Ivo Casagranda

Un caso di … trauma stradale
Bologna 15 novembre 2013
Michele C. Santoro
Dipartimento di Medicina
d’Urgenza e Accettazione
Direttore: Ivo Casagranda
Ospedale di Alessandria
“SS. Antonio e Biagio”
Anamnesi
Uomo di anni 57, con storia di:
- etilismo cronico, al momento dell’accesso in DEA
astinente (seguito da 3 aa presso il SerT)
- tabagismo (1-2 sigarette al dì)
- osteoporosi (non in terapia)
- pregressa frattura post traumatica del braccio sinistro
In terapia domiciliare con Alcover® (acido 4-OH-butirrico)
1 flacone al dì, già scalato da mesi in base alle indicazioni
dei Medici del Sert.
Anamnesi
01 Giugno 2011
Condotto in Pronto Soccorso per caduta dal motorino
dopo essere stato investito da un automobile,
lamenta dolore all’emicostato destro ed all’arto
superiore destro.
Parametri ed Obiettività
Parametri: PA 150/60 mm Hg, f.c. 80 bpm RS, Sat O2 96%
aa, apiretico.
Obiettività: vigile, collaborante ed orientato, GCS 15; nega
cefalea e/o nausea, non segni di impatto cranico. Attività
cardiaca valida, MV presente bilateralmente.
Tumefazione in sede claveare destra, dolorabilità
all’emicostato destro.
Addome trattabile, dolorabile in ipocondrio destro, non
peritonismo.
Bacino stabile. Non dolorabilità sulla colonna.
Escoriazioni alle mani, alle ginocchia ed alla spalla destra.
Esami in P.S.
Glucosio 117 mg/dL
Creatinina 0.64 mg/dL
AST 42 UI/L
Hb 12.8 g/dL
ECG: RS, F.C. 90 bpm
EGA (venosa): pH 7.429, O2 20, pCO2 40.6 mm Hg, FCOHb
1.1% (0.0-0,8) Glu 140 mg/dL, HCO3- 26.4 mEq/L, SBE 2.4
mmol/L, AG 7.1 mEq/L, cLac 0.8 mmol/L
Esami in P.S.
RX torace: riduzione della diafania polmonare alla base destra
(addensamento contusivo? disventilazione?).
Non versamenti pleurici.
Esami in P.S.
RX spalla e clavicola monolaterale destra: frattura lievemente
scomposta al terzo prossimale della clavicola destra. Multiple fratture
costali omolateralmente.
TC torace-addome
- Fratture costali multiple scomposte almeno a destra.
- Alterazioni fratturative della clavicola destra con
scomposizione dei frammenti.
- Tumefazione in regione claveare destra riferibile a
grossolano ematoma, senza al momento evidenti
macroscopici segni di sanguinamento attivo dei grossi vasi
rx-percepibili.
- Alcuni piccoli aspetti da sanguinamento dei vasi
minori.
TC torace-addome
- Modico versamento pleurico a destra di aspetto
traumatico.
- Alcune zone di aspetto contusivo al polmone destro,
non evidenti macroscopiche falde di pneumotorace rxpercepibile.
- Non lesioni traumatiche a focolaio in atto rxpercepibili a fegato, milza, pancreas, surreni e reni.
- Alterazioni metameriche multiple, alcune di aspetto
degenerativo malacico e scoliotico.
- Deformazioni metameriche in particolare al tratto
inferiore lombare al passaggio dorso-lombare: esiti
traumatici?
Consulenze
Dato il peggioramento della tumefazione claveare, si
contatta il collega radiologo che riferisce che in tale sede vi
è un ematoma non rifornito.
Si contatta, inoltre, il collega radiologo interventista per
valutare la necessità di embolizzazione dei piccoli vasi che
riforniscono l’ematoma in sede claveare destra; visionata la
TC, non vi è indicazione ad embolizzazione.
Visita ortopedica
Frattura dell’estremo prossimale della clavicola destra e
presenza di ematoma in regione sopraclaveare.
Non deficit di circolo periferico in atto, presenza di fratture
costali multiple.
Mantenere il braccio al collo; necessità di tutore di
immobilizzazione per arto superiore da indossare per 30
giorni.
Controllo clinico prima delle dimissioni.
Diagnosi
• Fratture costali multiple a destra con contusione
polmonare.
• Frattura clavicola destra con ematoma
sovrastante.
• Escoriazioni multiple a mani e ginocchia.
Ricovero in Medicina d’urgenza
Durante la degenza il paziente, proseguendo la
terapia con Alcover secondo le indicazioni del SerT,
è stato trattato con paracetamolo e tramadolo al
bisogno, progressivamente sempre meno necessari.
Sempre apiretico.
Parametri vitali sempre stabili e nella norma.
Ricovero in Medicina d’urgenza
Sono stati eseguiti controlli seriati dell’emocromo:
Hb 12.8 g/dL in data 03/06/2011
Hb 10.4 g/dL in data 04/06/2011
Hb 10.2 g/dL in data 06/06/2011
Rifiutato il bendaggio ortopedico, il paziente ha
espressamente voluto un tutore, solo parzialmente adatto alla
sua frattura.
Dimesso in data 07/06/2011 con l’indicazione ad eseguire
emocromi successivi a 3-5 e 7-10 giorni. In terapia
paracetamolo/codeina al bisogno,omeoprazolo, prosecuzione
dell’acido butirrico.
E poi? EXITUS
• In data 14/06/2011 il paziente viene trovato morto
in casa dal fratello, rincasato dopo il lavoro alle ore
21:00.
• Fino alle ore 14:00 del giorno stesso il fratello
riferisce che il paziente stava bene, anzi migliorava
progressivamente, in particolare sotto l’aspetto della
sintomatologia algica.
• Non si hanno notizie di cosa possa essere accaduto
tra le ore 14:00 e le ore 21:00.
E poi? EXITUS
Date le circostanze della morte, mediante
un’automatica procedura d’ufficio,
dall’Autorità giudiziara viene quindi disposto il
sequestro della cartella clinica e l’esecuzione
dell’autopsia.
IPOTESI DIAGNOSTICHE
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Embolia polmonare?
Pneumotorace iperteso?
Emorragia dall’ematoma sovraclaveare?
Ulteriore trauma accidentale?
Altre cause?
RISCONTRO AUTOPTICO
Il riscontro autoptico mostra che il decesso è avvenuto
per emorragia addominale da rottura della milza.
Sulla superficie cutanea toracica ed addominale non vi
sono segni di traumi.
Apparentemente vi è stata una spontanea rottura di
milza.
L’addome nel politrauma
L’esame dell’addome costituisce uno degli elementi più
insidiosi nella valutazione del paziente politraumatizzato.
Advanced Life Trauma Support per Medici
ATLS nona edizione 2012
American College Of Surgeons Committee on Trauma
.
L’addome nel politrauma
Durante la valutazione primaria, la definizione dello stato
emodinamico include il precoce riconoscimento di una
eventuale emorragia occulta a livello addominale e pelvico
che presenti un trauma chiuso.
Advanced Life Trauma Support per Medici
ATLS nona edizione 2012
American College Of Surgeons Committee on Trauma
Rivediamo la TC …
Tornando al nostro paziente …
Tempi di osservazione corretti?
Quali esami strumentali?
Esami post-dimissione corretti?
Essendo un ex potus, aveva un milza “più debole”?
Se fosse stato dimesso il giorno prima del decesso, sarebbe
cambiato qualcosa?
Open Questions
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Rottura ritardata o rottura in due tempi?
Forse ritardata diagnosi?
Quali esami strumentali?
Quali segni clinici e/o di imaging?
Quale timing?
Score classificativi del danno splenico?
Quale il trattamento ottimale?
Quanto deve durare l’osservazione?
Grazie per l’attenzione …