RICHIESTA DOCUMENTAZIONE SANITARIA: Referti, Verbali di

RICHIESTA DOCUMENTAZIONE SANITARIA:
Referti, Verbali di pronto soccorso, Cartelle cliniche
Il sottoscritto/a
(nome) ____________________________________ (cognome) _________________________________________________
nato il _____________________________________ a __________________________________________ prov __________
stato di nascita ______________________________ codice fiscale_______________________________________________
residente a _______________________________________________ prov ____________ cap ________________________
via___________________________________________________________________________ n ______________________
telefono/cellulare ______________________________________________________________________________________
E-mail _______________________________________________________________________________________________
DICHIARO DI ESSERE
Barrare UNA casella e scrivere le informazioni richieste
□ Il diretto interessato
□ Il genitore (con la potestà legale)
del minore (nome)______________________________________(cognome) _______________________________________
nato il ________________________________ a__________________________________________ prov _______________
□ il tutore □ il curatore □ l’amministratore di sostegno □ il delegato
di (nome)_____________________________________________ (cognome)______________________________________
nato il ________________________________ a _________________________________________ prov _______________
□ l’erede
di (nome)___________________________________________ (cognome) ________________________________________
nato il ___________________ a _____________________ deceduto il ____________________ a ______________________
CHIEDO COPIA
□ della cartella clinica inerente al ricovero nel reparto di:
_____________________________________________________________________________ in data __________________
_____________________________________________________________________________ in data __________________
_____________________________________________________________________________ in data __________________
□ del referto della prestazione ambulatoriale (specificare il tipo di visita o esame)
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
□ del verbale di pronto soccorso rilasciato in data
□ della ricetta S.S.N. per la prestazione di
□ altro (specificare la documentazione richiesta)
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
Eseguita nel reparto di _____________________________________ in data _______________________________________
□ in copia semplice
□ in copia autenticata, per la seguente motivazione:
□ richiesta dell’Autorità Giudiziaria
□ richiesta di periti nominati d’ufficio
□ richiesta per Commissione Invalidi
□ richiesta per la difesa dei propri interessi in caso di contenziosi
□ richiesta della Compagnia Assicurativa
□ altro ______________________________________________________________________________________
SCELGO DI
□ ritirare la copia di persona negli uffici dell’Azienda Ospedaliera (munito del documento d’identità)
□ ricevere la copia per posta, con spese a mio carico, all’indirizzo (specificare solo se diverso da quello già indicato)
via__________________________________________________________________________________________________
comune_________________________________________________________prov______________cap________________
□ fare ritirare la copia a una persona delegata
(munita di delega, di documento d’identità e copia documento d’identità del richiedente, vedi sotto)
ACCETTO DI
pagare in anticipo il costo della copia della documentazione pari a: 12 € per copia cartella clinica, 3 € per copia referto di pronto
soccorso ed eventuali 6€ di spese postali in caso di richiesta di spedizione
ALLEGO
la ricevuta del pagamento effettuata su c/c CARISBO Bologna centro tesoreria IBAN IT47Y0638502437100000046455
SONO CONSAPEVOLE CHE
Le false dichiarazioni, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi sono puniti dal codice penale e dalle leggi speciali in materia (D.P.R.
445/2000 Testo Unico sulla documentazione amministrativa). L’Azienda USL effettua controlli a campione sulla veridicità delle
dichiarazioni sostitutive, come previsto dalla legge.
Data _____________________________ firma (per esteso e leggibile)_____________________________________________
TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI – INFORMATIVA D.LGS.196/2003, ART.13
I dati da lei forniti sono utilizzati, nel rispetto della normativa privacy, esclusivamente per l’istruttoria della sua richiesta/pratica e
solo dagli operatori degli uffici competenti a ciò autorizzati. I dati sono trattati in forma cartacea e/o informatizzata e conservati,
per il tempo necessario, con adeguate misure di sicurezza; non sono comunicati a terzi tranne quando previsto da norme di
legge o di regolamento.
Lei può in ogni momento esercitare i diritti previsti dall’art. 7 dello stesso decreto legislativo e più in particolare: accedere ai suoi
dati, chiedere che vengano aggiornati, corretti, integrati; può opporsi al trattamento dei dati per motivi legittimi, chiederne la
cancellazione, la trasformazione in forma anonima e il blocco se trattati in violazione di legge.
Per l’esercizio di tali diritti lei può rivolgersi al servizio che ha ricevuto la sua richiesta/pratica dove verrà indicato il nominativo
del responsabile del trattamento dei dati.
Il titolare del trattamento dei dati è l’Azienda Ospedaliera Santa Maria Nuova di Reggio Emilia.
INFORMAZIONI IMPORTANTI
Come chiedere la copia della documentazione sanitaria
Può presentare la sua richiesta nei seguenti modi:
- di persona presso SPORTELLI POLIFUNZIONALI
- per fax 0522 286580
- per e-mail : [email protected]
- pec: [email protected]
ATTENZIONE!
Se sceglie di presentare la richiesta di persona deve avere con sé un documento d’identità. Se sceglie di inviare la richiesta per
fax o e-mail, deve allegare obbligatoriamente la fotocopia di un suo documento d’identità in corso di validità.
Si informa che la richiesta di documentazione verrà inoltrata previa presentazione della ricevuta di pagamento.
Ritiro della documentazione
La documentazione richiesta potrà essere ritirata presso la Portineria situata nell’atrio dell’ospedale:
- dal diretto interessato presentando documento di identità in corso di validità
- da altra persona munita di delega scritta e firmata dal titolare della documentazione, fotocopia fronte/retro del documento di
identità del delegante, proprio documento di riconoscimento.
Termini di conclusione del procedimento
La richiesta verrà soddisfatta indicativamente entro 30/40 giorni dalla data di ricevimento della stessa, salvo eventuali ritardi
che verranno comunicati telefonicamente.
Tariffe
- Copia di cartella clinica: costo si 12 euro per singola cartella.
- Copia del referto di prestazione ambulatoriale e/o verbale di pronto soccorso: costo di 3 euro cad.
- Spedizione a casa: costo aggiuntivo di 6 euro.
Dove e come pagare
- alle casse automatiche (riscuotitrici), in contanti, con bancomat o in alcune con carta di credito
(è necessario usare la tessera magnetica TEAM);
- agli Sportelli Polifunzionali, in contanti con bancomat o carta di credito
(è necessario presentare il modulo di richiesta);
- con bonifico presso CARISBO – Servizio di Tesoreria – Conto corrente bancario intestato a questa Azienda Ospedaliera
IBAN: IT47Y 06385 02437 100000046455 riportando come causale del
versamento: “copia documentazione sanitaria di _____________________________________________________________
(specificando cognome e nome dell’intestatario della documentazione sanitaria richiesta)
SPAZIO RISERVATO ALL’AZIENDA OSPEDALIERA
Tipo e numero del documento d’identità
Data ritiro documentazione
Firma (l’operatore)
Firma (il richiedente)
DELEGA PER RITIRO COPIA DOCUMENTAZIONE SANITARIA
Il/La sottoscritto/a_______________________________________________________________________________________
nato il________________________a_____________________________________________________prov_ _____________
residente in____________________________________________________________prov______________cap___________
via________________________________________________________________________n_________________________
documento di riconoscimento __________________________________________n__________________________________
rilasciato da_________________________________________________ in data____________________________________
DELEGA
Il/La Sig./ra____________________________________________________________________________________________
nato il _________________________a____________________________________________________prov______________
residente in_____________________________________________________________prov_____________cap___________
via_________________________________________________________________________n_________________________
documento di riconoscimento __________________________________________n__________________________________
rilasciato da_________________________________________________ in data____________________________________
AL RITIRO della seguente documentazione sanitaria
_____________________________________________________________________________________________________
Luogo e data
Firma (leggibile) del Delegante
_____________________________________________________________________________________________________
N.B. si allega alla presente delega fotocopia del documento di riconoscimento del delegante