l`evoluzione tecnologica dell`ospedale: i servizi in gestione esterna

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CONVEGNO INTERNAZIONALE: L’OSPEDALE DEL FUTURO
Merano 8 maggio 1997
L’EVOLUZIONE TECNOLOGICA DELL’OSPEDALE: I SERVIZI IN
GESTIONE ESTERNA
S. Dubini (1)
1.
PREMESSA
Le tecnologie ad uso medico nelle loro tradizionali componenti di impianti e di apparecchi, sono
entrate significativamente nell’Ospedale agli inizi degli anni ‘60 ed hanno avuto un notevole
sviluppo negli anni ‘80.
Negli ultimi 30 anni è drasticamente aumentata sia la quantità che la qualità delle tecnologie ad
uso medico presso qualsiasi Ospedale. Per la precisione, la struttura sanitaria ha subito nel
recente passato due ondate di invasione tecnologica. La prima è stata di tipo quantitativo, nel
senso che nel volgere di pochi anni, un numero veramente rilevante di attività di diagnosi,
sorveglianza e terapia medica, un tempo eseguite per lo più in modo manuale e in locali tipo
civile, si è evoluto in modo tale da richiedere un certo corredo di sistemi tecnologici. La seconda
ondata, ancora in corso e mitigata solo dalla scarsa disponibilità finanziaria è stata di tipo
prevalentemente qualitativo, nel senso che le precedenti generazioni di tecnologie di tipo
elettromeccanico o elettronico, sono sostituite da sistemi automatizzati ad alto livello di
integrazione.
Lo sviluppo tecnologico in ambiente sanitario oltre che impetuoso è stato, nel nostro Paese, di
tipo spontaneistico, in quanto generalmente non regolato da una sufficiente attività di gestione e
di controllo.
Nell’immediato futuro si pone il problema della gestione del patrimonio tecnologico esistente,
adottando strumenti di controllo in grado di garantire un sensibile miglioramento del rapporto
(1)
Professore di Bioingegneria alla Facoltà di Ingegneria di Firenze
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“opportunità/costo” soprattutto nel settore della manutenzione e del rinnovo tecnologico
caratterizzato sempre più dalla contrazione delle risorse finanziarie a disposizione.
Infatti è sempre più frequente incontrare settori merceologici in cui i costi di manutenzione
uguagliano gli investimenti, come ad esempio nel settore degli apparecchi biomedici, di cui la fig.
1 riporta l’andamento dei costi di acquisizione e di manutenzione, espressi in lire costanti 1995,
desunti dai dati del Ministero della Sanità relativi ai bilanci ufficiali di tutte le Strutture Sanitarie
Pubbliche del nostro Paese.
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Fig. 1
Andamento degli investimenti per acquisizione e dei costi di manutenzione degli
apparecchi biomedici
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2.
LA MANUTENZIONE
Anche nel nostro Paese, nell’ultimo decennio, si è registrata una sempre crescente attenzione
verso le attività di manutenzione. Questo interesse si è sviluppato in primo luogo nella grande
impresa, che ha individuato in esse un nodo strategico nel passaggio improcrastinabile verso il
circolo virtuoso delle qualità. Infatti, un’adeguata attività di manutenzione degli impianti
contribuisce in misura rilevante alla qualità del prodotto e del servizio oltre che alla sicurezza e
alla tempestività della prestazione.
Successivamente, l’attività di manutenzione è stata oggetto di richiamo anche da parte del
soggetto sanitario.
Questo crescente interesse rappresenta una certa novità per il nostro Paese, ma ha già avuto un
discreto sviluppo tra i nostri partner europei, Francia e Germania in testa. Non è certo
lusinghiero, ma dobbiamo ammettere che il nostro Paese non ha dimostrato molta sensibilità per
questo importante tema, anche se in anni recenti siamo in netta fase di recupero.
Questa fase è testimoniata dall’indizione di gare di manutenzione per gli impianti e per le
attrezzature, più puntuali nelle prescrizioni tecniche e che considerano le tecnologie in modo più
organico e sinergico con il più ampio processo in cui si articola la prestazione sanitaria.
La manutenzione in questo settore è senza dubbio una attività complessa che deve ottimizzare
diversi parametri direttamente connessi con la funzionalità del servizio e la sua gestione in
sicurezza. Ciò significa, da una parte, ottimizzazione dei costi, tempi e prestazioni; dall’altra
parte, una precisa politica gestionale. Infatti una corretta politica manutentiva, oltre a
salvaguardare l’investimento, riduce il rischio che insorgano situazioni incidentali con le relative
implicazioni di responsabilità.
Oggi infatti non è più sufficiente effettuare la semplice riparazione di un guasto, ma è
indispensabile definire un piano di manutenzione in modo scientifico utilizzando il sapere ormai
consolidato della teoria dell’affidabilità; il problema eventualmente è come trasferire le nozioni
tecniche al piano pratico.
A puro titolo di esempio si consideri la manutenzione programmata che è oggetto di una
eccezionale attenzione nei settori ad uso intensivo di tecnologia a causa dei benefici tecnici ed
economici che essa comporta se appropriatamente e scientificamente adottata! Ebbene la
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manutenzione programmata degli apparecchi biomedici non è in genere praticata o praticata in
modo così superficiale da non incidere significativamente sulla disponibilità dell’apparecchio a
fronte dei sensibili costi, il più delle volte non giustificati.
E’ necessario perciò affrontare con maggior rigore scientifico la manutenzione programmata degli
apparecchi biomedici e a riprova di ciò si consideri la Fig. 2 dalla quale emerge che dall’esperienza
consolidata americana [1] [2] il numero di interventi di manutenzione preventiva sugli apparecchi
biomedici superano sensibilmente il numero degli interventi a fronte di un guasto. Addirittura la
JCAHO (Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizzation), ente di certificazione
per l’accreditamento delle Strutture Sanitarie operanti negli USA, fissa nel rapporto 60/40 le ore
di lavoro da destinare rispettivamente alla manutenzione preventiva e alla manutenzione
correttiva.
Sull’importanza di un piano organico di manutenzione preventiva e correttiva degli apparecchi
biomedici si è anche recentemente espresso l’atto di indirizzo e coordinamento in materia di
requisiti minimi per l’esercizio delle attività sanitarie [3] che lo prevede obbligatoriamente al fine
dell’autorizzazione e dell’accreditamento delle Strutture Sanitarie Pubbliche e Private.
Fonte
Interventi anno x apparecchio
Medical Center Ospedale A [2]
Ospedale B [2]
Ospedale C [2]
Ospedale C [2]
Lufkin [1]
Manutenzione programmata
1,46
1,13
0,92
0,38
1,33
Manutenzione correttiva
0,26
0,62
2,23
1,04
0,44
TOTALE
1,72
1,75
3,15
1,42
1,77
Fig. 2
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Incidenza della manutenzione programmata e correttiva in alcuni ospedali USA
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3.
I MANUTENTORI
Se sulla opportunità anche economica di affrontare il problema della manutenzione in modo
organico e scientifico non vi sono più dubbi nella Comunità Scientifica degli addetti ai lavori, sulla
modalità e su chi debba effettuarlo, è in corso nel nostro Paese un vivace dibattito, soprattutto
nel settore degli apparecchi biomedici a cui nel seguito ci si riferirà.
Per alcuni di tali apparecchi e per alcuni interventi, è indubbio il ruolo insostituibile del
Costruttore, basti pensare alla conoscenza dell’apparecchio, alle parti di ricambio originali alle
procedure e attrezzature di taratura, ecc.
Tuttavia da una indagine su alcuni ospedali italiani, pari a circa 10.000 anni x apparecchio, tali
interventi di esclusiva competenza del Costruttore ammontano a circa 1/3 del totale come
riportato in Fig. 3, aprendo perciò la questione di come gestire al meglio i rimanenti interventi.
Volendo cercare alternative alla gestione interna alla azienda Sanitaria, possibile oggi in Italia solo
in poche realtà, si pone il problema di dove e come reperire tali capacità operative.
Un caso interessante è quello inglese ove l’Ospedale pubblico affida spesso a privati la gestione
di interi settori di attività (alberghiere, tecnologiche, laboratori, ecc.) limitandosi a controllare
scrupolosamente i servizi forniti da questi Esterni che si assumono anche il rischio
dell’investimento e la remunerazione dell’investimento soprattutto umano, con i risparmi sulla
gestione pluriennale.
In quest’ottica si prospettano sostanzialmente solo due possibilità e precisamente:
Società a partecipazione mista
il cui principale vantaggio offerto è la garanzia imprenditoriale offerta alle Parti consentendo al
tempo stesso una gestione flessibile tipica del privato. Tale forma di rapporto è particolarmente
adatta ai settori con alto contenuto tecnico e gestionale quale specificatamente quello delle
manutenzioni.
General contractor
nel quale si possono integrare le capacità e l’imprenditoria di più Fornitori offrendo all’Ente un
unico interlocutore, individuato sulla base delle reali capacità, mediante gare che, dato l’importo,
non potranno che essere di tipo europeo.
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Con il general contractor, il rapporto tra aziende e mercato si screma di tante “intermediazioni”
consentendo anche lo snellimento organizzativo e il migliore impiego del personale. Tale forma
contrattuale si potrebbe applicare oltre alla manutenzione, ad altri servizi quali: la lavanderia, la
cucina, la fornitura del calore ecc., come pure per la fornitura di beni ad esempio: medicinali,
presidi medico-chirurgici, materiale di medicazione, reattivi e diagnostici di laboratorio, ecc.
Fra le strategie futuribili vi sono i servizi multi-Aziende quali ad esempio i servizi ad alta
complessità organizzativa o tecnologica come l’informatica, i centri di bioingegneria,
l’osservatorio epidemiologico, ecc. Tutti servizi da mettere a disposizione alle Aziende
consorziate o da offrire sul mercato in regime di libera concorrenza.
4.
LA PROCEDURA DI GARA
La regola generale alla base di ogni transazione realmente sana, è il sostanziale equilibrio tecnico
fra domanda e offerta.
Proprio nel settore delle manutenzioni degli apparecchi biomedici spesso l’offerta ha avuto il
sopravvento culturale sulla trattativa che spesso si limita alla negoziazione del solo prezzo senza
alcuna reale analisi e valutazione di merito.
Lo strumento amministrativo per tale trattativa è il “capitolato speciale di gara” che deve entrare
nel vivo del servizio richiesto fissandone i contenuti, le modalità di esecuzione, gli obiettivi da
raggiungere, il livello di affidabilità, le risorse da mettere a disposizione, le responsabilità, ecc.
Tutti questi elementi devono avere una rilevanza contrattuale e perciò devono essere verificati
durante l’erogazione del servizio.
Fra gli elementi indispensabili per una sana trattativa si segnala:
• Individuazione del parco apparecchi mediante descrizione merceologica, ubicazione, vetustà,
valorizzazione.
• Modalità di utilizzo del parco apparecchi mediante la valutazione delle prestazioni rese, il
grado di criticità (peraltro espressamente richiesto dalla bozza dei requisiti tecnici per
accreditamento delle Strutture Sanitarie Pubbliche e Private in fase di redazione da parte delle
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Regioni Toscana ed Emilia Romagna), la presenza di alternative tecnologiche in caso di guasto,
ecc.
• Modalità e tipologia delle verifiche di sicurezza occorrenti.
• Controllo della qualità delle prestazioni degli apparecchi (peraltro prescritte per gli apparecchi
di radiologia e di medicina nucleare [4]).
• Modalità di prestazione manutentiva richiesta in ordine alla qualifica dell’operatore, alla sua
reperibilità, al tempo di intervento garantito (purché realizzabile!) al livello di coinvolgimento
del Costruttore, ecc.
Informatizzazione dei dati della manutenzione ai fini: sia del controllo di gestione tecnologica,
sia della miglior tipizzazione del patrimonio tecnologico, quest’ultimo sempre più importante
a livello strategico per l’Azienda Sanitaria (anche su questo argomento la bozza dei requisiti
tecnici per l’accreditamento regionale fornisce alcune importanti indicazioni).
Poiché le caratteristiche organizzative e le peculiarità tecnologiche di una data realtà non sono né
generalizzabili né esportabili in altre situazioni, neppure nell’ambito della stessa Regione, occorre
individuarle con precisione e capitalizzarle nel patrimonio culturale dell’Azienda.
Proprio la conoscenza del dato storico consente di ottimizzare la gestione del patrimonio
tecnologico evitando sprechi di risorse ed ogni nuova aggiudicazione del servizio.
A questo proposito i parametri più significativi in cui progettare il servizio di manutenzione
sono i seguenti:
• Procedure in atto per la richiesta di intervento da parte delle Unità Operative.
• Piano della manutenzione programmata con indicazione delle operazioni effettuate e degli
esiti.
• Tasso dei guasti storico per categoria di apparecchi rapportato, tra l’altro, all’intensività di
uso e alla vetustà.
• Tempo di fuori uso storico per categoria di apparecchio.
• Casistica sulla tipologia dei guasti con particolare riferimento a:
∗ “falsi guasti” che denunciano un fabbisogno formativo insoddisfatto
∗ guasti ripetuti che denunciano la scarsa incisività dell’intervento manutentivo
∗ tipologia e numero di parti di ricambio utilizzate
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• Costi storici
Le Ditte che partecipano a gara sulla base di questi dati di partenza devono proporre un servizio
che, al di là delle risorse messe a disposizione, deve soprattutto garantire il risultato.
In altre parole, il servizio offerto deve articolarsi all’interno di soluzioni tecnicamente valide
dotate di alta creatività imprenditoriale, gestite con rilevante autonomia organizzativa, ovvero
protese al risultato, anziché al rispetto formale della prescrizione contrattuale.
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Fig. 3
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Tipologia di guasti nella strumentazione biomedica
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5.
LE CHIAVI DEL SUCCESSO
La gestione così innovativa dell’affidamento di servizi all’esterno dell’Azienda, non è né semplice
né priva di rischi.
Tuttavia dalla esperienza italiana finora disponibile di circa 15 gare, si può trarre la conclusione
che l’Azienda Sanitaria concedente deve, anche con l’aiuto di esperti esterni, garantire le seguenti
attività:
− In fase di formulazione della gara, studiare e definire il problema specifico dell’Azienda
Sanitaria.
− Definire il servizio che si intende acquisire fissando i risultati da raggiungere e gli indicatori di
attività, nonché le loro modalità di misura.
− Controllare continuativamente lo svolgimento del servizio mediante indicatori sintetici che le
elaborazioni informatizzate forniscono.
− Effettuare una campagna di prove strumentali sulla funzionalità degli apparecchi.
− Confrontare gli indicatori più rappresentativi del servizio con altri relativi ad analoghe
situazioni italiane (benchmark).
D’altra parte le società offerenti i servizi devono garantire:
− La massima flessibilità per adeguarsi alle esigenze dell’Azienda Sanitaria concedente i servizi
− Una capacità finanziaria tale da garantire gli investimenti necessari alla razionalizzazione e al
potenziamento dei servizi concessi
− Una conoscenza specifica del processo sanitario italiano in tutte le sue componenti
(l’importazione tout-court di altri modelli ha già mostrato i suoi limiti)
− Una esperienza consolidata nella gestione dei servizi sanitari, siano essi tecnologici che
alberghieri
In altre parole, volendo usare una similitudine, se per raggiungere gli obiettivi di efficacia ed
efficienza del servizio sanitario erogato al cittadino, si riconosce l’opportunità di usare il tandem
pubblico-privato, i due ciclisti, Azienda sanitaria e Società gerente i servizi, devono avere il
medesimo passo e la medesima qualità.
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BIBLIOGRAFIA
[1] Shervood M.K.
“Quality assurance in biomedical or clinical engineering”
Journal of Clinical Engineering 11-12 (1991) pp.479-483
[2] Cohen T.; Bakuzonis C.; Friedman S.; Roa R.L.
“Benchmark Indicators for medical equipment repair and maintenance”
Journal of Clinical Engineering 11-12 (1991) pp.479-483
[3] DPR 14 Gennaio 1997
Approvazione dell’atto di indirizzo e coordinamento alle regioni e alle province autonome di
Trento e di Bolzano, in materia di requisiti strutturali, tecnologici ed organizzativi minimi per
l’esercizio delle attività sanitarie delle strutture pubbliche e private.
[4] Decreto 14 Febbraio 1997
.”Determinazione dei criteri minimi di accettabilità delle apparecchiature radiologiche ad uso
medico ed odontoiatrico nonché di quelle di medicina nucleare, ai sensi dell’art.112, comma 3
del decreto legislativo 17 marzo 1995, n.230”.
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