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Introduzione allargomento;
complicanze Vs. fallimenti in
implantoprotesi: aspetti biologici e
biomeccanici
Apre i lavori del venerdì pomeriggio il Dr. A. Fonzar in sostituzione del Prof. M. Tonetti
impossibilitato a prendere parte al congresso per motivi di salute.
Il Dr Fonzar fa un’analisi critica della sua esperienza professionale esaminando il
cambiamento del la terapia parodontale negli anni ed il proprio approccio terapeutico
soprattutto in relazione all’avvento dell’implantologia, partendo dall’origine, quando la
malattia parodontale si riteneva dipendente dal quantitativo di placca, per poi
comprendere che ne erano responsabili alcuni ceppi parodonto patogeni ed arrivare infine
a considerarla una malattia multifattoriale in cui oltre all’ospite, ai batteri ed al fattore
tempo, influivano anche genetica e stile di vita. Quindi si era passati da una teoria
deterministica ad una teoria probabilistica della malattia. Le opzioni terapeutiche sono
sostanzialmente tre:
1. approccio ispettivo consistente nell’eliminazione dell’infezione residua (scaling e rootplaning),
2. approccio demolitivo consistente nell’eliminazione delle pareti del difetto,
3. approccio conservativo consistente nella chirurgia rigenerativa (Nyman 1981 JCP1982)
A queste opzioni si è andata poi ad aggiungere la tecnica implantare che ha rivoluzionato
l’approccio terapeutico tanto che N.P. Lang nel XIII Congresso Internazionale SiDP di
Firenze (Marzo 2007) parlò di “euforia degli impianti”. Euforia che portò i clinici a credere
che gli impianti avessero migliore prognosi dei denti, che la terapia implantare risolvesse
tutti i problemi, che il mantenimento non era così importante per la prevalenza di batteri
“buoni”(Gram+) attorno agli impianti e che ogni dente andasse sostituito con un impianto.
In realtà con il tempo si è visto che gli impianti non hanno migliore prognosi dei denti, che
esistono pochi lavori a lungo termine sugli impianti, molti di più sui denti, che le
complicanze biomeccaniche implantari sono molto frequenti (Lang et al. 2004, Tan et al.
2004, Pjetursson et al. 2004, Jung et al. 2007), che mucositi e periimplantiti sono
anch’esse molto frequenti (0.5-3% per anno), che gli impianti richiedono molto controllo
di placca in quanto i batteri che si accumulano attorno agli impianti sono gli stessi che
troviamo attorno ai denti ed addirittura nell’edentulo. Inoltre da questa analisi emerge che
la tecnica implantare a volte può avere un miglior rapporto costo/beneficio, in condizioni
ideali può essere un approccio più semplice e più conservativo rispetto ad una terapia
protesico-parodontale, ma sicuramente non nei casi che richiedono grosse rigenerazioni
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ossee. Il Dr Fonzar fa vedere una serie di casi protesico-parodontali gravi risolti
brillantemente mantenendo tutti i denti e che a distanza di oltre 10 anni sono ancora
funzionanti. Fa vedere anche alcune problematiche che hanno portato alla perdita di alcuni
denti rizotomizzati con supporto parodontale molto ridotto che probabilmente oggi non
tratterebbe più allo stesso modo. Mostra infine come alcune problematiche che si hanno su
casi trattati con impianti sono più difficili da gestire rispetto alle problematiche che si
hanno nella protesi su denti. Quindi dalla sua esperienza personale emerge che ci vuole
equilibrio nell’interpretazione dei dati di letteratura e con gli anni è cambiata anche la sua
visione del successo. Prima era convinto che il successo dipendesse dalla bravura
dell’operatore e trattava tutti nello stesso modo, curando la malattia e non il malato, con il
passare del tempo ha messo al centro dell’attenzione il malato facendo un accurato esame
del rischio di malattia in fase di programmazione del trattamento protesico, in particolare
nel momento in cui si decide di far uso di impianti, cercando di evitare chirurgie
complesse, non disdegnando l’uso di impianti inclinati o corti in quanto non si hanno
ancora dati certi su cosa accada nell’osso rigenerato.
1. Lo%u0451 H. et al. Experimental gengivitis in man. J.Periodontol 1965; 36:177-187
2. Newman MG. et al. Studies on the microbiology of periodontitis. J. Periodontol 1976;
47:373-379
3. Socransky SS. et al. Microbial complexes in subgingival plaque. J Clin Peiodontol. 1998;
25:134-144
4. Lang NP,Tonetti MS. Periodontal diagnosis in treated periodontitis. Why ,when and how
to use clinical parameters. J Clin Periodontol. 1996 Mar;23(3 Pt 2):240-50
5. Zitzmann NU,Berglundh T. Definition and prevalence of peri implant diseases. J Clin
Periodontol 2008; 35 (suppl.8): 286-291
6. Querynen et al.2006
7. Renvert et al. 2007
8. Karoussis IK, Kotosovilis S, Fourmousis I. Comprehensive and critical rewiew of dental
implant prognosis in periodontally compromised partially edentulous patients. COIR 2007
Sep 14
9. Chiapasco M, Zaniboni M, Boisco M. Augmentation procedures for the rehabilitation of
deficient edentulous ridges with oral implants. COIR 17 (suppl.2) 2006; 136-159
10. Aparicio C et al. Tilted implants as an alternative to maxillary sinus grafting: a clinical,
radiologic and periotest study. Clin Implant Dent Relat Res 2001; 3(1): 39-49
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11. Sachdeo A, Haffajee AD, Socransky SS Biofilms in the edentulous oral cavity. J
Prosthodont.2008 Jul; 17(5): 348-56
12. Koutouzis T, Wennstrom JL. Bone level changes at axial and non axial positioned
implants supporting fixed partial dentures. A five-years retrospective longitudinal study.
COIR 18, 2007; 585-590
13. Pierrisard L, Renouard F, Renault P, Barquins M. Influence of implant length and
bicortical anchorage on implant stress distribution. Clin Dent Relat Res 2003; 5(4): 254262
14. Romeo E et al. Short (8mm) dental implants in the rehabilitation of partial and
complete edentulism:a 3-to-14 year longitudinal study. Int J Prosthodont 2006 NovDec;19(6):586-92
15. Renouard F, Nisand D. Impact of implant length an diameyer on survival rates. Clin
Oral Impl Res 17 (suppl 2),2006;35-51
16. Ueli Grunder et al Influence of the 3-d bone-to-implant relationship on esthetics. Int J
Periodont Rest Dent 2005;25:113-119
17. Cardaropoli et al. Dynamics of bone tissue formation in tooth extraction sites. An
experimental study in dog J Clin Period2003;30:809-818
18. Botticelli et al. Hard tissue alterations following immediate implant placement in
extraction sites. J Clin Periodont 2004;31:820-828
19. Araujo MG et al Tissue modeling following implant placement in fresh extraction
sockets COIR 2006;17:615.
Fa seguito alla relazione del Dr Fonzar quella del Dr Jan Hajt%u03CC e dell’Odt. Uwe
Gehringer, dal titolo “Le Complicanze prevenzione e trattamento clinico ed
odontotecnico”. Il Dr Hajt%u03CC esordisce dicendo di non amare la definizione di
successo inteso come un lavoro protesico che non viene sostituito e che rimane privo di
ogni complicanza per l’intero periodo di osservazione e viceversa di insuccesso quando
interviene qualche cambiamento o qualche complicanza. Preferisce parlare di una scala
crescente di complicanzei che è possibile riscontrare nel tempo che vanno da quelle lievi e
reversibili, alcune delle quali non necessitano neppure di un intervento, a quelle via via più
gravi fino ad arrivare a complicanze irreversibili che comportano non solo la perdita di
impianti e dell’intera riabilitazione protesica ma anche un danno ai tessuti duri e molli. Per
minimizzare le complicanze in protesi bisogna essere il più possibile sistematici nel
pianificare le fasi di lavoro ed attuarle con scrupolo, senza improvvisazioni, usando
sistematiche collaudate senza sperimentare nuovi materiali così da rimanere nel ”corridoio
di sicurezza”.
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I relatori mostrano una carrellata di casi clinici contenenti una serie di errori sia clinici che
tecnici dovuti sicuramente ad inesperienza, imperizia, superficialità che inevitabilmente
portano a complicanze di vario genere e grado di gravità.
Dividono le complicanze in meccaniche, biologiche, estetiche e funzionali. Tra le
complicanze meccaniche annoverano chipping o frattura del rivestimento, frattura o de
cementazione del frame work, allentamento e frattura dell’abutment e/o della vite e
frattura dell’impianto. Le complicanze biologiche, sostanzialmente perimplantiti, possono
causare la perdita dell’ osteointegrazione e possono avere anche cause protesiche quali
imprecisioni di connessione impianto-abutment, residui di cemento, scelta del materiale
del pilastro; i relatori, per esempio, riportano un‘incidenza di mucositi e perimplantiti con
pilastri aurei superiore rispetto a pilastri in titanio o in zirconia. L’ossido di zirconio risulta
essere il materiale di prima scelta per la realizzazione di pilastri individuali implantari per
biocompatibilità, (in accordo con gli studi di Scarano e Piattelli in cui si osserva una
riduzione del 40% nell’adesione batterica su superfici in zirconia rispetto a superfici di
analoga rugosità in titanio) e anche per l’elevata stabilità e resistenza alla fatica meccanica.
Le cause funzionali possono essere preesistenti al trattamento o subentrare in un secondo
momento. Il bruxismo è certamente l’evenienza che comporta una elevata percentuale di
complicanze. Per minimizzare i rischi di complicanze funzionali si richiede al clinico un
controllo frequente dell’occlusione e al tecnico di realizzare contatti precisi che
garantiscano stabilità occlusale. Infine ma non per importanza ci sono le complicanze
estetiche anche esse possono essere preesistenti o secondarie al trattamento protesico e
possono essere la naturale conseguenza delle complicanze sopramenzionate.
1. Pjetrusson BV et al. Comparison of survival and complications rates of tooth-supported
fixed dental prostheses (PDPs) and implant-supported FDPs and single crown (SCs). Clin
Oral Implant Res 2007, 18(suppl 3): 97-113
2. Salvi GE et al. Mechanical and technical risk in implant therapy. In J Oral Maxillofac
Impl 2009, suppl 24: 69-85
3. Blancs RJ To what catcut does the crown-implant ratio affect the survival and
complications of implant supported reconstructions? A systematic review. Clin Oral Impl
Res 2009, Sep 20 suppl 4: 67-72
4. Rokni S et al. An assessment of crown-to-root ratios with short sintered porous-surfaced
implants supporting prostheses in partially edentulous patients. Int J oral Maxillofac
Implants 2005, Jan-Feb; 20 (1): 69-76
5. Sailer I et al. Randomized controlled clinical trial of zirconia ceramic and metal ceramic
posterior fixed dental prostheses: a 3 year follow-up. Int J Prosthodont 2009, Nov-Dec;
22(6): 553-60
6. Molin MK et al. Five-year clinical prospective evaluation of zirconia-based Denzir 3 unit
FPDs. Int J Prosthodont, 2008 May-Jun; 21(3): 223-7
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7. Edelhoff D et al. HIP zirconia fixed partial dentures- clinical results after 3 years of
clinical service. Quintessence Int 2008 Jun; 39(6): 459-71
8. Tinschert J et al. Clinical behavior of zirconia-based fixed partial dentures made of DCZirkon: 3-year results. Int J Prosthodont, 2008 May-Jun; 21(3): 217-22
9. Vult von Steyern P et al. All-ceramic fixed partial dentures designed according to the DCZirkon technique. A 2-year clinical study. J Oral Rehabil 2005 Mar; 32(3): 180-7
L’ultima relazione della giornata dal titolo:” fallimenti,prevenzione e trattamenti”vede
impegnati ancora una volta clinico ed odontotecnico nella persona rispettivamente del
dr.Heiko W.Jakob e dell’odt.Karl Plecity. Il messaggio che i relatori hanno voluto lanciare
alla platea è tutto racchiuso nella frase di Peter Thomas che dà l’avvio alla loro
presentazione: “SPEND MORE TIME PLANNING AND LESS TIME DOING”.La
pianificazione del trattamento implanto-protesico è un momento di fondamentale
importanza e non può essere fatta in maniera superficiale e frettolosa ma richiede il
massimo impegno del clinico che deve mettere in campo tutta la sua esperienza, il bagaglio
di conoscenze teoriche e tecniche per individuare il miglior trattamento per quello
specifico paziente. Non tutti i pazienti, infatti ,sono uguali bisogna cercare di capire anche
la psicologia del paziente che si ha di fronte e le sue aspettative; sta al clinico, poi spiegare
in dettaglio quello che si può fare per ripristinare una condizione di salute orale. Il monito
che emerge da questa presentazione è di comprendere che l’implantologia non è una
disciplina come la protesi, la parodontologia, la conservativa, ma una tecnica per
rimpiazzare denti mancanti, sta al clinico comprendere qual è la tecnica più appropriata
nell’ambito di un corretto piano di trattamento, altrimenti si incorre in tutta una serie di
errori, danni iatrogeni, overtreatment che abbiamo visto nel corso della presentazione per
trattare i quali è poi necessario mettere in atto tutta una serie di procedure cliniche molto
complesse che non sempre esitano in un risultato soddisfacente ma si traducono in
soluzioni di compromesso con insoddisfazione del clinico e del paziente.
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