scheda di adesione a polizza di responsabilita` civile professionale

SCHEDA DI ADESIONE A POLIZZA DI RESPONSABILITA’ CIVILE
PROFESSIONALE DELL’AVVOCATO
Intermediario: ALPHA BROKER S.P.A. CORSO EUROPA 5/7 13900 BIELLA BI
a favore degli iscritti All’ordine degli Avvocati
CONTRAENTE/ASSICURATO: _______________________________________________________________________ oppure:
STUDIO ASSOCIATO: ________________________________________________________________ SI ‰
NO‰
AVVOCATI ASSOCIATI:
1) ________________________________________________________________________
2) ________________________________________________________________________
3) ________________________________________________________________________
CODICE FISCALE / P. IVA: ________________________________________________________________________________
INDIRIZZO ______________________________________________________ CITTÀ ________________________________
C.A.P. _________________ TEL. ________________________ FAX. _____________________ E MAIL: __________________
MASSIMALE PRESCELTO:
€ 250.000 ‰
€ 500.000 ‰
€ 1.000.000,00 ‰
GARANZIE AGGIUNTIVE concedibile per volume di introiti superiore a € 150.000
A) Sindaco e Revisore dei Conti (art C3):
€ 1.500.000,00 ‰
SI ‰
€ 2.500.000,00 ‰
NO ‰
B) copertura dei professionisti associati per attività svolte con propria P.IVA
SI ‰
NO ‰
Generalità degli eventuali singoli professionisti associati che esercitano attività con propria p.Iva (con indicazione dei relativi introiti, che
non devono essere in misura prevalente sull’attività principale svolta presso lo studio associato)
Nome
Cognome
Introiti
1)
________________________________________________________________________
2) ________________________________________________________________________
3) ________________________________________________________________________
RETROATTIVITA’
Esiste precedente copertura assicurativa e c’è continuità assicurativa
Se SI, si prega di indicare la retroattività in corso ………….
Mai assicurati o non c’è continuità assicurativa con precedenti coperture
(viene concessa gratuitamente una retroattività di 2 anni)
SI ‰
NO ‰
SI ‰
NO ‰
In questo ultimo caso se si desidera estendere la retroattività di due anni già concessa gratuitamente indicare il periodo
aggiuntivo che si intende acquistare:
‰ 1 anno
‰ 2 anni
‰ 3 anni
L’assicurato dichiara che, gli introiti relativi alla propria attività professionale non hanno superato nell’anno precedente l’adesione la somma
di € 75.000,00.
L’ASSICURATO _______________________
L’assicurato dichiara che, gli introiti relativi alla propria attività professionale non hanno superato nell’anno precedente l’adesione la somma
di € 150.000,00.
L’ASSICURATO _______________________
L’assicurato dichiara che, gli introiti relativi alla propria attività professionale non hanno superato nell’anno precedente l’adesione la somma
di € 1.000.000,00.
L’ASSICURATO _______________________
EFFETTO:
SCADENZA:
PREMIO RATA ANNUA:
da compilarsi a cura del Broker
ore 24 del ____/____/200____
ore 24 del ____/____/200____
€ ______________________
1
da compilarsi a cura dell’Assicurato
L’Assicurato dichiara:
- di essere iscritto all’Albo Professionale degli Avvocati e Procuratori Legali;
- di essere iscritto all’Ordine Avvocati :
- di non avere in essere altra Polizza di Responsabilità Civile Professionale
SI ‰
SI ‰
SI ‰
- DI AVER RICEVUTO UNA O PIÙ RICHIESTE DI RISARCIMENTO IN ORDINE A COMPORTAMENTI
COLPOSI POSTI IN ESSERE PRIMA DELLA STIPULAZIONE DEL CONTRATTO
SI ‰
- DI AVER RICEVUTO UNA O PIÙ RICHIESTE DI RISARCIMENTO IN ORDINE A SINISTRI
ACCADUTI PRIMA DELLA STIPULAZIONE DEL CONTRATTO
SI ‰
- DI ESSERE A CONOSCENZA DI ELEMENTI CHE POSSANO CAUSARE UNA
RICHIESTA DI RISARCIMENTO DANNI
SI ‰
NO ‰
NO ‰
NO ‰
NO ‰
NO ‰
NO ‰
in caso affermativo specificare dettagliatamente
li, _____________________
___________________________
(firma leggibile)
ATTIVITÀ DI SINDACO
In caso di attivazione della garanzia aggiuntiva “Attività di sindaco e revisore dei conti”, allegare alla presente scheda di
adesione l’elenco degli incarichi sindacali ricoperti, indicando:
− Ragione sociale della società o ente e relativo ramo di attività
− Capitale sociale
− Fatturato
− Attività svolta
− Data della nomina
La copertura assicurativa relativa all’attivazione della GARANZIA AGGIUNTIVA “Attività di sindaco e revisore”l decorrerà con
effetto dalle ore 24 della data di ricevimento della comunicazione scritta di copertura della Compagnia.
Agli effetti degli artt. 1341 e 1342 del Cod. Civ. il sottoscritto Assicurando dichiara di approvare espressamente:
art.19) Casi di cessazione dell'assicurazione; art.3) Altre assicurazioni; art.24) Estensione territoriale; art.16) Rinvio alle norme di legge;
art.8) Obblighi dell’assicurato in caso di sinistro; art.26) Arbitrato; art.18) - Gestione delle vertenze di danno - Spese legali; art.11) Durata
dell’assicurazione e rinnovo ; art.21) Inizio e termine della garanzia; art.10) Disdetta in caso di sinistro; art.22) Rischi esclusi;
DICHIARO INOLTRE DI AVER PRESO VISIONE DELLA NOTA INFORMATIVA AI SENSI DELLA LEGGE 675/96
li, _____________________
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(firma leggibile)
Alpha Broker SPA
UFFICIO
DI VERONA
Corso
Europa
5/7
Via Righi, 6
13900Verona
Biella
37135
Fax: 0455860583
: 015-8493702
015-848471
Fax
–Tel -Tel:
: 045584930
[email protected]
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DA INVIARE A MEZZO FAX O RACCOMANDATA A:
2
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