Istanza autorizzazione area addestramento gare cani

Al PRESIDENTE della PROVINCIA di LUCCA Piazza Napoleone, 32 ­ Palazzo Ducale 55100 Lucca marca da bollo 16,00 € (spazio riservato per il timbro protocollo) ISTANZA DI AUTORIZZAZIONE PER AREA PER ADDESTRAMENTO, ALLENAMENTO E GARE PER CANI ( Art.24 L.R.T. 3/94, Art. 62 –71 Del CR n. 292/94 , Art. 19­21 Del CR n. 66/05 ) Il sottoscritto ______________________________________________________________________________________ (cognome) (nome) nato a ____________________ il _______________ e residente in ________________________________________ (comune e frazione) (città italiana o stato estero) (giorno/mese/anno) via/piazza ______________________________________________ CAP ________________ provincia ___________ telefono __________________________________ e­mail _____________________________@_________________ (telefono fisso e/o cellulare) �
Presidente/rappresentante dell’ associazione venatoria ________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ �
Presidente/rappresentante del gruppo cinofilo _______________________________________________________ ______________________________________________________________________________ �
Imprenditore agricolo singolo/ associato dell’azienda denominata _______________________________________ Comune di ____________________________ �
Concessionario di azienda agrituristico­venatoria denominata ___________________________________________ Comune di_____________________________ C H I E D E Nuova autorizzazione di area per l’addestramento, l’allenamento e gare per cani: (barrare la casella prescelta) Su selvaggina naturale senza abbattimento Senza abbattimento su selvaggina di allevamento appositamente immessa ed appartenente alle seguenti specie:______________________________________________________________________________________ q
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Con abbattimento su selvaggina di allevamento appositamente immessa ed appartenente alle seguenti specie:______________________________________________________________________________________ q
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Per cinghiale: _________________________________________ Area Recintata si/no ____________ Non Recintata si/no __________________
l’autorizzazione che si richiede avrà validità fino al : _____________________________________________________ periodo sospensione attività dal _____________________ al ___________________ di ogni anno. L’area sarà ubicata in località ________________________________ Comune di ______________________________ per un’estensione totale di ha. _____________________ come evidenziato nell’allegata mappa catastale. DICHIARA Di essere consapevole delle sanzioni penali cui possa andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci o dati non corrispondenti a verità, secondo quanto previsto dall’ex art.76 del D.P.R. 445/2000, nonché dall’art.75 del medesimo D.P.R. Di prendere atto del Decreto Legislativo 30 giugno 2003 , n. 196 e di autorizzare la Provincia di Lucca, al trattamento dei dati personali che mi riguardano; tale trattamento, cautelato da misure idonee a garantire la sicurezza e la riservatezza dei dati stessi, avverrà per sole finalità istituzionali e strumentali dell' Amministrazione. Allegati: 1. marca da bollo da € 16,00, una seconda marca da bollo deve essere applicata al rilascio dell’autorizzazione 2. regolamento di gestione dell’area addestramento cani firmato dal richiedente 3. mappa catastale dei terreni sui quali si intende istituire l’area addestramento cani, accompagnata da un elenco particellare che rechi per ogni particella estensione, qualità colturale, proprietario e conduttore 4. dichiarazione sostitutiva nella quale i proprietari e conduttori dei terreni dichiarano il titolo di possesso, esprimendo il consenso ad entrare a far parte dell’area addestramento cani, e individuano il presentatore della domanda 5. registro di carico e scarico 6. fotocopia dei documenti di identità in corso di validità (relativi all’atto di consenso del proprietario e/o conduttore) in caso di spedizione postale. 7. Fotocopia del documento di identità, in corso di validità, del richiedente. Lucca, _______________ IL RICHIEDENTE ___________________________________________ Mod.05/2014 www.provincia.lucca.it/attivitaproduttive/risorsefaunistiche
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA E ATTO DI CONSENSO (Autorizzazione per area per addestramento, allenamento e gare per cani) Io sottoscritto/a ________________________________________________________________________________ in qualità di proprietario nat____ a _______________________________________________ il ______________ residente a _____________________________ C.A.P. __________ località _______________________________ Via/Piazza ____________________________________________________________________ n. _____________ Oppure, Io sottoscritto/a ________________________________________________________________________________ in qualità di conduttore nat____ a _______________________________________________ il ______________ residente a _____________________________ C.A.P. __________ località _______________________________ Via/Piazza ____________________________________________________________________ n. _____________ D I C H I A R O di esprimere consenso ad entrare a far parte dell’area addestramento cani sui terreni di mia proprietà �
ubicati in località _____________________________________________comune di ________________________ foglio catastale n. _____________________ mappali n. _______________________________________ di individuare il Sig. _____________________________________________________ quale presentatore della �
domanda, al quale sono stati attribuiti pieni poteri gestionali. �
L’eventuale sostituto sarà nominato da ____________________________________________________ DICHIARO inoltre: Di essere consapevole delle sanzioni penali cui posso andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci o dati non corrispondenti a verità, secondo quanto previsto dall’ex art.76 del D.P.R. 445/2000, nonché dall’art.75 del medesimo D.P.R. Di prendere atto del Decreto Legislativo 30 giugno 2003 , n.196 e di autorizzare la Provincia di Lucca, al trattamento dei dati personali che mi riguardano; tale trattamento, cautelato da misure idonee a garantire la sicurezza e la riservatezza dei dati stessi, avverrà per sole finalità istituzionali e strumentali dell' Amministrazione. Allegati: Fotocopia di documento di identità in corso di validità. Lucca, ____________ IL PROPRIETARIO / CONDUTTORE DEL FONDO ______________________________