assistenza domiciliare per pazienti oncologici

ASSISTENZA DOMICILIARE PER PAZIENTI ONCOLOGICI
PREMESSA
(Derivato dal sito SIGG) L'Assistenza Domiciliare Integrata (A.D.I.))è un servizio incaricato di
soddisfare le esigenze di tutti i soggetti di qualsiasi età, aventi necessità di un'assistenza
continuativa, che può variare da interventi esclusivamente di tipo sociale (pulizia dell'appartamento,
invio di pasti caldi, supporto psicologico, disbrigo pratiche amministrative, ecc.) ad interventi misti
socio-sanitari (assistenza infermieristica, attività riabilitative, interventi del podologo, ecc.).
Il Centro di ADI deve lavorare in stretta collaborazione con il medico di medicina generale e con la
Unità Valutative Territoriali (UVT). In particolare l'ADI è costituita da un complesso di prestazioni
mediche, infermieristiche, riabilitative, socio-assistenziali, rese al domicilio dell'ammalato, nel
rispetto di standard minimi di prestazione in forma integrata e secondo piani individuali
programmati di assistenza, definiti con la partecipazione delle figure professionali interessate al
singolo caso.
Il medico di medicina generale resta il punto di riferimento primario per la copertura sanitaria
domiciliare del paziente sia esso anziano non autosufficiente o oncologico ed a lui competono le
decisioni in ordine agli interventi terapeutici a domicilio e nelle strutture residenziali e
semiresidenziali, o ad esigenze di ricovero ospedaliero e l'attuazione del programma consigliato
dall'Unità Operativa di Cure Palliative e della sua componente valutativa. Il servizio ADI deve poter
contare su una serie di appoggi, dove far confluire le richieste degli operatori e delle famiglie e le
chiamate di urgenza.
*********
Il servizio di ADI è caratterizzato:
- da momenti di coordinamento collegiale per la programmazione degli interventi, le scelte delle
strategie assistenziali sulle singole fattispecie e le verifiche dei risultati ottenuti;
- dal coordinamento operativo monocratico, da realizzare anche a turno, tra i responsabili delle
componenti professionali appresso indicate;
- da momenti di coordinamento del lavoro tra le figure professionali coinvolte in un medesimo caso
assistenziale;
- da collegamento funzionale con i servizi della USL di più diretto interesse per gli anziani: in
particolar modo con i servizi semiresidenziali (ospedale diurno, centro servizi socio-sanitario) e
residenziali (Residenze sanitarie assistenziali, Hospice).
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Il servizio ADI adotta strumenti di valutazione multidimensionale concordati con l'UVT per
stabilire il livello di non autosufficienza al fine di ottimizzare l'intervento individualizzato.
L'U.V.G. (l’Unità Valutativa Geriatria) è un mezzo per realizzare l'integrazione tra: Servizi Sociali
e quelli Sanitari, come gruppo multidisciplinare facente capo alla Unità operativa di Geriatria.
Il nucleo fondamentale della U.V.G. è costituito, in armonia con i suggerimenti dell'O.M.S. e delle
più recenti esperienze internazionali in questo settore, dal geriatra, dall'infermiere e dall'assistente
sociale. A questo nucleo di base si aggiungono stabilmente od in regime di consulenza, il
neurologo, l'urologo, l'ortopedico, l'oculista e lo psicogeriatra; inoltre, in rapporto alle necessità, il
terapista occupazionale, il fisioterapista, l'audiologo, il logopedista, il podologo ed il dietista.
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Gli standard assistenziali minimi tendenziali per assistito in media annuale che il servizio ADI
deve assicurare sono i seguenti:
- 140 ore di assistenza domiciliare di tipo socio-assistenziale (aiuto domestico, pulizie personali,
altre forme di assistenza); - 100 ore di assistenza infermieristica;
- 50 ore di assistenza riabilitativa;
- 50 accessi del medico di medicina generale;
- 8 consulenze medico-specialistiche o di altri operatori (psicologo);
- altri servizi, secondo il bisogno (assistenza religiosa, podologo).
In termini di personale, la traduzione del carico di lavoro secondo le indicazioni di risultato da
conseguire, porta ai seguenti valori di riferimento per il servizio ADI per quabto riguarda i pazienti
anziani non oncologici:
- 1 assistente domiciliare ogni 10 anziani assistiti;
- 1 infermiere professionale ogni 14 anziani assistiti;
- 1 terapista della riabilitazione ogni 50 anziani assistiti;
- il fabbisogno delle altre figure, essendo utilizzate anche per altri servizi, è da determinare secondo
parametri di carattere generale.
L’assistenza domiciliare al paziente oncologico
Lo scopo della terapia palliativa per i malati di cancro in fase terminale è il miglioramento della
qualità della vita e la possibilità di una morte dignitosa.
La casa del malato, come luogo di cura, sembra meglio rispondere a questo obiettivo, come emerge
anche da indagini svolte presso i malati stessi. L’ospedale è infatti sempre più indirizzato alla cura
dei casi acuti.
Una possibile alternativa al ricovero ospedaliero è costituita dagli hospice, strutture in genere di
piccole dimensioni in grado di ricoverare una decina di pazienti e in cui viene privilegiato il
rapporto umano e il sostegno psicologico mentre è sostanzialmente contenuto l’intervento sanitario.
La scarsa diffusione di tali strutture in Italia non le rende un modello assistenziale generalizzabile.
E’ stato quindi privilegiato il modello assistenziale domiciliare, costituito da un'équipe
multidisciplinare che svolge visite periodiche e urgenti, secondo necessità, al domicilio del malato.
Poiché i bisogni sono di natura diversa, è corretto affrontarli utilizzando specifiche competenze e
strumenti. Ecco perché l’équipe deve comprendere varie figure professionali: medico, infermiere,
volontario, psicologo, assistente sociale, coordinatore dei volontari.
Il malato, con il suo nucleo familiare, diventa quindi il centro dell’attenzione di diversi specialisti
che lavorano insieme in modo coordinato.
Compiti degli operatori dell’équipe
Il medico
Instaura i contatti con il medico curante, coinvolgendolo nell’assistenza. Effettua l’assistenza
medica a casa del malato. Identifica e mantiene la comunicazione con il familiare leader.
L’infermiere
Oltre a svolgere le prestazioni infermieristiche, controlla l’efficacia delle terapie prescritte, rileva
la presenza di nuovi sintomi o le necessità del paziente. Sostiene i familiari e valuta la necessità di
inserire i volontari.
Il volontario
Ha il compito di tenere compagnia al malato e di sostituire per qualche ora al giorno il familiare.
E’ preparato all’ascolto attivo del malato e all’uso delle tecniche diversionali. Si occupa anche
del sostegno ai familiari durante il periodo di lutto.
Il coordinatore
dei volontari
Organizza la selezione e la preparazione degli aspiranti e assegna i malati.
Lo psicologo
Sostiene l’équipe, prepara e supervisiona i volontari.
L’assistente
sociale
Individua e interviene sui bisogni di natura assistenziale che possono insorgere nel malato e nella
sua famiglia.
A richiesta è prevista la consulenza di specialisti dell’alimentazione e della riabilitazione.
Che cosa sono le cure palliative
Le cure palliative si occupano in maniera attiva e totale dei pazienti colpiti da una malattia che non
risponde più a trattamenti specifici e la cui diretta conseguenza è la morte. Il controllo del dolore, di
altri sintomi e degli aspetti psicologici, sociali e spirituali è di fondamentale importanza. Lo scopo
delle cure palliative è il raggiungimento della miglior qualità di vita possibile per i pazienti e le loro
famiglie. Alcuni interventi palliativi sono applicabili anche più precocemente nel decorso della
malattia, in aggiunta al trattamento oncologico.
Le cure palliative
• affermano la vita e considerano il morire come un evento naturale
• non accelerano né ritardano la morte
• provvedono al sollievo dal dolore e dagli altri disturbi
• integrano gli aspetti psicologici e spirituali dell’assistenza
• aiutano i pazienti a vivere in maniera attiva fino alla morte
• sostengono la famiglia durante la malattia e durante il lutto
(definizione del National Council for Hospice and Palliative Care Services WHO-OMS 1990 modificata dalla
Commissione ministeriale per le cure palliative 1999).
Le cure palliative sono tutte le cure destinate a migliorare la qualità della vita e non orientate a
controllare il processo evolutivo della malattia.
(dal Documento di Calino, 1990, SICP).
Le cure palliative si caratterizzano per
• la globalità dell’intervento terapeutico che, avendo per obiettivo la qualità della vita residua, non si limita al
controllo dei sintomi fisici ma si estende al sostegno psicologico, relazionale, sociale e spirituale;
• la valorizzazione delle risorse del malato e della sua famiglia oltre che del tessuto sociale in cui sono inseriti;
• la molteplicità delle figure professionali e non professionali che sono coinvolte nel piano di cura;
• il pieno rispetto dell’autonomia e dei valori della persona malata;
• la forte integrazione e il pieno inserimento nella rete dei servizi sanitari e sociali;
• l’intensità delle cure che devono essere in grado di dare risposte pronte ed efficaci al mutare dei bisogni del malato;
• la continuità della cura fino all’ultimo istante;
•
(Commissione
la
ministeriale
qualità
per
delle
le
prestazioni
cure
palliative,
erogate
1999).
PROGETTO XYZ DI ASSISTENZA DOMICILIARE PER
PAZIENTI ONCOLOGICI BLABLA….
ASL RM H
La popolazione
La ricerca medica internazionale in campo geriatrico ha ormai raggiunto delle evidenze
scientifiche non più prescindibili anche nella pratica clinica di tutti i giorni, soprattutto nella
tipizzazione dei pazienti anziani su cui intervenire e sulle modalità d'approccio a questi.
RETE DEI SERVIZI OFFERTI
•
Ospedale
•
Day Hospital oncologico
•
Assistenza Domiciliare Integrata
•
Viene così definita la fornitura d'assistenza sia di tipo sanitario che sociale all'interno di un
piano assistenziale individualizzato coordinato dall'equipe assistenziale di cure palliative.
•
Hospice
•
Residenza Sanitaria Assistenziale
SELEZIONE DEI PAZIENTI
PROCESSO DI CURA ED ASSISTENZA DEL PAZIENTE
Attraverso il processo di Case Management
Viene così definito l’intervento cardine dell'equipe assistenziale, teso a valutare il paziente
non solo dal punto di vista medico, ma anche da quello cognitivo, affettivo, delle risorse sociali,
economiche, abitative e del fabbisogno assistenziale, giacché tutti questi fattori contribuiscono allo
stato di benessere o di malattia del paziente.
I punti principali dell'intervento sono:
1- valutazione,
2- attuazione del piano assistenziale
3- follow up
Valutazione multidimensionale (VMD)
Viene così definito l’intervento cardine dell'equipe assistenziale, teso a valutare il paziente
non solo dal punto di vista medico, ma anche da quello cognitivo, affettivo, delle risorse sociali,
economiche, abitative e del fabbisogno assistenziale, giacché tutti questi fattori contribuiscono allo
stato di benessere o di malattia del paziente.
Unità Operative di Cure Palliative
Viene così definita l’equipe assistenziale, composta dall'oncologo, dall’infermiere
professionale, dal terapista della riabilitazione e dall’assistente sociale che mettono in pratica la
valutazione multidimensionale, ognuno apportando il proprio contributo, al fine di predisporre un
piano d'intervento individualizzato sui bisogni reali dl paziente.
Si ricorda come il requisito essenziale al fine di un proficuo lavoro dell'UOCP sia un
corretto lavoro di equipe, in cui tutte le singole professionalità sappiano al meglio mettere a frutto
le proprie capacità, in un lavoro collaborativo di tipo interdisciplinare e non solo multidisciplinare.
Ciò significa sapere lavorare in gruppo seguendo le regole del "problem solving" e del "case
management", in cui l'apporto delle singole valutazioni ed indicazioni, specifiche di ogni operatore,
serve a costruire, nella discussione del caso, il piano d'intervento. A tal fine sarà essenziale
selezionare e/o formare gli operatori con cui organizzare il team.
CARATTERISTICHE DELLA UOCP
COMPOSIZIONE
-
Oncologo
-
Anestesista/medico esperto in cure palliative
-
Infermiere professionale
- Assistente sociale
-
Terapista della riabilitazione
-
Assistente spirituale
-
Volontari
-
Assistenti di base
COMPITI
- Valutazione multidimensionale: medica, funzionale, cognitiva, sociale
- Programmazione di un piano di intervento individualizzato
- Attuazione del piano di intervento prestabilito
- Controllo dei risultati
- Rivalutazione periodica ed aggiornamento del piano di intervento
CASE CONFERENCE
Ciascun caso clinico-assistenziale verrà discusso collegialmente all'ammissione nella UOCP
(dopo il completamento della valutazione multidimensionale di base) e successivamente con
cadenza settimanale ed alla dimissione, per consentire la formulazione di un piano di intervento
integrato ed il suo eventuale aggiornamento.
A tali riunioni parteciperanno, quando necessario, altre figure professionali specialistiche, i medici
curanti, i familiari.
CASE MANAGER
All'interno della UVOG l'assistente sociale svolgerà le funzioni del Case Manager. Suo
compito sarà di fungere da supervisore dell'attuazione del piano di intervento post-ospedaliero,
preoccupandosi attivamente della sua riuscita, seguendone le varie fasi, coordinando nella pratica
quotidiana gli interventi, fungendo da collegamento sia tra i servizi attivati che con il resto della
UOCP.
DESTINATARI DEL SERVIZIO
Pazienti oncologici
SEDE
RAPPORTO DI COLLABORAZIONE TRA ASL E CIRCOSCRIZIONE
E’ prevista la partecipazione della figura dell’Assistente Sociale della Circoscrizione per la
cogestione dell’utenza che afferisce al Centro XYZ al fine di valutare i bisogni dell’anziano,
progettare l’intervento assistenziale attraverso la predisposizione di un piano individuale per
l’anziano
PERSONALE PRESENTE
- Medico a (U.O.C. Geriatria S.Eugenio),
- Infermiere Professionale,
- Assistente Sociale.
ATTIVITÀ PREVISTE
Visita medica
Cura della persona
Terapia iniettiva
Nutrizione enterale
Nutrizione Parenterale
Ossigenoterapia a domicilio
Fornitura prescrizione ausili
Fisioterapia
Counseling psicologico
PRESTAZIONI INIZIALMENTE EROGABILI.
- la formazione del personale da impiegare in questo tipo di assistenza;
- l'impiego dei servizi di base ed in particolare dell'assistenza domiciliare integrata in un
programma di prevenzione della non autosufficienza, mediante le seguenti linee di intervento:
a) ricerca ed individuazione degli anziani a rischio di non autosufficienza;
b) dimissioni programmate dall'ospedale;
c) selezione degli interventi da compiere in base ai risultati della valutazione globale fatta sul
singolo paziente dal gruppo multidisciplinare della unità valutativa geriatrica;
d) adeguamento della abitazioni alle necessità individuali dell'anziano;
e) coinvolgimento del volontariato;
f) attivazione di specifiche iniziative di Verifica e di Revisione di qualità dell'assistenza..
*********
CONSIGLIO NAZIONALE DELLE RICERCHE
PROGETTO FINALIZZATO INVECCHIAMENTO
SOTTOPROGETTO 5 "QUALITÀ DELLA VITA ED AUTOSUFFICIENZA"
(COORDINATORE: PROF. P.U. CARBONIN)
CONFERENZA DI CONSENSO
"L'INTEGRAZIONE DEI SERVIZI GERIATRICI"
II GRUPPO DI LAVORO: L'ASSISTENZA DOMICILIARE INTEGRATA
Ostuni 11-12 Aprile 1995
Tutors: A.Pagni - F.Rengo
Discussant: G.Abate, L.Bartorelli, A.Bavazzano, L.Bellino, C.Cricelli, A.De Benedetti, G.Della
Tommasa, D.Fontanari, G.Munari, G.Palombi, P.Spolaore
Premessa
Il Piano Sanitario Nazionale (PSN) relativo al triennio 1994-96, individua, ove si esclude
l'Assistenza Ospedaliera, le seguenti attività e prestazioni sanitarie, erogate dal Servizio Sanitario
Nazionale (SSN), secondo livelli uniformi di assistenza sanitaria:
1) Assistenza Sanitaria collettiva in ambiente di vita e di lavoro;
2) Assistenza Sanitaria di base attuata dal Medico di Medicina Generale (MMG) e dal Pediatra;
3) Assistenza Specialistica semiresidenziale e territoriale, nelle quali sono comprese molte delle
attività sanitarie a favore dei disabili (consultorio materno-infantile, assistenza psichiatrica,
assistenza riabilitativa);
4) Assistenza sanitaria residenziale a non autosufficienti e lungodegenti stabilizzati per far fronte
alla disabilità in tutte le età
5) Attività di supporto alla organizzazione assistenziale.
Le suddette attività e prestazioni sanitarie saranno erogate dal SSN secondo le seguenti
organizzazioni funzionali:
a) il Distretto Sanitario di Base (DSB) struttura organizzativa funzionale della Azienda Sanitaria
Nazionale (ASL), capace di realizzare un elevato livello di integrazione tra i diversi Servizi che
erogano le prestazioni sanitarie e tra questi e i Servizi Socio- Assistenziali, in modo da consentire
una risposta coordinata e continuativa ai bisogni sanitari della popolazione;
b) le Strutture per le attività di riabilitazione di I° livello (attività di Assistenza Domiciliare
Integrata - ADI - e nelle Strutture Assistenziali Socio-Sanitarie) e di II° livello nella fase postacuta nelle lungodegenze o in ambulatorio;
c) sperimentazione gestionale;
d) il Sistema di Valutazione e di Controllo della Attività Sanitaria.
Nell'ambito del PSN, oltre ai livelli uniformi di assistenza socio-sanitaria, sono riportati i Progetti
Obiettivi e le Azioni Programmate. I primi rispetto alle seconde si distinguono in quanto postulano
il coinvolgimento trasversale ed intersettoriale di altre amministrazioni per una azione di tutela che
travalica l'esclusivo ambito sanitario.
Il Progetto Obiettivo "Tutela della Salute degli Anziani" (POA) definisce gli interventi da compiere
per assicurare l'assistenza geriatrica, garantendo un approccio globale ed integrato alla persona, che
identifichi le diverse componenti delle compromissioni anatomo-funzionali e consenta la
formazione di programmi terapeutico-riabilitativi individualizzati e continuativi.
In questa logica per gli anziani non autosufficienti il PSN definisce i seguenti interventi prioritari:
1) istituire le Unità di Valutazione geriatrica (UVG);
2) attivare e potenziare il Servizio di ADI, in modo da assistere entro il 1996 almeno il 2% degli
ultra-65enni non ospitati in Residenze Sanitarie Assistenziali (RSA), che siano non autosufficienti,
parzialmente autosufficienti, o a rischio di invalidità;
3) attivare in via sperimentale la spedalizzazione domiciliare (SD);
4) attivare i Centri Diurni di riabilitazione.
Il PSN 1994-96, pur contenendo quanto sopra esposto, non delinea in maniera esplicita in che modo
nel DSB le varie strutture assistenziali debbano tra loro coordinarsi e integrarsi, anche se in maniera
chiara indica la necessità di attuare una assistenza globale e continuativa per l'anziano non
autosufficiente. Il PSN lascia alla autonomia regionale la definizione dell'organizzazione
dell'Assistenza Geriatrica (AG), sulla scorta delle linee giuda contenute nel PSN stesso.
Modalità per modificare l'attuale organizzazione del DSB per renderlo aderente al PSN 199496 ed al POA.
L'attuale organizzazione sanitaria e la nuova rete dei Servizi assistenziali geriatrici disegnata dal
PSN possono essere così schematizzate (in grassetto sono indicati i Servizi o Strutture di nuova
istituzione secondo il POA):
Attuale rete dei Servizi Assistenziali
Ospedale per acuti
Day-hospital
MMG ...................... Poliambulatorio
Medicina Special. Convenzionata
Lungodegenza
Nuova rete dei Servizi Assistenziali Geriatrici
Ospedale
Day- Hospital
Spedalizzazione Domiciliare (SD)
MMG-UVG ..........
Poliambulatorio-Ambulatorio
Assistenza Domiciliare Integrata (ADI)
Medicina Special. Accreditata
Residenza Sanitaria Assistenziale (RSA )
È evidente che i "Servizi residenziali" ed i "Servizi Territoriali e Domiciliari", necessari per
garantire la cura continuativa dell'anziano disabile, devono essere opportunamente programmati
dalle ASL, al fine di definire la consistenza necessaria delle singole strutture a livello distrettuale
(UVG, ADI, Centri Diurni, Centro Sociale, Centri di Riabilitazione), interdistrettuale (RSA,
Ospedale diurno) o addirittura inter-ASL (RSA, Ospedale, Ospedale Diurno, Spedalizzazione
Domiciliare).
Per limitare al minimo i disagi per i pazienti che hanno bisogno di AG, è auspicabile che nel DSB
si istituisca un ufficio unico per l'Assistenza continuativa attraverso il quale il paziente può accedere
tramite la valutazione congiunta del MMG e del "Case Manager", all'UVG e quindi alla Rete dei
Servizi Geriatrici Territoriali (ADI, RSA).
Validità della UVG e suo ruolo nell'Assistenza Geriatrica nel DSB
In analogia alla UVG ospedaliera, risultati positivi si ottengono in termini di mortalità, di qualità di
vita e di costo-beneficio anche a livello del DSB, solo quando l'UVG è responsabile sia della
valutazione che del piano individuale di assistenza, ovviamente sempre in accordo con i MMG.
Dal complesso delle esperienze finora condotte, la metodologia impiegata dall'UVG appare efficace
a patto che vengano rispettati alcuni principi:
1) gli interventi devono essere concentrati su quei soggetti che presentano un grado di disabilità,
anche importante, ma suscettibile di essere conservato o migliorato;
2) in ogni DSB deve operare almeno una UVG;
3) per quanto riguarda gli anziani a domicilio è necessaria una identificazione precoce dei soggetti
a rischio, poichè la segnalazione spontanea da parte dell'anziano o dei familiari è spesso tardiva o
può venire addirittura omessa;
4) il successo dell'UVG è possibile solo se si realizza una integrazione tra servizi sociali e sanitari
ed è operante una rete coordinata di Servizi che comprendono sia la fase ospedaliera che i vari tipi
di assistenza sul territorio;
5) la segnalazione del caso da assistere, la programmazione dell'intervento e la periodica
rivalutazione devono far capo ad un unico coordinamento, che per il singolo paziente deve essere
affidato ad una sola persona;
6) i dati clinico-epidemiologici individuano quale fascia di massimo rischio geriatrico le donne
ultra-75enni, sole, residenti nelle aree metropolitane.
L'accesso all'ADI ed alla RSA deve essere valutato e proposto obbligatoriamente dall'UVG. Per
tutti gli altri casi, che non hanno bisogno di ADI o di ricovero in RSA, può essere sufficiente una
consulenza specialistica geriatrica , proposta dal MMG, senza far ricorso necessariamente al più
complesso intervento dell'UVG.
Una utile funzione di filtro può essere effettuata dall'unità funzionale costituita dal MMG e dal
"Case Manager", adottando il modello della "Continuing Care Service" della British Columbia
(Canada).
Il "Case Manager" è una figura parasanitaria, capace, con strumenti di valutazione obiettivi ed
uniformi di funzionare quale filtro per l'accesso all'UVG e in grado di risolvere i casi meno
complessi. Resta comunque inteso che il "Case Manager" svolge anche il compito di "Tutor" del
caso clinico vagliato dall'UVG.
Una recente indagine, condotta nell'ambito del Progetto Finalizzato Invecchiamento, Sottoprogetto
5 "Qualità della Vita ed Autosufficienza (SP5)" del CNR, ha messo in evidenza la ottima capacità
dell'infermiere professionale (Case Manager) di selezionare i casi da indirizzare all'ADI, utilizzando
la "Scheda di Valutazione dell'Anziano a Domicilio" (SVAD).
La SVAD è l'unico strumento validato tra quelli attualmente utilizzati nel nostro Paese.
Il Centro ADI deve lavorare in stretta collaborazione con il MMG e l'UVG ed il personale ad esso
afferente può essere costituito da personale dipendente e/o convenzionato e deve essere
dimensionato alle esigenze assistenziali del DSB.
Quale paziente "geriatrico" accede all'ADI
È evidente come il punto critico dell'ADI dipenda strettamente da una precisa individuazione di
condizioni patologiche e di caratteristiche di disabilità, che possono trarre vantaggio concreto dal
servizio. La mancata individuazione di criteri e standard specifici per l'ADI comporta il rischio di
un semplice allargamento dell'offerta, senza una contemporanea contrazione di domanda su altri
punti della rete dei Servizi. In una situazione di limitate risorse, quale quella che sta attraversando il
nostro SSN, ciò potrebbe determinare il mancato decollo dell'ADI.
Occorre pertanto una chiara distinzione fra Assistenza Domiciliare Sanitaria (ADS) (accessi
programmati del MMG ed assistenza infermieristica) o sociale (aiuto domestico) e l'ADI, destinata
a problemi complessi contemporaneamente sociali e sanitari, a cui si accede attraverso il filtro
dell'UVG. Comunque, anche per ottenere l'Assistenza infermieristica o quella sociale, costituirà un
elemento decisivo per la efficienza gestionale la possibilità da parte del "cliente" o dei suoi
familiari, di rivolgersi ad un ente erogatore unico, all'Ufficio distrettuale per l'Assistenza
Continuativa che provvede a disporre il servizio.
La dimissione programmata dall'ospedale rappresenta una delle modalità più logiche e semplici per
accedere all'ADI. Sono un esempio di dimissioni programmate tutti quei casi di ictus o di fratture di
femore che, superata la fase acuta ospedaliera, possono essere efficacemente assistiti a domicilio
anche per quanto riguarda la componente riabilitativa.
Nell'ambito di un progetto di sperimentazione, si potrebbe ulteriormente verificare la validità
dell'ingresso in ADI di alcuni soggetti dimessi dall'ospedale attraverso il MMG opportunamente
informato e coinvolto. In tal senso, anche molti dei pazienti dimessi dalle RSA e dalla SD
potrebbero essere avviati all'ADI.
In ogni singolo caso di ADI dovrà essere presa in considerazione la composizione del nucleo
familiare, la sua disponibilità e l'eventuale presenza continuativa presso il domicilio dell'anziano. Se
la presenza di un supporto "informale" è indispensabile per una corretta Assistenza Domiciliare, in
alcuni casi il Volontariato, oltre ad integrare l'impegno del nucleo familiare, può sostituirsi a questo.
Il Volontariato dovrà essere coinvolto, in modo programmato, in una serie di iniziative che vanno
dall'aiuto nell'assunzione di cibo, all'uscita di casa per compiti elementari fino ad un aiuto per far
riprendere all'anziano il suo ruolo nella Comunità.
L'ADI deve necessariamente prevedere una durata limitata nel tempo, variabilmente adeguata alla
tipologia del singolo paziente, e comunque deve prevedere una rivalutazione.
L'ADI, così come tutte le prestazioni fornite dal SSN, deve essere sottoposta a "Verifica-RevisioneQualità" (VRQ), nell'ottica della ottimizzazione delle risorse. Uno studio di VRQ applicato all'ADI
dovrebbe tener conto sia delle risorse impiegate che dei risultati ottenuti, in termini di riduzione di
mortalità, dei ricoveri ospedalieri ed in RSA e di miglioramento della capacità funzionali e quindi
della Qualita della Vita.
Il ruolo del Medico di Medicina Generale (MMG) nell'assistenza geriatrica
Il MMG recita un ruolo centrale nel nuovo modello di AG previsto dal PSN. Tale centralità è confermata nel PSN dalla
presenza nell'organizzazione strutturale e funzionale dell'ADI.
D'altra parte, se consideriamo che l'AG privilegia all'ospedalizzazione i Servizi territoriali, è evidente come la gestione
del paziente anziano disabile, anche se utente di una assistenza specifica extra ospedaliera, resta affidata al MMG, a cui
è deputato l'invio del paziente disabile all'UVG, l'accettazione e la condivisione del programma di interventi
assistenziali concordati prima col Case Manager e poi con l'UVG, la prescrizione farmaceutica e di tutte le altre
prestazioni mediche eventualmente necessarie.
In questa logica è evidente come a domicilio del paziente debba essere depositata la cartella clinica dell'ADI,
possibilmente uniforme a livello nazionale, nella quale devono essere riportati tutti gli interventi assistenziali integrati.
Importante è il costante dialogo del MMG con l'UVG, il Case Manager ed il personale dell'ADI destinato al singolo
caso clinico.
Comunque, è indiscutibile che in tutti i Paese in cui esiste un Servizio Sanitario pubblico il MMG svolge un ruolo molto
importante ed in futuro è prevedibile che nuove e più pesanti responsabilità gli verranno affidate dal SSN.
In questo contesto è indispensabile ed auspicabile che la formazione gerontologica-geriatrica del MMG sia
particolarmente curata nell'ambito della formazione permanente del MMG. A tal fine si propone che la Società Italiana
di Gerontologia e Geriatria e la Società Italiana di Medicina Generale elaborino un pacchetto normativo unico nazionale
rivolto a tutti i MMG.
In conclusione dobbiamo convenire che se venisse meno il ruolo del MMG verrebbe gravemente menomata la
possibilità di realizzare nel nostro Paese il nuovo modello di AG previsto dal PSN, perdendo quella figura professionale
in cui si realizza il massimo di sintesi delle conoscenze della storia clinica del paziente.
NORMATIVA RIGUARDANTE L’ASSISTENZA DOMICILIARE
ASSISTENZA SANITARIA DOMICILIARE
Le prestazioni sanitarie normalmente vengono offerte all’interno di strutture ambulatoriali o ospedaliere; vi
sono però casi per cui è necessario un intervento al domicilio del paziente, sia esso l’abitazione privata
oppure una struttura residenziale.
Gli interventi domiciliari possono essere:
1. offerti da personale professionale sanitario (infermiere professionale, terapista della riabilitazione,
logopedista);
2. offerti da medici specialisti o di medicina generale;
3. all'interno di un programma di cura e/o di riabilitazione oppure specifici ed indipendenti attivati dal
medico di medicina generale;
4.
5. successivi ad un ricovero ospedaliero e gestiti a domicilio dal personale dell'ospedale.
Gli interventi domiciliari sono organizzati all’interno di ciascuna Azienda Sanitaria in un modo differente;
pertanto è possibile che in alcune Aziende non siano attivi certi servizi (soprattutto le attività quali
l’Assistenza Domiciliare Integrata e l’Ospedalizzazione a Domicilio), oppure lo siano con modalità
differenti da quelle che sono descritte in questo contesto.
Le figure professionali coinvolte in un intervento a domicilio possono dunque essere diverse e si tratta
non solo di figure mediche, in particolare sono previste attività infermieristiche domiciliari oppure di
riabilitazione effettuate da terapisti della riabilitazione e/o logopedisti.
Le prestazioni mediche possono essere di medicina generale, offerte dal medico di base, oppure
specialistiche, offerte da medici specialisti operanti presso gli ambulatori dell’Azienda Sanitaria Locale di
residenza.
Gli interventi domiciliari possono avere la caratteristica della specificità, ad esempio un intervento per una
terapia farmacologica per la quale è necessario una prestazione infermieristica per un periodo
determinato di tempo, oppure possono essere caratterizzati dalla programmazione di una molteplicità di
interventi di più figure professionali, ad esempio l’Assistenza Domiciliare Integrata.
ASSISTENZA INFERMIERISTICA DOMICILIARE
Il servizio di assistenza infermieristica domiciliare prevede l’erogazione di prestazioni infermieristiche
(iniezioni, medicazioni, prelievi ematici, gestione e controllo degli ausili) all’interno di interventi di
assistenza domiciliare programmata (A.D.P.) oppure di Assistenza Domiciliare Integrata (A.D.I.), ma
anche su necessità specifiche opportunamente richiesta del medico curante.
Per gli interventi infermieristici domiciliari è necessario presentare all’Azienda Sanitaria Locale di
residenza la richiesta del medico di medicina generale con la specificazione che la prestazione deve
essere svolta al domicilio causa l'impossibilità dell'utente, per motivi di salute, a recarsi autonomamente
in ambulatorio.
La prescrizione deve contenere tutte le indicazioni necessarie per l'intervento, e la risposta, valutata la
richiesta, è data nel più breve tempo possibile in considerazione dell'urgenza del caso.
VISITE DOMICILIARI DI MEDICI SPECIALISTICI
Nel caso in cui una persona non trasportabile abbia bisogno di una visita specialistica è possibile fare
richiesta all’Azienda Sanitaria Locale di residenza di visita specialistica domiciliare.
La visita può essere autorizzata se la richiesta del medico di medicina generale è opportunamente
motivata, essendo indicata l’impossibilità di recarsi in ambulatorio del paziente per cui si fa richiesta di
visita domiciliare.
L’Azienda Sanitaria Locale può provvedere alla richiesta inviando un medico specialista che già opera
presso gli ambulatori dell’Azienda stessa ed è disponibile ad effettuare visite domiciliari.
PRESTAZIONI OFFERTE DAL MEDICO DI MEDICINA GENERALE
Le prestazioni offerte dal medico di medicina generale sono generiche e sono normalmente effettuate in
ambulatorio; occasionalmente, il medico è tenuto a garantire ai suoi pazienti visite al domicilio.
Al di là delle visite domiciliari occasionali è possibile attivare forme di assistenza domiciliare ad assistiti
non trasportabili in ambulatorio, consistenti in accessi al domicilio, non più occasionale, ma definiti
all’interno di un programma di cura concordato con il medico ed autorizzato dal medico dirigente del
Distretto Sanitario (DPR 484/964 art 39).
Le diverse forme di assistenza domiciliare prestate dal medico di medicina generale, già citate, si
articolano in tre tipologie di interventi (DPR 484/964 art 39):
a. assistenza domiciliare nei confronti dei pazienti non trasportabili in ambulatorio (assistenza
domiciliare programmata ADP);
b. assistenza nei confronti di pazienti ospiti in residenze protette e collettività;
c.
assistenza domiciliare integrata (ADI).
Le modalità di erogazione di quanto previsto nei punti a) e c) vengono indicate dallo spesso D.P.R.
484/96, mentre viene lasciato alle Regioni il compito di definire nel dettaglio quanto previsto nel punto b).
• Assistenza Domiciliare Programmata
Con questa formula di intervento a domicilio, viene assicurata al paziente non "ambulabile" la presenza
periodica (a scadenza settimanale, quindicinale, o altro in base alle necessità) del medico di base con il
compito di garantire (DPR 484/96 all. G):
•
il monitoraggio dello stato di salute dell’assistito;
•
il controllo sulle condizioni igieniche e sul conforto ambientale e suggerimenti al paziente ed ai
familiari;
•
l’indicazione al personale infermieristico per l’effettuazione delle terapie;
•
l’indicazione ai familiari, o al personale addetto all’assistenza diurna, con riguardo alle peculiarità
fisiche e psichiche del paziente;
•
l’indicazione circa il trattamento dietetico;
•
la collaborazione con il personale dei servizi sociali dell’Azienda per le necessità del soggetto nei
rapporti con la famiglia e con l’ambiente esterno;
•
la predisposizione e l’attivazione di "programmi individuali" con carattere di prevenzione o di
riabilitazione e loro verifica periodica;
•
l’attivazione di interventi riabilitativi;
•
la tenuta al domicilio di un’apposita scheda degli accessi sulla quale sono annotate le eventuali
considerazioni cliniche, la terapia, gli accertamenti diagnostici, le richieste di visite specialistiche,
le prestazioni aggiuntive, le indicazioni del consulente specialista e quant’altro ritenuto
opportuno.
I pazienti per i quali è possibile attivare questa forma di assistenza devono necessariamente essere
impossibilitati a deambulare, in particolare (DPR 484/96 all. G art 2):
•
l’impossibilità permanente a deambulare (ad esempio anziani con deficit alla deambulazione,
portatore di protesi agli arti inferiori con gravi difficoltà a deambulare);
•
l’impossibilita ad essere trasportato in ambulatorio con mezzi comuni (paziente non
autosufficiente o paziente abitante in un piano alto e senza ascensore);
•
impossibilità per gravi patologie che necessitano di controlli ravvicinati sia in relazione alla
situazione socio-ambientale che al quadro clinico quali: insufficienza cardiaca in stato avanzato,
insufficienza respiratoria con grave limitazione funzionale, arteriopatia obliterante degli arti
inferiori in stato avanzato, gravi artropatie degli arti inferiori con grave limitazione, paraplegici e
tetraplegici.
Per questi pazienti, fermo restando l’obbligo da parte del medico di recarsi al domicilio in caso di
chiamata, è possibile prevedere la definizione di un progetto, da concordare con un medico del distretto
sanitario di residenza del paziente, che indichi il numero di accessi, il tipo di intervento e i momenti di
verifica dell’andamento del progetto stesso.
La segnalazione del caso può essere effettuata all’Azienda Sanitaria Locale di residenza del paziente dal
medico di base, dai servizi sociali di zona oppure dalla famiglia.
La durata dell’intervento di Assistenza Domiciliare Programmata non può essere superiore ad un anno
(con possibilità di proroga).
• Assistenza Domiciliare Integrata
L’attività denominata Assistenza Domiciliare Integrata (A.D.I.) è prevista dall’accordo collettivo nazionale
per la disciplina dei rapporti con i medici di medicina generale (DPR 484/96 all. H).
I destinatari del servizio A.D.I. sono persone con disabilità, normalmente ultrasessantenni, nei seguenti
casi (DGR 23/9/91 n. 175-9150):
•
fase terminale della malattia;
•
incidenti vascolari acuti;
•
gravi fratture;
•
forme psichiche acute gravi;
•
riabilitazione di vasculopatici;
•
malattie acute temporaneamente invalidanti;
•
dimissioni protette da strutture ospedaliere.
Gli interventi di A.D.I. prevedono lo svolgimento, presso il domicilio del paziente, di prestazioni di
medicina generale e specialistica, infermieristiche, riabilitative e socio assistenziali in base alle effettive
necessità.
L’intervento di A.D.I. non può prescindere dalla disponibilità del medico di base che ha la responsabilità
dell’intero intervento. Il programma di intervento, che ha una durata definita, deve essere concordato dal
medico di base con il medico del distretto sanitario dell’Azienda Sanitaria Locale di residenza del
paziente.
La segnalazione del caso può essere effettuata all’Azienda Sanitaria Locale di residenza del paziente dal medico di
base, dai servizi sociali di zona, dalla famiglia oppure dal responsabile del reparto ospedaliero all’atto delle
dimissioni.
•
ASSISTENZA DOMICILIARE INTEGRATA
Comprende un complesso di prestazioni mediche, infermieristiche, riabilitative e socio assistenziali,
psicologiche rese al domicilio dell'ammalato in forma integrata e secondo piani individuali programmati di
assistenza, definiti con la partecipazione delle figure professionali interessate al singolo caso.
E' rivolta ai cittadini iscritti negli elenchi dei medici di medicina generale e pediatri di libera scelta.
Può essere richiesta dalle persone ammalate che desiderano essere curate a domicilio e che presentano
patologie che non richiedano interventi erogabili solo in ambiente ospedaliero.
La richiesta di A.D.I. viene formulata al Distretto normalmente a cura del medico curante. La segnalazione
di un possibile caso A.D.I. può anche essere formulata da una figura diversa dal Medico di Medicina generale
o Pediatra di libera scelta (es.: assistente sociale, familiare o vicino di casa). In questo caso sarà cura del
Distretto contattare il Medico di Medicina Generale di riferimento per verificarne congiuntamente la
possibilità di attivazione dell'A.D.I.
Il servizio di assistenza domiciliare integrata offre:
•
le visite mediche di medicina generale e di pediatria
•
le visite medico-specialistiche
•
le medicazioni
•
le terapie infusionali ed intramuscolari
•
l'assistenza e l'aiuto all'igiene della persona
•
l'assistenza ed aiuto alla gestione della casa
•
gli interventi riabilitativi effettuabili a domicilio
•
gli interventi atti a prevenire peggioramenti o riacutizzazioni delle patologie in atto
•
gli interventi educativi a supporto ed integrazione dell'attività curativa
•
l'assistenza e l'aiuto nel disbrigo delle pratiche burocratiche per l'ottenimento degli ausili sanitari
necessari
•
l'esecuzione di prelievi biologici e di elettrocardiogramma a domicilio
•
trasporti con mezzi idonei per accertamenti, visite e terapie previste dal piano assistenziale presso
Ospedali o Poliambulatori
•
erogazione gratuita dei farmaci e dei presidi quali materiali di medicazione, necessari per la
patologia del caso
•
interventi di cure palliative ai malati affetti da patologie oncologiche
•
sostegno psicologico al malato oncologico ed alla sua famiglia
•
consulenza di terapia del dolore per pazienti terminali
•
assistenza domiciliare alle persone affette da fibrosi cistica
Piano Oncologico Regionale, Cure palliative e Hospice
Il Consiglio Regionale ha approvato il 29 luglio 1999 il seguente provvedimento
proposto dalla giunta della Regione Lombardia: "Piano oncologico regionale per il
triennio 1999-2001 e istituzione dei Dipartimenti oncologici in Lombardia".
La Delibera regionale prevede i Dipartimenti oncologici con le relative strutture
di riferimento: nella provincia di Milano vengono istituiti 12 Dipartimenti di cui 8
nella città di Milano (I: AO Niguarda; II: AO Fatebenefratelli; III: IRCCS Istituto
Neurologico Besta; IV: IRCCS Istituto Nazionale Tumori; V: AO S. Paolo; VI: AO S.
Carlo; VII: IRCCS Ospedale Maggiore; VIII: A.O. Sacco).
Il Direttore Generale / Commissario Straordinario dei sopra indicati IRCCS /
Aziende Ospedaliere devono nominare il Coordinatore di Dipartimento
identificandolo fra i responsabili (Dirigenti di 2° livello) di tutte le U.O. che lo
costituiscono. Il nucleo Operativo del Dipartimento è rappresentato, in prima
istanza, dalle U.O. di Oncologia Medica, di Radioterapia Oncologica e di Chirurgia
Generale Oncologica cui si aggregano U.O. di Presidi pubblici e privati, di
particolare livello e qualificazione, preferibilmente situati in zone limitrofe alla
Struttura di riferimento. Fondamentale è il coordinamento all’interno del
Dipartimento Oncologico tra le attività ospedaliere e le attività extra ospedaliere
esistenti nel Territorio gestite dalle ASL e dai Distretti Sanitari.
Le Unità Operative di Cure Palliative (U.O.C.P.) situate in strutture pubbliche e
private accreditate, che decidano di aderire al Dipartimento Oncologico, fanno
parte integrante dello stesso. E’ opportuno che le U.O.C.P. garantiscano
l’integrazione di vari livelli di assistenza ai fini di una continuità assistenziale di
trattamento per il paziente oncologico. Fondamentale è la collaborazione tra le
U.O.C.P. e le A.S.L. per favorire gli interventi di assistenza domiciliare e, in
particolare, fondamentale è il coordinamento tra le Cure domiciliari erogate dalla
U.O.C.P. secondo la DGR 30 novembre 1998, n.39990 "Atto di indirizzo e
coordinamento per le Cure palliative" (che prevede tra l’altro la regolamentazione
di Strutture di degenza per le Cure palliative con le caratteristiche di Hospice) e
l’Assistenza Domiciliare Integrata (ADI) erogata dalle ASL.
Le strutture di ricovero e residenziali per malati terminali dovranno adeguare la
loro attività secondo quanto previsto DGR 30 novembre 1998, n.39990.
Pertanto l’Hospice coerentemente con il Piano Oncologico Regionale, è una
struttura che deve inserirsi nel Dipartimento Oncologico essendo uno degli
elementi in cui si sviluppa l’attività delle U.O.C.P. finalizzata alla continuità
assistenziale per il paziente oncologico, strettamente integrata con la Rete dei
Servizi socio - sanitari esistenti nel Territorio (in particolare Servizio ADI).