturbi alimentari, le condizioni di malassorbimento e l’obesità materna si possono associare in modi differenti all’insorgenza di problemi di salute cronici per la madre e il nascituro. Risulta pertanto di primaria importanza, mettere in atto strategie multiple mirate a supportare un adeguato comportamento alimentare dalla fase pre-concezionale fino al periodo post-partum. L’obiettivo del corso “Alimentazione in Gravidanza” è quello di mettere in luce il corretto apporto nutrizionale in gravidanza, fornendo le principali raccomandazioni di incremento ponderale e di supplementazione vitaminica e di oligoelementi e analizzando le più frequenti condizioni di rischio, come le malattie infiammatorie croniche intestinali, l’obesità materna, i disturbi del comportamento alimentare, le gravidanze gemellari, la colestasi e l’iperemesi gravidica. PROGRAMMA 08:30 Saluto e introduzione al corso 08:40 L’alimentazione in gravidanza: impatto sulla crescita intrauterina e sulla salute futura di madre e bambino. Prof. A. Lanzone 9:00 Obesità materna e sviluppo neuro-comportamentale fetale. Dott.ssa C. Neri 9:20 Raccomandazioni di incremento ponderale e supplementazioni vitaminiche e di oligoelementi in gravidanza. Prof. G. Miggiano 9:40 Discussione CONDIZIONI A RISCHIO 1. DISTURBI DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE E CONDIZIONI DI MALASSORBIMENTO 10:00 La gestione della gravidanza nelle pazienti anoressiche e bulimiche e nelle diete “estreme”. Dott.ssa S. Della Casa, Dott.ssa C. Policola 10.20 Management della gravidanza nella paziente sottoposta a chirurgia bariatrica. Dott. A. Iaconelli 10:40 Discussione 11:00 Coffee Break CONDIZIONI A RISCHIO 2. PATOLOGIE INFIAMMATORIE CRONICHE DELL’APPARATO GASTROINTESTINALE 11:20 Malattie infiammatorie croniche intestinali: rischi materno-fetali e indicazioni per la gravidanza. Prof. A. Gasbarrini, Dott. F. Scaldaferri 11:40 Management e rischio ostetrico nella paziente celiaca. Dott.ssa C. Tersigni CONDIZIONI A RISCHIO 3. RISCHIO NUTRIZIONALE IN GRAVIDANZA 12:00 Indicazioni pratiche di gestione del rischio nutrizionale nelle pazienti con iperemesi gravidica, gravidanza gemellare ed epatosi gravidica. Dott. G. Oliva 12:20 Discussione 12:30 Chiusura del corso Modulo VII - IPOSVILUPPO FETALE L’Iposviluppo fetale, con un’incidenza stimata del 7-10%, costituisce una delle complicanze ostetriche di maggiore rilevanza non solo per la sua elevata frequenza ma per i rischi in termini di morbidità e mortalità perinatali ad esso associati. Se da un lato i progressi raggiunti nell’assistenza neonatologica hanno notevolmente ridotto la mortalità legata all’estrema prematurtà che tale diagnosi spesso richiede, l’iposviluppo fetale è a tutt’oggi gravato da elevati tassi di morbidità’ non solo a breve e medio termine ma anche a lungo termine. Recenti evidenze hanno infatti confermato come una crescita intra-uterina ottimale sia la principale responsabile della salute cardiovascolare e neuropsicologica dell’adulto e come d’altro canto anomalie della stessa siano relate ad un incremento del rischio di alcune delle malattie croniche dell’adulto. L’iposviluppo fetale rappresenta pertanto una problematica di fondamentale impatto sulla salute pubblica. Una corretta diagnosi ed una gestione ottimale dell’iposviluppo fetale rappresentano i cardini nella gestione di tale condizione; tuttavia, sebbene i progressi nella medicina prenatale abbiano portato ad una migliore comprensione dei meccanismi ad esso sottesi, diverse zone d’ombra tutt’oggi permangono sulla diagnosi ed il trattamento. Lo scopo del seguente corso è quello di fornire un up-to-date sulla diagnosi e sulla gestione dell’iposviluppo fetale in gravidanza in modo da fornire linee comuni di gestione da adottare nella pratica clinica quotidiana. PROGRAMMA 09.00 Registrazioni 09.15 Introduzione 09.30 Iposviluppo fetale: definizione, eziopatogenesi, inquadramento diagnostico Dott.ssa S. Salvi 10.00 Uso della Velocimetria Doppler nell’Iposviluppo fetale Dott.ssa A. Familiari 10.45 Coffee break 11.00 Late onset IUGR. Dimensione del problema sul management pre- e perinatale Dott. P. Rosati 11.30 Management clinico: protocolli assistenziali e timing del Parto Prof. S. Ferrazzani 12.00 Assistenza post-natale ed esiti a distanza Dott.ssa M. P. De Carolis 13.00 Conclusioni Modulo VIII - MINACCIA PARTO PRETERMINE La minaccia di parto pretermine (MPP) è generalmente definita come la presenza di contrazioni uterine (≥4/20 min o ≥8/ora) associate a lunghezza cervicale misurata con US per via transvaginale (LC) <20 mm, o 20-29 mm con test alla fibronectina (FFN) positivo e membrane integre da 20 settimane a 36+6 settimane. La parto pretermine in relazione alle differenti complicanze e implicazioni prognostiche viene distinto in pretermine tardivo (34-36+6settimane), moderato (3233+6settimane), basso pretermine (28-31+6settimane), estremamente basso pretermine (< 28 settimane). La MPP è una rilevante patologia ostetrica che interessa il 5-10% delle gravidanze e si correla ad un’elevata morbilità e mortalità neonatale. In circa il 50% dei casi il travaglio insorge spontaneamente, nel 30% dopo una rottura prematura delle membrane (pPROM), nel 20% dei casi viene indotto quando per una patologia materna (preeclampsia) e/o fetale (difetto/arresto di crescita) o per una condizione ostetrica (distacco di placenta, placenta previa, morte endouterina del feto) la prosecuzione della gravidanza comporta un rischio non accettabile sia per la madre e/o per il bambino. Le cause della MPP non sono del tutto chiarite, tuttavia tale condizione è stata associata a varie condizioni predisponenti che includono: (i) condizioni materne (età<18 e >40 anni, basso livello socio economico, fumo di sigaretta, droga, malattie sessualmente trasmesse (MST), peso pregravidico <50Kg o BMI basso, scarso stato nutrizionale, stato sociale ed educazionale basso, scarsa assistenza prenatale); (ii) fattori anatomici (precedente conizzazione, malformazioni uterine, miomi, incontinenza cervicale); (iii) precedenti ostetrici (storia ostetrico-ginecologica di precedente parto prematuro spontaneo, precedente perdita fetale del secondo trimestre); (iv) condizioni della gravidanza in corso (perdite ematiche vaginali in gravidanza e soprattutto nel secondo trimestre, gravidanza gemellare, rottura prematura delle membrane, infezioni del tratto genito-urinario). Tale patologia assume un carattere rilevante per l’elevatà mortalità neonatale (il 75% delle morti in epoca perinatale avviene in bambini prematuri) e soprattutto per il rischio di sequele a distanza che è inversamente correlato con l’epoca gestazionale a con il peso alla nascita. Il problema della terapia della minaccia di parto pretermine risulta tutt’oggi particolarmente complesso e delicato. I tocolitici sono i farmaci maggiormente utilizzati nel tentativo di inibire l’attività contrattile uterina, con lo scopo di posticipare il parto di almeno 48 ore, accelerando la maturazione polmonare del feto e quindi di ridurre l’incidenza della sindrome da distress respiratorio. Il vero successo sul fronte degli esiti perinatali è legato infatti alla somministrazione di steroidi tra la 24ª e la 34ª settimana di gestazione: queste terapie insieme al grande progresso nell’ambito dell’assistenza neonatale hanno notevolmente migliorato la prognosi di bambini nati prima del termine. Scopo della presente trattazione sarà quello di evidenziare l’impatto epidemiologico di tale patologia, i fattori di rischio, i test di screening attualmente a disposizione e le problematiche connesse con la migliore opzione terapeutica, l’outcome a breve e lungo termine dei feti pretermine. Modulo IX - INDUZIONE TRAVAGLIO DI PARTO IN GRAVIDANZE A RISCHIO L’induzione del travaglio viene presa in considerazione, nel management della gravidanza, quando l’analisi rischio-beneficio indica che il parto rappresenta l’opzione più sicura per il benessere del bambino, della madre o di entrambi rispetto al proseguimento naturale della gravidanza. L’induzione del travaglio di parto esclude quelle condizioni in cui si ritiene più appropriato per la sicurezza materno-fetale ricorrere ad un taglio cesareo. Il travaglio di parto indotto ha oggi raggiunto una prevalenza inattesa fino a qualche decennio fa. In Europa la percentuale media di induzioni varia tra il 15% e il 25%. Tali numeri esprimono chiaramente la dimensione del problema e soprattutto l’estrema variabilità della condotta ostetrica in questo campo, dove in sostanza, il ricorso all’induzione del travaglio ha rappresentato per decenni lo strumento a disposizione di un’ostetricia “di comodo”, vera causa della crescita inusitata di tali induzioni. L’induzione infatti non è una terapia esente dal determinare un aumento di rischi per il feto e per la madre ed inoltre il travaglio indotto comporta un costo organizzativo e assistenziale rispetto al travaglio spontaneo. Considerati i dati della medicina dell’evidenza e le linee guida nazionali ed internazionali, sono ravvisabili condizioni cliniche ostetriche per le quali l’induzione del travaglio di parto è terapia appropriata e/o indicata: gravidanza protratta, rottura pre-travaglio delle membrane pretermine e a termine, oligoanidramnios a termine (per la cui trattazione si rimanda ai relativi protocolli). Ci sono, d’altro canto, condizioni materne (Diabete, Disordini ipertensivi, Ma-lattie autoimmuni, Colestasi intraepatica, Gravidanza gemellare, Coagulopatie, Patologia neoplastica), e fetali (Iposviluppo fetale con o senza alterazioni velo-cimetriche, Isoimmunizzazione Rh) per le quali si può prevedere che il prose-guimento della gravidanza comporti il rischio di deterioramento della salute materno-fetale e che l’espletamento del parto migliori la prognosi di entrambi. Inoltre, dato l’aumento dell’età media alla prima gravidanza e l’ incremento delle gravidanze ottenute mediante PMA, con conseguente aumento delle gravidanze gemellari, nuova attenzione è stata posta sul corretto timing del parto di queste donne e quindi sull’eventuale ricorso ad induzione del travaglio. Le suddette condizioni e le modalita’ di induzione del travaglio saranno l’oggetto della trattazione in questo corso, al fine di identificare gli indicatori di appropriatezza delle induzioni nei casi di gravidanza ad alto rischio, con una opportuna considerazione dei rischi e benefici, dei metodi e delle tempistiche che consenta di misurare la qualità del percorso nascita. PROGRAMMA 08.30 Introduzione al corso INDUZIONE DEL TRAVAGLIO : QUANDO E PERCHE’ ? 09.00 Induzione del travaglio nella patologia materna (diabete, disturbi ipertensivi, malattie autoimmuni, epatosi) Prof. S. Ferrazzani 09.30 Induzione del travaglio nella patologia fetale ( iposviluppo, patologia malformativa, gravidanza gemellare) Dott.ssa S. De Carolis 10.00 Induzione del travaglio nella rottura prematura delle membrane Dott.ssa C. Martino 10.30 Induzione del travaglio nella gravidanza fisiologica (gravidanza protratta, età materna avanzata) Dott.ssa A. F. Cavaliere 11.00 Discussione 11.15 Coffee Break INDUZIONE DEL TRAVAGLIO : COME ? 11.45 Metodi e modalità di induzione del travaglio. Quali informazioni dare alla donna? Dott.ssa A. Botta 12.15 Discussione e chiusura dei lavori Modulo X - MALATTIE SISTEMICHE IN GRAVIDANZA I - Autoimmunità, Nefropatie La presenza di una malattia autoimmune implica per una donna in gravidanza una particolare assistenza per la necessità di tenere sotto stretto controllo lo stato di salute materno con un regime terapeutico che non sia dannoso per lo sviluppo del feto. La gestione della gravidanza complicata da malattia autoimmune va perciò affidata ad un’equìpe di medici comprendenti il reumatologo, il ginecologo-ostetrico che abbia esperienza in gravidanze ad “ad alto rischio” e il neonatologo con competenze specifiche. Alcune malattie autoimmuni si associano ad una maggiore frequenza di complicazioni gravidiche o neonatali. Tra le condizioni a più alto rischio vi sono la presenza di anticorpi antifosfolipidi, che nelle pazienti non trattate si associano ad un’elevata percentuale di aborti o perdite fetali, e/o la positività per anticorpi anti Ro/SS-A, legati, in una percentuale molto bassa di casi, al “lupus neonatale”, un quadro clinico generalmente transitorio ma che può includere blocco cardiaco congenito. Vicendevolmente la gravidanza può influenzare negativamente malattie autoimmuni come il Lupus Eritematoso Sistemico (LES), quando non adeguatamente trattato e monitorato durante la gravidanza. Si può considerare a basso rischio una gravidanza con malattia in remissione stabile, in assenza di danno d’organo. La gravidanza è a rischio medio/alto se la malattia non è in remissione, in presenza di nefropatia proteinurica o insufficienza renale, in presenza di ipertensione significativa, di trombofilia o di precedente patologia ostetrica. I principali rischi materni sono correlati alla possibile riattivazione della malattia; insorgenza di ipertensione; aggravamento della nefropatia e di insufficienza renale. I principali rischi fetali sono correlati a insufficienza placentare e danni da farmaci. In considerazione di questi rischi il counselling preconcezionale riveste in questo campo una importanza decisiva sull’esito gravidico. La gravidanza andrebbe infatti programmata in fase di remissione della malattia da almeno 3 mesi. Compito del ginecologo e del reumatologo è di indicare alla donna il momento più opportuno per iniziare una gravidanza, e sconsigliarla o procrastinarla quando la malattia è attiva o quando la paziente deve assumere farmaci per il controllo della malattia che potrebbero risultare teratogeni per il feto. Sempre nuova importanza, inoltre, stanno assumendo, in ambito ostetrico, le gravidanze insorte in donne con malattia autoimmune del tratto gastro-intestinale che si associano altresì ad un aumentato rischio di complicanze sia materne che fetali (celiachia, rettocolite ulcerosa, morbo di Crohn). La diagnosi di tali patologie, infatti, sta aumentando sempre più negli ultimi anni e coinvolge soprattutto donne in età fertile. Durante la gravidanza in tutte queste donne è necessario uno stretto controllo, con controlli anche più ravvicinati, a seconda della complessità della patologia. Il monitoraggio delle pazienti non si esaurisce con il parto, ma è necessaria anche una valutazione nel puerperio, per escludere che non siano insorte nuove complicazioni. Altrettanta attenzione va dedicata alle gravidanze insorte in paziente con patologia renale, specialmente nel caso di donne con malattia renale cronica e di donne precedentemente sottoposte a trapianto renale. Le problematiche di una donna con malattia renale cronica che affronta una gravidanza sono sostanzialmente due: l'impatto della gravidanza stessa sulla storia della malattia e l'impatto della malattia sull'outcome della gravidanza. La storia naturale della malattia durante e dopo la gravidanza è correlata soprattutto alla funzionalità renale pre-gravidica e alla eventuale presenza di ipertensione. E' riportato un aumentato rischio materno-fetale in particolare di ipertensione gestazionale e/o pre-eclampsia, iposviluppo fetale, anemia, parto pre-termine, taglio cesareo. Inoltre, negli ultimi anni il tasso di mortalità e di rigetto dopo trapianto renale sono fortemente diminuiti grazie soprattutto all'introduzione di nuovi farmaci immunosoppressori. Questo ha consentito a migliaia di donne con trapianto renale di affrontare una gravidanza. Queste donne, però, necessitano di una stretta sorveglianza materno-fetale che coinvolga, oltre l'ostetrico, soprattutto nella fase preconcezionale per stabilire quale sia il momento migliore per progettare una nuova nascita. PROGRAMMA 08.45 Introduzione 09.00 La gravidanza complicata da Sindrome da Anticorpi anti-Fosfolipidi. Dott.ssa Sara De Carolis 09.30 La gravidanza complicata da LES e Sindrome Sjiogren Dott.ssa Silvia Salvi 10.00 La gravidanza complicata da celiachia e/o IBD Dott. Franco Scaldaferri 10.20 Coffee Break 10.30 Il neonato di madre con malattia autoimmune Dott.ssa Maria Pia De Carolis 11.00 Counselling pre-concezionale e follow-up nelle donne con malattia autoimmune Prof.ssa Elisa Gremese 11.30 Nefropatie in gravidanza: dal counselling pre-concezionale al follow-up Prof. Giovanni Gambaro 12.00 Farmaci utilizzabili in gravidanza ed in allattamento Dr. Marco De Santis 12.30 Discussione 13.30 Conclusione corso Modulo XI - MALATTIE SISTEMICHE IN GRAVIDANZA II - Malattie del sangue, Cardiopatie Con l’aumentare dell’età materna ed il miglioramento dell’assistenza medica e chirurgica, aumenta il numero di donne affette da patologie sistemiche che intraprende una gravidanza. Obiettivo specifico di questo corso è di focalizzare l’attenzione sulla gestione in gravidanza delle donne affette da patologie ematologiche e patologie cardiache. Le principali malattie ematologiche che possono complicare una gravidanza sono rappresentate dall’anemia e dalla piastrinopenia. Durante la gravidanza c’è un’ emodiluizione fisiologica e un’aumentata richiesta di ferro con deplezione dei depositi. Le cause più comuni di anemia in gravidanza comprendono i deficit di fattori nutrizionali, l’insufficienza midollare, le malattie emolitiche, la perdita cronica di sangue e le neoplasie sottostanti. La più frequente è la carenza di ferro, che può diventare un serio problema in quanto incrementa significativamente i rischi per la madre (parto prematuro, stanchezza, ridotte prestazioni mentali e fisiche, disturbi cardiovascolari, mortalità, necessità di trasfusioni post-partum) e per il feto (basso peso alla nascita, ritardo mentale, rischio di sviluppare carenza di ferro nei primi 4 mesi di vita). La piastrinopenia interessa circa il 10% di tutte le gravidanze. Essa può presentarsi in forma isolata e spesso clinicamente benigna o associata a disordini sistemici, con una significativa morbidità, Tali disordini possono essere sia specifici della gravidanza (preeclampsia, HELLP syndrome) che non specifici (microangiopatie trombotiche, LES, CID, anticorpi antifosfolipidi, infezioni virali). La forma più comune è la piastrinopenia gestazionale, forma benigna con valori piastrinici solitamente non inferiori alle 100.000/µL che va differenziata dalla porpora trombocitopenica immune e dalla fisiologica e modesta riduzione del conteggio piastrinico che si verifica solitamente nel terzo trimestre di gravidanza. Circa lo 0.5–3% di tutte le gravidanze nel mondo industrializzato sono complicate da patologia cardiovascolare (CVD) materna. Il numero delle pazienti che sviluppa problemi cardiaci in gravidanza è destinato a crescere a causa sia dell’età più avanzata al momento del primo concepimento sia all’aumentata prevalenza di fattori di rischio cardiovascolare quali diabete, ipertensione e obesità. Inoltre, gli importanti risultati ottenuti nel trattamento delle malformazioni cardiache congenite ha determinato un incremento del numero di donne con tali difetti che raggiungono l’età fertile, che attualmente rappresentano il 75–82% dei casi con patologia cardiovascolare in gravidanza. Di norma le donne portatrici di patologia cardiovascolare cronica ben compensata e correttamente trattata possono affrontare bene una gravidanza. L’incidenza di complicanze dipende dal tipo di difetto e dalle condizioni emodinamiche residue dopo l’eventuale trattamento. Circa il 12% di queste donne sviluppa maggiori complicanze in gravidanza e la mortalità perinatale è più elevata rispetto a quella della popolazione generale. Circa il 15% delle gestanti con cardiopatia congenita sviluppano in gravidanza aritmie sopraventricolari e ventricolari che richiedono trattamento. Gli episodi di tachicardia sostenuta, in particolare flutter atriale, non sono ben tollerate e possono condurre a ipoperfusione fetale. Obiettivo del corso è quello fornire gli elementi per una valutazione del rischio nelle donne affette da malattie ematologiche o da cardiopatie a seconda delle condizioni cliniche della donna stessa. PROGRAMMA 08.30 Introduzione al corso Malattie del sangue 09.00 Anemia in gravidanza. Indagini, terapie ed implicazioni fetali. Dott.ssa B. M. Ricerca 09.30 Trombofilie in gravidanza. Quando cercarle e quando trattarle? Dott.ssa M. P. De Carolis 10.00 Piastrinopenie e piastrinopatie in gravidanza Dott.ssa E. Rossi 10.30 Discussione 10.45 Coffee Break Cardiopatie 11.00 Cardiopatie in gravidanza: il punto di vista del cardiologo Dott.ssa M. L. Narducci 11.30 Cardiopatie in gravidanza: il punto di vista dell’ostetrico Dott.ssa S. Salvi 12.00 Discussione e chiusura dei lavori SPONSOR DEL PROGETTO MODALITÀ DI ISCRIZIONE Quote di iscrizione: 1 modulo: € 40,00 Ogni modulo aggiuntivo: € 30,00 Tutti i moduli: € 300,00 L’iscrizione al corso include: partecipazione ai lavori scientifici, materiale didattico, coffee break Modalità di iscrizione: L’iscrizione potrà essere effettuata online sul sito: www.obegyn.com Le iscrizioni verranno accolte in ordine cronologico fino ad esaurimento dei posti disponibili (massimo 50). Il versamento della quota, tramite bonifico bancario, dovrà essere eseguito solo dopo aver ricevuto conferma di avvenuta registrazione. SEGRETERIA SCIENTIFICA Dott.ssa Angela Botta Dott.ssa Serafina Garofalo COORDINATORI DEL PROGETTO Dott.ssa Anna Franca Cavaliere Dott.ssa Simona De Cicco Dott.ssa Gelsomina Del Sordo Dott.ssa Silvia D’Ippolito Dott.ssa Alessandra Familiari Dott.ssa Linda Martino Dott. Sascia Moresi Dott.ssa Caterina Neri Dott.ssa Marcella Pellegrino Dott.ssa Silvia Salvi Dott.ssa Anna Tropea CONTATTI Segreteria Organizzativa Polo Scienze Salute della Donna e del Bambino Policlinico Universitario A. Gemelli Tel. 0630156014 Fax. 0630157297 [email protected]