1 L`esercizio legale delle Professioni Sanitarie Prof.ssa J. M. Birkhoff

L’esercizio legale delle Professioni Sanitarie
Prof.ssa J. M. Birkhoff , Prof. M. Tavani
Dipartimento di Biotecnologie e Scienze della Vita
Università degli Studi dell’Insubria
Convegno
“La valutazione delle dimensioni della responsabilità del Tecnico sanitario di Radiologia
Medica in Diagnostica per immagini”
A.O. Ospedale di Circolo e Fond. Macchi
Viale Borri, 57
Varese - 10 maggio 2013
Alla base di ogni intervento sanitario
Art. 32 Cost. “La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell’individuo e
interesse della collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti. /…/.”
Lo Stato emana leggi e decreti ministeriali che definiscono i requisiti per la formazione,
nonché il profilo delle diverse professioni sanitarie, onde garantire al singolo il diritto alla
salute attraverso l’intervento di personale sanitario qualificato e competente, e ciò anche
nell’interesse della collettività, interessata all’efficienza e produttività dei cittadini.
Requisiti, controllo e inquadramento giuridico delle professioni sanitarie
Vigilanza della professione sanitaria da parte dello Stato:
condizioni iniziali per autorizzazione allo svolgimento della professione
le modalità dello svolgimento della professione, in collaborazione con gli Ordini.
Accertamento del percorso formativo, del titolo di abilitazione e registrazione del
diploma
Il concetto della vigilanza da parte dello Stato sulla professione del TSRM è espresso sin dal
1965:
Art. 1: “E’ soggetto a vigilanza del Ministero della Sanità l’esercizio dell’arte ausiliaria sanitaria
di tecnico di radiologia medica.
La vigilanza si estende: a. alla formazione tecnico-professionale – b. all’accertamento del
titolo di abilitazione – c. all’esercizio dell’arte predetta”. /…/
(legge 1103 del 1965: “Regolamentazione giuridica dell'esercizio dell'arte ausiliaria sanitaria di tecnico di
radiologia medica”).
Leggi e decreti incentrati sulla definizione del profilo professionale.
Negli anni ’60 l’esercizio della professione di TSRM si è stato qualificato come “arte
ausiliaria sanitaria”
1 (legge 1103 del 1965: “Regolamentazione giuridica dell'esercizio dell'arte ausiliaria sanitaria di tecnico di
radiologia medica”),
per poi essere definito come “professione di tecnico sanitario di radiologa medica”
(Legge 31 gennaio 1983, n. 25 “Modifiche ed integrazioni alla legge 4 agosto 1965, n. 1103 e al decreto del
presidente della Repubblica 6 marzo 1968, n. 680, sulla regolamentazione giuridica dell'esercizio della attività di
tecnico sanitario di radiologia medica”).
per rientrare, nel 1999, fra le “professioni sanitarie non mediche”
(Legge 26 febbraio 1999, n. 42, “Disposizioni in materia di professioni sanitarie”)
e precisamente fra le “professioni tecnico-sanitarie, area tecnico-diagnostica”
(Legge 10 agosto 2000, n. 251, “Disciplina delle professioni sanitarie infermieristiche, tecniche, della
riabilitazione, della prevenzione, nonché della professione ostetrica” e Decreto ministeriale Sanità, 29 marzo
2001)
Oggi il professionista svolge una “professione sanitaria”, assumendosi in prima persona la
responsabilità degli atti che gli competono, offrendo delle prestazioni assistenziali in piena
autonomia.
Il profilo professionale ha visto, negli anni, un progressivo ampliamento dei compiti attribuiti,
suddivisibili in due categorie:
- quella più strettamente tecnica, nel senso dell’uso e della manutenzione delle
apparecchiature e
- quella “trattamentale”, nel senso di un contatto diretto con il paziente.
Nel 1965 venivano specificate poche “mansioni”, attività peraltro da svolgersi su istruzioni,
sotto controllo e in presenza del medico radiologo, “che ne assume di volta in volta, la
responsabilità”, tra cui “preparare l’ammalato” e “controllare l'efficienza degli apparati e la loro
manutenzione””.
(legge 1103 del 1965: “Regolamentazione giuridica dell'esercizio dell'arte ausiliaria sanitaria di tecnico di
radiologia medica”. Art. 11)
Nel 1968 veniva ulteriormente specificato che il TSRM “cura l'esecuzione degli esami
radiografici prestabiliti dal medico radiologo” elencando dettagliatamente “le operazioni di sua
spettanza”.
(Decreto 6 marzo 1968, n. 680 “Regolamento per l'esecuzione della legge 4 agosto 1965, n. 1103, concernente
regolamentazione giuridica dell'esercizio dell'arte ausiliaria sanitaria di tecnico di radiologia medica”. Art. 24)
Nel 1983, si specifica che la collaborazione dei tecnici sanitari di radiologia medica “con il
medico radio-diagnosta, radio-terapista e nucleare per lo svolgimento di tutte le attività
collegate con la utilizzazione delle radiazioni ionizzanti, sia artificiali che naturali, delle energie
termiche e ultrasoniche, nonché della risonanza nucleare magnetica”, ha “finalità
diagnostiche, terapeutiche, scientifiche e didattiche” (art. 4), assumendosi “la responsabilità
specifica tecnico-professionale degli atti a loro attribuiti (art.4, com. c) successivamente
precisamente elencati (art. 8).
(Legge 31 gennaio 1983, n. 25 “Modifiche ed integrazioni alla legge 4 agosto 1965, n. 1103 e al decreto del
presidente della Repubblica 6 marzo 1968, n. 680, sulla regolamentazione giuridica dell'esercizio della attività di
tecnico sanitario di radiologia medica”.)
È nel 1994 che un Decreto ministeriale individua la “figura e il relativo profilo professionale”
del TSRM.
(D.M. 746 del 1994 "Regolamento concernente l'individuazione della figura e del relativo profilo professionale
tecnico sanitario di radiologia medica”)
2. L’obbligo di sostenere l’esame di abilitazione e l’iscrizione all’albo professionale è
2 previsto:
Art. 33 Cost.: “/…/ E’ prescritto un esame di Stato /…/ per l’abilitazione all’esercizio
professionale/…/
Dal D.M 746 del 1994 (art. 1, primo comma),
(D.M. 746 del 1994: "Regolamento concernente l'individuazione della figura e del relativo profilo professionale
tecnico sanitario di radiologia medica”)
nonché dalla recente legge n.43, del 1 febbraio 2006
(legge 1 febb. 2006 n. 43: “Disposizioni in materia di professioni sanitarie infermieristiche, ostetrica, riabilitative,
tecnico-sanitarie e della prevenzione e delega al Governo per l'istituzione dei relativi ordini professionali")
Una volta acquisiti i titoli richiesti, secondo il codice civile, il professionista esercita una
professione intellettuale
Art. 2229 c.c. Esercizio delle professioni intellettuali: “La legge determina le
professioni intellettuali per l’esercizio delle quali è necessaria l’iscrizione in appositi
albi o elenchi. – L’accertamento dei requisiti per la iscrizione negli albi o negli elenchi,
la tenuta dei medesimi e il potere disciplinare sugli iscritti sono demandati alle
associazioni professionali, sotto la vigilanza dello Stato, salvo la legge disponga
diversamente /…/”
In caso di mancanza dei requisiti, si possono avere le seguenti ipotesi di reato:
Art. 348 c.p. (Abusivo esercizio di una professione): “Chiunque abusivamente esercita
una professione, per la quale è richiesta una speciale abilitazione dello Stato (2229
c.c.), è punito con la reclusione fino a sei mesi o multa da € 103 a € 516. Procedibilità
d’ufficio”
Art. 498 c.p. (Usurpazione di titolo o di onori): “Chiunque abusivamente porta in
pubblico la divisa o i segni distintivi di un ufficio o impiego pubblico, /…/, ovvero di
una professione per la quale è richiesta una speciale abilitazione dello Stato /…/ è
punito con la sanzione amministrativa pecuniaria da € 154 a € 929 /…/”
Figure giuridiche della professione:
In base anche al D.M. 746 del 1994 riguardante il profilo professionale, il TSRM: “d) svolge
la sua attività nelle strutture sanitarie pubbliche o private, in rapporto di dipendenza o
libero professionale”.
Secondo quanto previsto dal codice penale, gli operatori sanitari dipendenti da o
convenzionati con un ente pubblico possono assumere, temporaneamente o
permanentemente, gratuitamente o no, periodicamente o meno, la funzione di:
pubblico ufficiale:
art. 357 c.p. (Nozione del pubblico ufficiale): “agli effetti della legge penale, sono
pubblici ufficiali coloro i quali esercitano una pubblica funzione legislativa, giudiziaria
o amministrativa /…/”
alla pubblica funzione sono collegati i poteri e la volontà dello Stato o altro ente pubblico
3 riguardante la sfera legislativa, giudiziaria o amministrativa.
Incaricato di un pubblico servizio
art. 358 c.p. (Nozione della persona incaricata di un pubblico servizio): “agli effetti della
legge penale,sono incaricati di un pubblico servizio coloro i quali, a qualunque titolo,
prestano un pubblico servizio/…/”
pubblico servizio consiste in attività tecnica, a prevalente carattere di impresa che lo Stato o
altro ente pubblico svolge direttamente o per mezzo di persone incaricate al fine di soddisfare
bisogni utili alla collettività.
Se il professionista svolge attività libero professionale, può ricoprire la funzione di esercente
un servizio di pubblica necessità
art. 359 c.p. (Persone esercenti un servizio di pubblica necessità): “agli effetti della
legge penale, sono persone che esercitano un servizio di pubblica necessità: 1. I
privati che esercitano professioni forensi o sanitarie, o altre professioni il cui esercizio
sia per legge vietato senza una particolare abilitazione dello Stato, quando dell’opera
di essi il pubblico sia per legge obbligato a valersi /…/”
servizio di pubblica necessità è quello che viene autorizzato dallo Stato e posto al servizio di
inderogabili esigenze della collettività.
Oggi il TSRM svolge autonomamente compiti
- sia nei confronti del paziente, raccogliendone, eventualmente, i dati anamnestici,
informandolo per quanto di sua competenza, ottenendone il consenso, posizionandolo
correttamente sul tavolo, ecc.
(Legge 31 gennaio 1983, n. 25 art. 8: 1. a) sono autorizzati ad effettuare direttamente, su prescrizione medica
anche in assenza del medico radiologo i radiogrammi relativi agli esami radiologici dell'apparato scheletrico, del
torace e dell'addome, senza mezzi di contrasto, secondo le indicazioni di carattere generale preventivamente
definite dal medico radiologo,
/…/ - 2. a) impostazione del trattamento, ivi comprese tutte le indagini collaterali ad esso complementari; /…/ g)
operazioni necessarie all'allestimento delle dosi radio-attive da somministrare ai pazienti; /…/ l) effettuazione del
trattamento radioterapico predisposto dal radio-terapista e suo controllo durante tutta la durata della seduta
secondo le indicazioni ricevute; /…/ p) preparazione e posizionamento del paziente. - 3. /…/ c) se necessario,
accettano il paziente, ne accertano i dati anagrafici, provvedono alla registrazione ed archiviazione dei risultati
delle operazioni tecniche effettuate ed al trattamento dei fotoscintigrammi; - “Documento d’indirizzo per
l’identificazione delle competenze dell’area radiologica”, Milano, 10 maggio 2005, “TSRM verifica i dati anagrafici
del pz. e quelli necessari, per quanto di sua competenza a stabilire l’idoneità generale di quest’ultimo ad essere
sottoposto alla procedura”),
- sia più strettamente tecnici
(Legge 31 gennaio 1983, n. 25 art. 8: 5) I tecnici sanitari di radiologia medica assumono la responsabilità del
corretto uso delle apparecchiature loro affidate, controllano la loro efficienza, individuano gli eventuali
inconvenienti tecnici e si adoperano, quando è possibile, ad eliminarli; possono altresì esprimere il proprio
parere tecnico in fase di collaudo di installazione di nuove apparecchiature nonché dopo l'esecuzione di
eventuali riparazioni – “Documento d’indirizzo per l’identificazione delle competenze dell’area radiologica”,
Milano, 10 maggio 2005 “Gli aspetti tecnici della procedura competono al TSRM che li svolge secondo le regole
di buona tecnica e nel rispetto di protocolli definiti in base a linee guida locali, nazionali o internazionali,
espresse dalle associazioni scientifiche di riferimento, e concordati con il medico specialista /…/ La valutazione
tecnica dell’iconografia compete al TSRM che ne assume la responsabilità.”),
- ma anche di tipo amministrativo, come l’archiviazione degli esami effettuati
(Legge 31 gennaio 1983, n. 25 art. 8: 7. c) se necessario, accettano il paziente, ne accertano i dati anagrafici,
provvedono alla registrazione ed archiviazione dei risultati delle operazioni tecniche effettuate ed al trattamento
dei fotoscintigrammi; - “Documento d’indirizzo per l’identificazione delle competenze dell’area radiologica”,
Milano, 10 maggio 2005, “TSRM procede anche all’archiviazione”),
4 - e di formazione
(D.M. 746 del 1994 art.1 - 4. Il tecnico sanitario di radiologia medica contribuisce alla formazione del personale
di supporto e concorre direttamente all'aggiornamento relativo al proprio profilo professionale ed alla ricerca.”),
- assumendosi la responsabilità del proprio agire.
(Legge 31 gennaio 1983, n. 25 art. 4 c) i tecnici sanitari di radiologia medica assumono la responsabilità
specifica tecnico-professionale degli atti a loro attribuiti. /…/)
A seconda del compito di volta in volta svolto, il TSRM deve tenere conto di precise norme di
legge.
1 - Il contatto con l’assistito:
- Funzione assistenza:
consiste nella identificazione delle necessità della persona - pianificazione degli atti necessari
a fornire risposta a tali necessità - assistenza alla persona prima, durante e dopo l’attività
diagnostica o terapeutica (per quanto di sua competenza) - informazione, prevenzione e
capacità di prendere decisioni nel caso di eventi critici.
- Attività nella funzione assistenza:
posizionare il paziente sul tavolo radiologico
Posizionare correttamente la zona in esame
Direzionare correttamente il fascio radiogeno
Utilizzare gli accessori idonei alla radioprotezione dei distretti corporei limitrofi alla zona da
esaminare
Proteggere le persone che devono assistere l’utente non autosufficiente all’interno della sala
diagnostica
Garantire che gli accessi alla diagnostica siano chiusi correttamente
Quale operatore sanitario, il TSRM partecipa a pieno titolo alla tutela della salute (“stato di
completo benessere fisico, mentale e sociale” (OMS)), attuando, con scienza, coscienza
ed esperienza, trattamenti sanitari (prevenzione, diagnosi (attraverso indagini strumentali),
terapia), in quanto in possesso dei necessari requisiti al riguardo:
- È abilitato alla professione (art. 33 Cost.)
- Usa mezzi di natura tecnica, riconosciuti dalla scienza ufficiale
- Persegue un utile individuale e/o collettivo
- Ha il consenso del paziente al trattamento (tranne eccezioni).
“Trattamento” significa anche modo di comportarsi col e rapportarsi al paziente, applicando
precise regole previste anche nei diversi codici deontologici:
- il rispetto dei diritti della persona
- la libera scelta del medico e luogo di cura
- rispetto dell’autonomia dell’assistito
- garantire prestazioni aggiornate e validate,
- rispettare i limiti riguardanti i trattamenti che incidono sull’integrità psico-fisica
- il divieto di tortura o trattamenti disumani, ecc.
Regola fondamentale del rapporto sanitario-assistito è il principio dell’autodeterminazione
della persona.
I trattamenti sanitari incidono sulla sfera intima e privata del soggetto.
La libertà di disporre del proprio corpo è fondata sull’
art. 13 Cost.:“la libertà personale è inviolabile”.
5 Art. 32 Cost.: “/…/ nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento
sanitario se non per disposizione di legge. La legge non può in nessun caso violare i
limiti imposti dal rispetto della persona.”
Non punibilità dell’intervento in base all’
Art. 50 c.p. (Consenso dell’avente diritto): “Non è punibile che lede o pone in pericolo
un diritto, col consenso della persona che può validamente disporne”.
Limitazione al consenso e alla richiesta di trattamenti sanitari:
Art. 5 c.c. (Atti di disposizione del proprio corpo): “Gli atti di disposizione del proprio
corpo sono vietati quando cagionino una diminuzione permanente dell’integrità fisica,
o quando siano altrimenti contrari alla legge, all’ordine pubblico o al buon costume”.
Informazione
Dialogo informativo atto a stabilire una relazione interpersonale finalizzata a rendere
l’assistito libero di acconsentire o meno al trattamento proposto.
L’informazione è un preciso dovere giuridico e deontologico e, a seconda delle circostanze,
deve essere fornito al paziente, ai familiari, ai legali rappresentanti, ai colleghi, alla pubblica
amministrazione, agli enti previdenziali ed assistenziali.
L’informazione al paziente su diagnosi, prognosi, prospettive ed eventuali alternative
terapeutiche, prevedibili conseguenze delle scelte operate ed eventuali suoi rischi, rientra
nella cosiddetta informativa di natura privata.
Requisiti dell’informazione: Chiarezza - comprensibilità - completezza - ma ben ponderata
Ogni operatore coinvolto nella presa in carico di un paziente deve dare le informazioni circa il
suo specifico intervento, evitando quindi dannose invasioni di competenza.
Paziente ha comunque il diritto di non voler essere informato, scelta che deve essere
documentata, o può delegare terzi ad ottenere in sua vece l’informazione.
Informazione insufficiente, superficiale o poco chiara, può rendere il consenso non valido, in
quanto fornito per atti mal interpretati, da cui eventuali risvolti giuridici di responsabilità.
TSRM deve garantire un’informazione qualificata, obiettiva e completa, adeguata alla
capacità di comprensione del paziente (tenendo conto della sua levatura culturale, emotività,
capacità di discernimento e maturità), sulle materie di propria competenza (in particolar modo
sugli aspetti tecnologici e tecnici del processo: tecnologie, tecniche, aspetti
radioprotezionistici delle attività radiologiche e, se adeguatamente preparato, mezzi di
contrasto e radiofarmaci), raccogliendo, eventualmente, anche dati e informazioni sulla
persona al fine di adottare le procedure tecniche più appropriate e garantire così prestazioni
professionali di qualità
per ciò che non è di sua competenza, indicherà l’interlocutore più qualificato a farlo.
N.B. TSRM non possiede le competenze per rispondere a domande di pertinenza
diagnostico-terapeutica, di conseguenza deve consigliare di rivolgersi al medico ei base o al
radiologo
Il consenso
Senza consenso ogni intervento è vietato e quindi illecito.
Requisito per poter acconsentire:
capacità giuridica - Capacità di agire - Capacità di intendere e di volere.
6 Il consenso è valido solo se l’utente è stato informato su tutti i fattori che riguardano la
prestazione radiologica, se ha avuto a disposizione il tempo necessario per pensare, per
riflettere, per, eventualmente, consultare il suo medico curante e valutare tutti i vantaggi e
svantaggi che possono favorire liberamente, senza obblighi e inganni, l’accettazione e il
consenso all’indagine.
Per essere valido il consenso deve essere:
- personale - consapevole - specifico - attuale e contestuale - in qualsiasi momento
revocabile.
Non necessariamente il consenso deve essere prestato per iscritto, vige il principio giuridico
della libertà della manifestazione della volontà.
Alcuni trattamenti devono comunque essere eseguiti solo in seguito ad un consenso scritto
(es. trasfusioni e donazioni) e documentato da apposita modulistica.
N.B. il consenso informato, anche in forma scritta, ha la sola funzione di rendere lecito il
trattamento, eseguito in seguito ad una preliminare informazione ed accettazione da parte del
paziente, non sollevando in alcun modo il sanitario da eventuali responsabilità penali o civili
derivanti da comportamenti dolosi o colposi.
Provvedimento diagnostici e/o terapeutici effettuati in assenza di consenso possono
configurare diverse ipotesi di reato, fra cui:
sequestro di persona (art. 605 c.p.)
Violenza privata (art. 610 c.p.)
Lesione personale (artt. 582 e 583 c.p.)
Stato di necessità:
Art. 54 c.p. (Stato di necessità): “Non è punibile chi ha commesso il fatto per esservi
stato costretto dalla necessità di salvare sé o altri dal pericolo attuale di un danno
grave alla persona, pericolo da lui non volontariamente causato, né altrimenti evitabile,
sempre che il fatto sia proporzionale al pericolo /…/”
Siamo di fronte a circostanze in cui non è possibile ottenere il consenso informato dal
soggetto o dal legale rappresentante, ma in cui il trattamento è reso indispensabile ed
urgente in quanto vi è la necessità di “salvare sé o altri dal pericolo attuale di danno alla
persona.”
Requisiti dello stato di necessità: - condizione di pericolo attuale - Previsione di un danno alla
persona.
L’intervento attuato deve essere proporzionato alla gravità del danno che si prevede potersi
realizzare.
Il segreto professionale
Segreto afferisce alla sfera privata e intima del soggetto - vincolo tra operatore sanitario e
assistito
Giuridicamente il segreto viene definito come ogni fatto che per disposizione di legge o per
determinazione di una volontà giuridicamente autorizzata, è destinato a rimanere patrimonio
esclusivo del legittimo depositario.
7 Unico titolare del segreto è il paziente stesso.
Art. 622 c.p. (Rivelazione di segreto professionale): “Chiunque, avendo notizia, per
ragione del proprio stato o ufficio, o della propria professione o arte, di un segreto, lo
rivela, senza giusta causa ovvero lo impiega a proprio o altrui profitto, è punito, se dal
fatto può derivare nocumento, con reclusione fino a un anno e con la multa da € 30,99
a € 516,46. Il delitto è punibile a querela dalla parte offesa”
Sono vincolati al segreto professionale sia libero professionisti che dipendenti pubblici.
“Giuste cause legali” di rivelazione
1.Giuste cause imperative (obbligano per disposizione di legge):
denunce sanitarie obbligatorie - referto o denuncia di reato - certificazioni obbligatorie perizie e consulenze tecniche - notizie ottenute da ispezioni corporali disposte dal giudice risultati di visite medico-legali di controllo
2. Giuste cause scriminanti (fanno venire meno l’antigiuridicità della rivelazione):
rivelazione in seguito al consenso dell’avente diritto (art. 50 c.p.)
3. Giuste cause scusanti (escludono la colpevolezza):
Caso fortuito o forza maggiore (art. 45 c.p.) - costrizione fisica (art. 46 c.p.) - errore di fatto o
errore da altrui inganno (artt. 47 e 48 c.p.) - stato di necessità (art. 54 c.p.) - legittima difesa
(art. 52 c.p.)
Segreto professionale e testimonianza
art. 200 c.p.p. (segreto professionale): “non possono essere obbligati a deporre su
quanto hanno conosciuto per ragione del proprio ministero, ufficio o professione salvi
i casi in cui hanno l’obbligo di riferirne all’autorità giudiziaria … medici chirurghi,
farmacisti, ostetriche e ogni altro esercente una professione sanitaria. Il giudice, se ha
motivo di dubitare che la dichiarazione resa da tali persone per esimersi dal deporre
sia infondata, provvede agli accertamenti necessari. Se risulta infondata, ordina che il
testimone deponga …”
Astenersi dalla testimonianza è un diritto, non un obbligo.
Art. 326 c.p. (Rivelazione e utilizzazione di Segreto d’ufficio): “Il pubblico ufficiale o la
persona incaricata di un pubblico servizio che, violando i doveri inerenti alle funzioni o
al servizio, o comunque abusando della sua qualità, rivela notizie di ufficio, le quali
debbano rimanere segrete, o ne agevola in qualsiasi modo la conoscenza, è punito con
la reclusione da sei mesi a tre anni /…/”
È un delitto contro la pubblica amministrazione dello Stato o di altri enti pubblici - è un reato
procedibile d’ufficio.
Nel segreto d’ufficio vige l’obbligo di astenersi dal deporre (art. 201 c.p.p.) su fatti conosciuti
per ragioni di ufficio (tranne obbligo di denuncia di reato).
Sono vincolati al segreto d’ufficio i dipendenti pubblici.
8 Trasmissione del segreto:
rendere partecipi del segreto altre persone o enti interessati alla presa in carico del paziente.
Requisiti della trasmissione:
passaggio di notizie è reso necessario per motivi sanitari, organizzativi o amministrativi
avviene col consenso implicito o esplicito dell’assistito e nel esclusivo suo interesse
la conoscenza delle notizie trasmesse rimane circoscritta nell’ambito dei servizi sanitari e
assistenziali interessati
la trasmissione avviene tra persone tutte abilitate a conoscere il segreto professionale e, a
loro volta, vincolate dal segreto medesimo.
Referto e denuncia di reato
1. Il referto
Definizione: atto scritto obbligatorio mediante il quale l’esercente una professione sanitaria
riferisce all’Autorità giudiziaria di avere prestato la propria opera o assistenza in casi che
possono presentare i caratteri di un delitto procedibile d’ufficio.
La presentazione del referto non è solo un obbligo giuridico, ma anche un precetto
deontologico.
Art. 365 c.p. (omissione di referto): “Chiunque, avendo nell’esercizio di una
professione sanitaria prestato la propria assistenza od opera in casi che possono
presentare i caratteri di un delitto per il quale si debba procedere di ufficio, omette o
ritarda di riferire all’autorità indicata nell’art. 361, è punito con la multa fino ad € 516.
Questa disposizione non si applica quando il referto esporrebbe la persona assistita a
procedimento penale. Procedibilità d’ufficio.”
Soggetto attivo deve aver personalmente, o in collaborazione con altri prestato la propria
opera (intervento singolo, occasionale o transitorio, attuato anche su resti di cadavere o su
tracce) o assistenza (prestazione avente carattere di continuità o comunque su vivente) nei
confronti di terzi (visitando, diagnosticando o curando, cioè costatando personalmente),
limitando comunque la sua indagine ad una valutazione tecnica, senza indagare sulla natura
giuridica che spetta al magistrato.
Formalità e contenuto
Art. 334 c.p.p. disciplina la parte formale del referto, indicando i termini di presentazione, i
destinatari e le modalità della compilazione.
Termine di presentazione: 48 ore, o “se vi è pericolo nel ritardo, immediatamente”
Destinatario: “pubblico ministero o a qualsiasi ufficiale di polizia giudiziaria del luogo” o in
mancanza “ufficiale di polizia giudiziaria”
Contenuto: persona a cui è stata prestata assistenza, sue generalità, luogo dove si trova
attualmente, luogo, tempo e altre circostanze del fatto, mezzi con cui è stato attuato e gli
effetti che ha causato o che può causare.
Firma del/i sanitario/i, luogo, data e ora.
Non rispettare queste modalità di compilazione equivale ad omissione.
Esimenti del referto
Art. 365 c.p.: la “disposizione non si applica quando il referto esporrebbe la persona
assistita a procedimento penale.”
9 Il legislatore ha inteso dare priorità al diritto alla salute rispetto all’interesse pubblico
dell’amministrazione della giustizia.
Esimente sussiste solo per la persona assistita e solo nel caso in cui un procedimento penale
a suo carico consegua direttamente alla presentazione del referto.
Esimente è un diritto non un dovere.
(Esempi: soggetto feritosi durante rissa o nell’atto di compiere altro reato - donna che ha
commesso infanticidio - soggetto autolesionatosi a scopo di frode).
Esimente riguardante il professionista stesso:
l’omissione non è punibile se questi vi era stato costretto dalla necessità di salvare se stesso
o un prossimo congiunto da un grave e inevitabile nocumento alla libertà o all’onore (es. egli
stesso o un suo congiunto, ha ferito una persona), situazione equiparabile ad uno “stato di
necessità”.
N.B. Spetto all’esercente un servizio di pubblica necessità (libero professionista) stilare il
referto.
La denuncia di reato (rapporto)
Definizione: atto attraverso il quale il pubblico ufficiale o l’incaricato di un pubblico
servizio denuncia all’autorità giudiziaria un reato procedibile d’ufficio, di cui ha avuto notizia
nell’esercizio o a causa delle sue funzioni o del suo incarico. (sia delitti sia contravvenzioni)
Art. 361 c.p. (Omessa denuncia di reato da parte del pubblico ufficiale): “Il pubblico
ufficiale, il quale omette o ritarda di denunciare all’autorità giudiziaria, o ad altra
Autorità che a quella abbia obbligo di riferirne, un reato di cui ha avuto notizia
nell’esercizio o a causa delle sue funzioni, è punito con la multa da € 30 a € 516. /…/
Procedibilità d’ufficio”
Art. 362 c.p. (Omessa denuncia da parte di un incaricato di pubblico servizio):
“L’incaricato di un pubblico servizio, che omette o ritarda di denunciare all’Autorità
indicata nell’articolo precedente un reato del quale abbia avuto notizia nell’esercizio o
a causa del servizio, è punito con la multa fino a € 103 /…/ procedibilità d’ufficio”.
Vi è obbligo di denunciare per iscritto ogni reato procedibile d’ufficio, anche quando non sia
nota la persona cui attribuire il reato stesso.
Contenuto: elementi essenziali del reato, giorno in cui si è venuti a conoscenza della notizia,
fonti di prova eventualmente già note. Generalità, domicilio e quanto può essere utile per
l’identificazione sia del reo, sia della vittima sia di coloro che possono fornire utili notizie circa
il fatto.
Ha caratteristiche più strettamente giudiziarie, limitandosi a dare la notizia del fatto,
indicandone reo, vittima, testimoni e eventuali elementi di prova già raccolti.
Non esiste alcuna esimente e deve essere presentato “senza ritardo”.
Alcuni reati procedibili d’ufficio
1. Delitti contro la vita: omicidio doloso, colposo e preterintenzionale - omicidio del
consenziente - infanticidio (vedi esimente) - morte conseguente ad altro delitto - istigazione o
aiuto al suicidio - omissione di soccorso - abbandono di minori o incapaci
10 2. Delitti contro incolumità individuale: rissa - alcune forme di lesione personale
3. Delitti contro l’incolumità pubblica: epidemia - avvelenamento di acque o sostanze
alimentari - adulterazione e contraffazione di sostanze alimentari - commercio o
somministrazione di medicina guasti ecc.
4. Alcune forme di violenza sessuale (legge 66/96)
5. Interruzioni dolose, colpose o preterintenzionali di gravidanza (legge 194/78)
6. Delitti di manomissione di cadavere: vilipendio, distruzione, soppressione, sottrazione,
occultamento, uso illegittimo
7. Delitti contro la libertà individuale: sequestro di persona, perquisizione e ispezione
personali arbitrarie, violenza privata, minaccia, stato di incapacità procurata mediante
violenza.
8. Delitti contro la famiglia: abuso di mezzi di correzione o disciplina, maltrattamenti in
famiglia o verso fanciulli.
2. Raccolta dati, aggiornamento e archiviazione della documentazione
Diversi possono essere i problemi di carattere penalistico e medico legale: una sua scorretta
o mancata compilazione, potrebbe configurare uno dei seguenti reati:
falsità materiale commessa da pubblico ufficiale in atti pubblici - Falsità materiale significa
contraffare l’atto, cancellando, correggendo a posteriori o compiere altre operazioni di
alterazione
art. 476 c.p. (Falsità materiale commessa dal pubblico ufficiale in atti pubblici): "Il
pubblico ufficiale che, nell'esercizio delle sue funzioni, forma, in tutto o in parte, un
atto falso o altera un atto vero, è punito con la reclusione da uno a sei anni. - Se la
falsità concerne un atto o parte di un atto, che faccia fede fino a querela di falso, la
reclusione è da tre a dieci anni.”
- falsità ideologica commessa da pubblico ufficiale in atti pubblici - la falsità ideologica
consiste in una compilazione non veritiera, attestando cioè cose false od omettendo
annotazioni obbligatorie
art. 479 c.p. (Falsità ideologica commessa dal pubblico ufficiale in atti pubblici): "Il
pubblico ufficiale che, ricevendo o formando un atto nell'esercizio delle sue funzioni,
attesta falsamente che un fatto sia stato da lui compiuto o è avvenuto alla sua
presenza, o attesta come da lui ricevute dichiarazioni a lui non rese, ovvero omette o
altera dichiarazioni da lui ricevute, o comunque attesta falsamente fatti dei quali l'atto è
destinato a provare la verità, soggiace alle pene stabilite nell'articolo 476.",
(art. 493 c.p. (Falsità commesse da pubblici impiegati incaricati di un servizio
pubblico): “Le disposizioni degli articoli precedenti sulle falsità commesse da pubblici
ufficiali si applicano altresì agli impiegati dello Stato, o di altro ente pubblico, incaricati
di un pubblico servizio relativamente agli atti che essi redigono nell’esercizio delle loro
attribuzioni”)
- rifiuto di atti d'ufficio - omissione - La ritardata o una mancata compilazione della
documentazione può configurare un'omissione di atti d'ufficio.
art. 328 c.p. (Rifiuto di atti d'ufficio. Omissione): "Il pubblico ufficiale, o l'incaricato di
un pubblico servizio, che indebitamente rifiuta un atto del suo ufficio che, per ragioni
di giustizia o di sicurezza pubblica, o di ordine pubblico o di igiene e sanità, deve
11 essere compiuto senza ritardo, è punito con la reclusione da sei mesi a due anni. Fuori
dei casi previsti dal 1° comma, il pubblico ufficiale o l'incaricato di un pubblico
servizio, che entro 30 giorni dalla richiesta di chi abbia interesse non compie l'atto del
suo ufficio e non risponde per esporre le ragioni del ritardo, è punito con la reclusione
fino a un anno o con la multa fino a lire due milioni. Tale richiesta deve essere redatta
in forma scritta e il termine di trenta giorni decorre dalla ricezione della richiesta
stessa."
Ogni successiva alterazione, apportata durante la progressiva formazione del documento,
costituisce quindi falsità, ancorché il documento sia ancora nella materiale disponibilità del
suo autore in attesa dell’archiviazione.
Essendo la documentazione, per sua natura, un atto estremamente riservato della attività
sanitaria, vige l'obbligo dell'osservanza del segreto, sia professionale (art. 622 c.p.), posto a
tutela dell'assistito, in quanto riguarda l'attività più strettamente sanitaria, sia d'ufficio (art. 326
c.p.), posto a tutela dell'amministrazione pubblica, in quanto l'atto proviene da un pubblico
ufficiale o da un incaricato di un pubblico servizio.
L'illegittima divulgazione del contenuto può quindi determinare sia conseguenze di ordine
penale sia censure da parte del proprio ordine o collegio professionale.
Contenente inoltre dati cosiddetti sensibili, il cui trattamento, da parte degli esercenti le
professioni sanitarie, è consentito "anche senza l'autorizzazione del Garante", sempre che vi
sia il consenso scritto dell'interessato, ma deve essere limitato "ai dati e alle operazioni
indispensabili per il perseguimento di finalità dell'incolumità fisica e della salute
dell'interessato"
(Legge 31 dicembre 1996, n. 675: "Tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati
personali")
Per quanto concerne il risvolto più strettamente tecnico, il TSRM può incorrere a
questioni di responsabilità professionale.
Funzione tecnica:
art. 1: - “3. Il tecnico sanitario di radiologia medica:
b) programma e gestisce l'erogazione di prestazioni polivalenti di sua competenza in
collaborazione diretta con il medico radiodiagnosta, con il medico nucleare, con il medico
radioterapista e con il fisico sanitario, secondo protocolli diagnostici e terapeutici
preventivamente definiti dal responsabile della struttura;
c) è responsabile degli atti di sua competenza, in particolare controllando il corretto
funzionamento delle apparecchiature a lui affidate, provvedendo alla eliminazione di
inconvenienti di modesta entità e attuando programmi di verifica e controllo a garanzia della
qualità secondo indicatori e standard predefiniti; (D.M. 746 del 1994 "Regolamento concernente
l'individuazione della figura e del relativo profilo professionale tecnico sanitario di radiologia medica”)
effettua prestazioni
utilizza apparecchiature
osserva le norme di radio protezionistica propria e del paziente
effettua i controlli di qualità
Attività nella funzione tecnica:
effettuare prestazioni radiologiche tradizionali semplici – conoscere ed applicare i fondamenti
teorici della fisica delle radiazioni – mettere in pratica le conoscenze relative alla
protezionistica del paziente e dell’operatore – verificare il funzionamento delle
12 apparecchiature affidate - essere in grado di effettuare prestazioni radiologiche di natura
complessa – saper risolvere guasti di piccola entità – analizzare e dare attuazione a piani di
terapia radiante stabiliti dal Medico - attuare piani di controllo di qualità delle apparecchiature
– possedere conoscenze in merito alla creazione, gestione, archiviazione, trasmissione delle
immagini ottenute digitalmente - attivare i servizi di controllo ed assistenza delle
apparecchiature affidate – saper mettere in pratica i piani di sicurezza presenti nell’ambiente
di lavoro – essere in grado di utilizzare i sistemi di sviluppo e stampa presenti nell’ambiente di
lavoro;
è responsabile della qualità dell’immagine, a lui compete stabilire se una data immagine è
utile affinché il radiologo possa repertarla e quindi rendersi responsabile della diagnosi e
dell’eventuale successiva cura.
Responsabilità: obbligo di rispondere di una azione illecita, di una violazione cioè di
una norma giuridica.
Agire con Responsabilità professionale:
adesione cosciente, attiva e partecipata alle regole di condotta tecnica e relazionale assunzione seria e convinta del complesso onere dei doveri professionali - consapevolezza di
poterne rispondere in sede penale, civile e disciplinare.
Operatore sanitario può incorrere in tre diverse forme di responsabilità:
1. Responsabilità penale (violazione di una norma penale = commissione di un reato) =>
pena: privazione o diminuzione di un bene individuale (privazione della libertà: reclusione sanzione pecuniaria: ammenda) la responsabilità penale è personale (art. 27 Cost.)
2. Responsabilità civile => obbliga a riparare economicamente un danno, derivato da un
comportamento contrario al codice civile
3. Responsabilità disciplinare => sanzioni quando vengono violati alcuni principi di
correttezza professionale, indipendentemente da eventuali conseguenze civili o penali
Fondamenti della responsabilità penale
Art 40 c.p.: Nessuno può essere punito per un fatto preveduto dalla legge
come reato, se l’evento dannoso o pericoloso, da cui dipende la esistenza
del reato, non è conseguenza della sua azione od omissione. Non
impedire un evento, che si ha l'obbligo giuridico di impedire, equivale a
cagionarlo”
L’articolo indica tra gli elemento costituitivi del reato il rapporto di causalità tra un data
condotta, positiva o negativa, e l’evento, che nel caso delle lesioni colpose determinate
dall’esercizio della professione, va identificato nella lesione dell’incolumità personale del
paziente.
art. 42 c.p.: Responsabilità per dolo o per colpa o per delitto preterintenzionale.
Responsabilità obiettiva: “Nessuno può essere punito per una azione od omissione
preveduta dalla legge come reato se non l’ha commessa con coscienza e volontà. –
13 Nessuno può essere punito per un fatto preveduto dalla legge come delitto, se non l’ha
commesso con dolo, salvi i casi di delitto preterintenzionale o colposo espressamente
preveduti dalla legge. /…/”
Art. 43 c.p. Elemento psicologico del reato: “è doloso, o secondo l’intenzione, quando
l’evento dannoso o pericoloso, che è il risultato dell’azione od omissione e da cui la
legge fa dipendere l’esistenza del delitto, è dall’agente preveduto e voluto come
conseguenza delle propria azione od omissione; - è preterintenzionale, o oltre la
intenzione, quando dall’azione od omissione deriva un evento dannoso o pericoloso
più grave di quello voluto dall’agente; - è colposo, o contro l’intenzione, quando
l’evento, anche se preveduto, non è voluto dall’agente e si verifica a causa di
negligenza o imprudenza o imperizia, ovvero per inosservanza di leggi, regolamenti,
ordini o discipline /…/”
Chiunque per imperizia, imprudenza, negligenza, ovvero per inosservanza di regolamenti,
ordini o discipline (art. 43 c.p.) nella propria arte o professione cagiona ad altri lesioni, danni
fisici o psichici o la morte, viene sottoposto a pena in sede penale - ad obblighi risarcitori del
danno da lui provocato in sede civile - a sanzioni disciplinari in sede amministrativa o
deontologica
Questioni di responsabilità nascono nella realtà sanitaria allorquando si pone in essere un
comportamento contrario alle regole e prescrizioni tecniche che scienza ed esperienza hanno
elaborato per affrontare correttamente il problema clinico in esame.
Errore nella: diagnosi - prognosi - scelta del trattamento
Requisiti del comportamento tecnico colposo (concetto di colpa ex art. 43 c.p.)
a) Imperizia: fare ciò che non si sa fare (insufficiente conoscenza diagnostico-terapeutica),
trasgressione di regole o comportamenti che qualsiasi operatore pone solitamente in essere.
Si discute di imperizia nelle seguenti situazioni:
- nella mancanza di una necessaria esperienza o di abilità tecnica e professionale
- nell’assenza di quel minimo di abilità e perizia tecnica nell’uso dei mezzi manuali o
strumentali che il sanitario deve essere sicuro di sapere adoperare correttamente
- nella mancata percezione di un quadro clinico facilmente riconoscibile.
Si tratta in sostanza della violazione di norme tecniche generalmente accolte e “codificate” in
una data disciplina.
Giurisprudenza: riguardo l’imperizia “l’accertamento della colpa professionale del sanitario
deve essere valutata con larghezza di vedute e comprensione per la peculiarità dell’esercizio
dell’arte medica e per la difficoltà dei casi particolari”. Si tiene infatti conto del principio
stabilito dall’articolo 2236 c.c. secondo cui “se la prestazione implica la soluzione di problemi
tecnici di speciale difficoltà, il prestatore d’opera non risponde dei danni, se non nei casi di
dolo o colpa grave”.
La colpa grave connota l’errore inescusabile dovuto o alla mancata applicazione delle
cognizioni generali e fondamentali della professione o al difetto di quel minimo di abilità e
perizia tecnica nell’uso di mezzi tecnici o strumentali usualmente adoperati.
b) Imprudenza: fare ciò che non si deve fare (avventatezza, comportamento incuto,
irriflessivo, imponderato, incapacità di prevedere le conseguenze della propria condotta, ecc)
14 Prudente è colui che sa ponderare le conseguenze del proprio agire e delle proprie scelte,
soppesando accuratamente il rapporto rischio-beneficio. => prudenza
c) negligenza: non fare ciò che si deve fare (disattenzione, pigrizia, noncuranza,
trascuratezza, disattenzione, mancanza di sollecitudine, superficialità, omissione di quegli
accertamenti e di quelle tecniche che solitamente, nella medesima situazione, si effettuano
ed adoperano ecc) => diligenza
Per quanto riguarda la valutazione da parte del magistrato di un comportamento imprudente o
negligente, vige il criterio della normale severità, rilevando anche la colpa lieve, in quanto
prudenza e diligenza devono essere proprie dell’accorto professionista, che con scrupolosa
attenzione ed adeguata preparazione esercita la propria attività.
Cardini della responsabilità professionale:
- prova del concretizzarsi di un danno, accertato nella sua natura e nella sua gravità
- sussistenza di un nesso di causalità materiale fra condotta ed evento dannoso
- prova della colpa professionale, ossia che il soggetto ha attuato un comportamento imperito,
imprudente o negligente, oppure non ha tenuto conto di leggi, regolamenti, ordini o discipline,
assumendo così l’errore professionale i caratteri di inescusabilità
- prova che proprio tale comportamento colposo ha materialmente causato il danno e che,
con un comportamento diverso, il danno (certamente o probabilmente) o non si sarebbe
verificato o sarebbe stato di minore gravità.
Responsabilità
condotta professionale incompatibile con l’esercizio della professione
errore imperdonabile inescusabile
va accertato caso per caso
natura e specie dell’incarico
circostanze concrete d’esecuzione
Responsabilità civile
Responsabilità civile = Obbligo giuridico di riparare economicamente un danno, derivato da
un comportamento contrario a quanto stabilito dal codice civile.
“obbligo di supportare le conseguenze stabilite dalla legge per un comportamento illecito che
abbia cagionato ad altri un danno ingiusto”.
La responsabilità civile concerne interessi privati e può coinvolgere anche terzi, quali una
assicurazione su cui possono ricadere gli obblighi risarcitori.
Principale obiettivo della responsabilità civile è quello di reintegrare economicamente la
situazione antecedente al verificarsi del danno.
Due tipi di illecito civile:
- Illecito contrattuale, derivante dalla violazione di un contratto stipulato tra le parti
- Illecito extra-contrattuale o aquiliano, in cui non vi è alcun contratto tra le parti
Le due fattispecie prevedono una procedura differente:
15 nel caso di mancato adempimento o di inesatta esecuzione di una obbligazione (art. 1218
c.c.), dal quale deriva la responsabilità contrattuale, ricade sull’incolpato provare che non vi fu
illecito;
nel caso di fatto illecito che abbia cagionato ad altri un danno ingiusto (art. 2043 c.c.), dal
quale deriva la responsabilità extra-contrattuale, spetta al danneggiato che aspira al
risarcimento la dimostrazione della sussistenza di un comportamento contrario al diritto.
La relazione con il paziente, sebbene non venga firmato un vero e proprio “contratto” può
essere considerata come tale e ciò anche in base a diverse pronunce della Cassazione, che
parlano di “responsabilità da contatto sociale”:
“/…/ anche l’obbligazione del medico /…/ nei confronti del paziente, ancorché non fondata sul
contratto, ma sul “contatto sociale”, ha natura contrattuale” (Cass., 22 dicembre 1999, n. 589;
28 maggio 2004, n. 10297)
infatti è sufficiente l’esistenza di un “contatto sociale”, in quanto chi esercita la professione
sanitaria ha precisi doveri di comportamento verso chi si è affidato alla sue cure “entrando in
contatto con lui”, indipendentemente dall’esistenza di un impegno formale (Cass.
19564/2004)
In ambito giurisprudenziale il danno viene risarcito tenendo conto i seguenti aspetti:
danno patrimoniale (divisibile in lucro cessante e danno emergente)
danno morale
danno biologico
Art. 1178 c.c.: Diligenza nell’adempimento: “Nell’adempiere l’obbligazione il debitore
deve usare la diligenza del buon padre di famiglia. – Nell’adempimento delle
obbligazioni inerenti all’esercizio di un’attività professionale, la diligenza deve valutarsi
con riguardo alla natura dell’attività esercitata.”
Art. 2050 c.c. Responsabilità per l'esercizio di attività pericolose: "Chiunque cagiona
danno ad altri nello svolgimento di un'attività pericolosa, per sua natura o per natura
dei mezzi adoperati, è tenuto al risarcimento, se non prova di avere adottato tutte le
misure idonee a evitare il danno".
Art. 2051 c.c. Danno cagionato da cosa in custodia: “Ciascuno è responsabile del
danno cagionato dalle cose che ha in custodia, salvo che provi il caso fortuito.”
Sentenze della Corte di Cassazione:
“Gli operatori sanitari (medici e paramedici) sono tutti, ex lege, portatori di una posizione di
garanzia nei confronti del paziente /…/ dovere giuridico di provvedere alla tutela contro
qualsiasi pericolo atto a minacciare l’integrità”. (447/2000)
“Non c’è rapporto di subordinazione incondizionata tra un responsabile e i suoi collaboratori,
avendo diritto ciascun professionista dell’équipe a esprimere opzioni diverse. In caso di
condivisione delle scelte, tutti sono responsabili con le relative conseguenze” (226/2003)
16 “Davanti a un comportamento negligente del capo équipe, il professionista deve manifestare
le proprie osservazioni e il proprio motivato dissenso per non essere coinvolto nelle
responsabilità penali e disciplinari. Il professionista non deve ciecamente eseguire le direttive
del superiore, ma a fronte di scelte improprie, deve esternare le diverse valutazioni con la
perizia e diligenza richieste in relazione alla posizione che ricopre” (4013/2004)
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