Associazione Sportiva Roma

Associazione Sportiva Roma
Sez. Ciclismo
SINCE 1928
MODULO DI ISCRIZIONE ATLETI PER LA STAGIONE 2011
1
ANAGRAFICA
Nome:
Cognome:
Data di Nascita:
Luogo di Nascita:
(Prov. di
Residente in Via:
n°
(Prov. di
Ci à:
Telefono:
2
)
)
CAP:
Codice Fiscale:
E-Mail:
SETTORE DI APPARTENENZA E SCELTA DEL KIT
CICLOTURISTI (C.S.I.)
CICLOAMATORI (F.C.I.)
KIT BASIC
KIT BASIC
KIT GOLD
KIT CICLO TURISTI BASIC
KIT CICLO TURISTI GOLD
1 maglia ufficiale es va
1 pantaloncino tecnico
1 paio di guan es vi
Tessera C.S.I.
A.S. Roma Ciclismo CARD
1 maglia ufficiale es va
1 pantaloncino tecnico
1 paio manico
1 paio gambali
1 paio di guan es vi
1 copriscarpe
1 gilet an vento Windtex
1 polo ufficiale 2010
1 cappello con visiera
1 borsone
Tessera C.S.I.
A.S. Roma Ciclismo CARD
CONTRIBUTO: € 100,00
CONTRIBUTO: € 190,00
KIT CICLO AMATORI BASIC
1 maglia ufficiale es va
1 pantaloncino tecnico
1 paio di guan es vi
Tessera F.C.I.
A.S. Roma Ciclismo CARD
CONTRIBUTO: € 130,00
Categoria:
KIT GOLD
KIT RACE
KIT CICLO AMATORI GOLD
KIT CICLO AMATORI RACE
1 maglia ufficiale es va
1 pantaloncino tecnico
1 paio manico
1 paio gambali
1 paio di guan es vi
1 copriscarpe
1 gilet an vento Windtex
1 polo ufficiale 2010
1 cappello con visiera
1 borsone
Tessera F.C.I.
A.S. Roma Ciclismo CARD
1 maglia ufficiale es va
1 pantaloncino tecnico
1 paio di guan es vi
1 maglia ufficiale invernale
1 calzamaglia invernale
1 paio di guan invernali
1 gilet an vento Windtex
1 polo ufficiale 2010
1 borsone
Tessera F.C.I.
A.S. Roma Ciclismo CARD
CONTRIBUTO: € 220,00
CONTRIBUTO: € 250,00
SPECIFICARE LE TAGLIE DI OGNI INDUMENTO SUL RETRO DEL FOGLIO >>
3
EVENTUALI ACCESSORI OPZIONALI
Casco Limar 520 White/Red €39,99 €30,00
Casco Limar Ultralight Pro 104 White/Red €149,99 €100,00
Contributo totale versato €
4
,00
DA CONSEGNARE AI NOSTRI RESPONSABILI DI SETTORE O INVIARE VIA FAX AL NUMERO 06.8801707 ALLEGANDO:
- CerƟficato Medico: Per a vità agonis ca (Amatori) / di sana e robusta cos tuzione (Turis )
- Contributo di iscrizione: in contan , con assegno bancario intestato A.S. Roma Ciclismo o con bonifico (in quest’ul mo caso allegandone copia)
- Fototessera: Solo per i nuovi iscri e preferibilmente in formato digitale (CD)
Vi ricordiamo che la mancata compilazione di qualsiasi punto del modulo di iscrizione e/o la mancanza della documentazione richiesta renderà
impossibile procedere con il tesseramento. Si richiede pertanto massima collaborazione.
RESPONSABILI DI SETTORE
Gabriele Diaferia (Cicloamatori): 338/3293392
Ennio Cherubini (CIcloturis ): 347/4726811
Infoline: 06/83518244
Dichiaro di aver preso visione del regolamento interno rivolto ai se ori amatoriali e dello statuto societario e dichiaro di acce arli, impegnandomi a rispe arli, in ogni loro parte.
In base alla legge 675 del 31/12/1997 e successiva 196 del 30/06/03 sulla “Tutela delle persone rispe o al tra amento dei da personali” io so oscri o autorizzo la A.S. Roma Ciclismo alla conservazione dei miei da personali
e ne consento l’uso per tu e le finalità ineren la a vità della Associazione stessa, ivi comprese a vità spor ve, culturali, ricrea ve, pubblicitarie e forma ve. Consento inoltre l’u lizzo delle riprese video fotografiche avente ad
ogge o la mia immagine, sempre per le stesse finalità, sopra menzionate. Tu i da personali di cui sopra non verranno in alcun modo cedu a terzi eccezion fa a per i Partner ufficiali dell’Associazione. Con la so oscrizione
della presente io so oscri o sollevo inoltre la Associazione da ogni responsabilità per uso improprio del tesserino, mancanza di idoneità medica e inosservanza di norme statutarie.
ACCONSENTO
DATA
ORA
FIRMA
Via Sambuca Pistoiese, 72 - 000138 Roma (RM) - P.I. 03557281007 - C.F. 96121990582 - Tel. +39 06.8802642 - Fax +39 06.8801707- www.asromaciclismo.it
Associazione Sportiva Roma
Sez. Ciclismo
SINCE 1928
MODULO DI ISCRIZIONE ATLETI PER LA STAGIONE 2011: TAGLIE DELL’ABBIGLIAMENTO
KIT BASIC: DA COMPILARE PER TUTTI I KIT
MAGLIA ESTIVA
PANTALONCINO
XXXS
XXS
XS
S
M
L
XL
XXL
XXXL
40
42
44
46
48
50
52
54
56
XXXS
XXS
XS
S
M
L
XL
XXL
XXXL
40
42
44
46
48
50
52
54
56
GUANTI: LARGHEZZA INDICATIVA MASSIMA DEL PALMO IN CM
GUANTI ESTIVI
XS
S
M
L
XL
XXL
6,5
7,5
8,5
9,5
10,5
11,5
KIT GOLD (Compilare anche kit BASIC)
MANICOTTI
GAMBALI
GILET ANTIVENTO
POLO UFFICIALE
XXXS
XXS
XS
S
M
L
XL
XXL
XXXL
40
42
44
46
48
50
52
54
56
XXXS
XXS
XS
S
M
L
XL
XXL
XXXL
40
42
44
46
48
50
52
54
56
XXXS
XXS
XS
S
M
L
XL
XXL
XXXL
40
42
44
46
48
50
52
54
56
XXXS
XXS
XS
S
M
L
XL
XXL
XXXL
40
42
44
46
48
50
52
54
56
KIT RACE (Compilare anche kit BASIC)
MAGLIA INVERNALE
CALZAMAGLIA
GILET ANTIVENTO
XXXS
XXS
XS
S
M
L
XL
XXL
XXXL
40
42
44
46
48
50
52
54
56
XXXS
XXS
XS
S
M
L
XL
XXL
XXXL
40
42
44
46
48
50
52
54
56
XXXS
XXS
XS
S
M
L
XL
XXL
XXXL
40
42
44
46
48
50
52
54
56
GUANTI: LARGHEZZA INDICATIVA MASSIMA DEL PALMO IN CM
GUANTI INVERNALI
XS
S
M
L
XL
XXL
6,5
7,5
8,5
9,5
10,5
11,5
Vi preghiamo di prestare par colare a enzione nella scelta delle taglie.
L’abbigliamento richiesto non potrà in alcun modo essere sos tuito, salvo gravi dife
di fa ura che dovranno essere in ogni caso segnala all’associazione entro le 24 ore
successive alla consegna dello stesso.
FIRMA
Via Sambuca Pistoiese, 72 - 000138 Roma (RM) - P.I. 03557281007 - C.F. 96121990582 - Tel. +39 06.8802642 - Fax +39 06.8801707- www.asromaciclismo.it