Scarica il modulo iscrizione

A.S.D. PERSICHELLO CREMONA
MODULO ISCRIZIONE
COGNOME ____________________________ NOME ___________________________
INDIRIZZO ______________________________________________________________
COMUNE ______________________ CAP. ________ PROVINCIA __________________
SESSO
M
F
DATA DI NASCITA ___/___/ 19__ C.F. _________________________
LUOGO DI NASCITA _______________________ PROVINCIA _____________________
TELEFONO _____________ CELLULARE _____________ E_MAIL __________________
DATA DI SCADENZA VISITA MEDICA _________________________________________
ANNO DI PRIMA AFFILIAZIONE _________
CATEGORIA :
CICLOTURISTA
CICLOAMATORE
TESSERAMENTO :
UDACE BASE
EXTRA CON AGGIUNTA DI EURO
CODICE CHIP (se in possesso) _____________________________
DATA ________________
FIRMA _______________________
ABBIGLIAMENTO
PANTALONCINI :
S
M
L
XL XXL XXXL
MAGLIA MANICA CORTA :
S
M
L
XL XXL XXXL
MAGLIA MANICA LUNGA :
S
M
L
XL XXL XXXL
GIUBBINO INVERNALE
S
M
L
XL XXL XXXL
CALZAMAGLIA :
S
M
L
XL XXL XXXL
CALZAMAGLIA 3/4 :
S
M
L
XL XXL XXXL
GUANTI ESTIVI :
S
M
L
XL XXL XXXL
GUANTI INVERNALI
S
M
L
XL XXL XXXL
CASCO misura _________ SCARPE misura ________
N.B. : Il riempimento di tutti i campi facilita la Società per un eventuale ordine del materiale.
La scelta delle taglie non obbliga la Società a fornire il materiale sopra elencato. Per maggiori informazioni vedi il
regolamento.
Ai sensi del D.Lgs. 30 Giugno 2003 N. 196 (Codice sulla Privacy) il sottoscritto autorizza la Società ASD
PERSICHELLO CREMONA al trattamento dei dati personali per lo svolgimento delle attività.
FIRMA ________________________