RCA Questionario Autovetture Ciclomotori Camper Motocicli

RCA Questionario
Autovetture Ciclomotori Camper Motocicli
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Il sottoscritto/a…………………………………………………………………………….………………............................................titolare e/o legale
rappresentate della ditta/società ………………………………………………………………………………………………………………………...….
P. Iva / Codice Fiscale ……………………………………………………………………………………………………………………………………....
Tel …………………………………………………………………………… Mail …………………………………………..………………….………………....
autorizza, ai sensi dell’art. 23 del Decreto Legislativo 196/2003, la società GMC Broker Srl al trattamento dei propri
dati personali e dà espresso mandato alla stessa in esclusiva e della durata di 15gg. lavorativi dalla data di
sottoscrizione ad istruire la pratica presso tutte le compagnie abilitate avendo voi mandato di brokeraggio, relativa al
rilascio di coperture sottoposte per il ramo RCA e CVT su:
Targa…………..…………… Marca………………………… Valore € ……………………….. HP ……...… Alimentazione ………….………
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Guida Libera
□ Guida Esperta
□ Max. 6.000.000,00
□
Furto Incendio Eventi
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Assistenza stradale
Il veicolo può essere guidato da persone sotto ai 26 anni
□ Max. 10.000.000,00
□
si □
no □
□ Max. 25.000.000,00
Furto Incendio Eventi
□ Kasco (solo con I/F)
□ Infortuni conducente □ Tutela legale □ Ritiro Patente
□ Decorrenza ore ………………… del ……..…….…………
Frazionamento:
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Cristalli
□ Collision (max. € 3.000)
Annuale □
Semestrale □
Dichiaro inoltre che:
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Sono già assicurato presso altra compagnia
□ Attualmente non sono assicurato
Voglio avvalermi del DL Bersani con polizza famigliare convivente
Devo sostituire il veicolo targato ………………………………………… attualmente assicurato presso vostra agenzia
Elenco documenti necessari
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Visura Camerale se contraente società – Patente di guida C.I. e C.F. se persona fisica
Copia del libretto di circolazione o Copia voltura al P.R.A. ( se il mezzo non è assicurato)
Copia della polizza in corso con dettaglio delle garanzie da replicare (se già assicurato)
Copia dell’ultimo attestato di rischio (se già assicurato)
Copia della polizza in corso di un famigliare convivente e AdR per DL Bersani
INFORMATIVA PRIVACY
Ai sensi dell’art. 13 del Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n. 196 – recante disposizione in materia di protezione dei dati personali, si rendono le seguenti informazioni:
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i dati personali sono richiesti, raccolti e trattati per lo svolgimento delle specifiche funzioni istituzionali e nei limiti previsti dalla relativa normativa;
la comunicazione o la diffusione dei dati personali a soggetti pubblici o privati sarà effettuata solo se prevista da norme di legge o di regolamento o se risulta
necessaria per lo svolgimento delle funzioni istituzionali;
l’interessato potrà in ogni momento esercitare i diritti di cui all’art. 7 del D.Lgs. 30 giugno 2003 n. 196;
il titolare dei dati trattati è Il Rag. Manuel Gattini
il responsabile del trattamento dei dati è il Rag. Manuel Gattini
Per la conclusione e la gestione del rapporto contrattuale ove è richiesta l’acquisizione ed il trattamento da parte di GMC Broker Srl, di dati
personali e sensibili dell’interessato e di eventuali soggetti terzi ad esso collegati il consenso verrà espresso attraverso la firma del modulo di
privacy e modulo 7A e 7B se allegato ed in alternativa, scaricabile sul sito www.gmcmn.it
Luogo e data ………………..………….………………………
Timbro e firma …………………………………………………….….
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