dolore inguinale: diagnosi differenziale

 Università degli Studi di Genova Facoltà di medicina e Chirurgia Master in Riabilitazione dei Disturbi Muscoloscheletrici A.A 2009/2010 Campus Universitario di Savona In collaborazione con il Master of Science in Manual Therapy -­‐ Vrije Universiteit Brussel DOLORE INGUINALE: DIAGNOSI DIFFERENZIALE Candidato: Dott. Ft Moreno Capancioni Matr. 3467916 Relatore: Ft OMT Diego LEONI ABSTRACT
OGGETTO - Il dolore inguinale è un disturbo di frequente riscontro nell’attività di un
fisioterapista che si occupa di disordini muscolo-scheletrici. Il dolore inguinale può essere
causato da varie patologie, alcune delle quali non di pertinenza fisioterapica. Il compito del
fisioterapista è quello di conoscere e riconoscere segni e sintomi che suggeriscono la
presenza di tali patologie. Questa tesi, attraverso una revisione della letteratura, si propone
di approfondire quali siano le informazioni anamnestiche più rilevanti e i test clinici più
affidabili per riconoscere la presenza di tre patologie fonte di dolore inguinale: la frattura da
stress del femore, l’aneurisma e lo pseudo-aneurisma dell’arteria femorale, e la “sports
hernia”. Oltre a segni e sintomi di ciascuna patologia e ai test clinici utilizzabili per la
diagnosi differenziale verrà fatto un cenno su quali siano le procedure diagnostiche più
indicate.
METODI E MATERIALI - È stata condotta una ricerca nella banca dati di PubMed
utilizzando le seguenti parole chiave: “groin pain”, “femoris artery aneurysm”, “femoral
stress fracture”, “sports hernia”, “clinical test”, “differential diagnosis”.
RISULTATI - Se per le fratture del femore esistono test clinici affidabili, per l’aneurisma e
la sports hernia non sembra essere altrettanto. Per la diagnosi precoce di tutte e tre le
patologie è di particolare importanza la conduzione dell’anamnesi, che deve prevedere delle
domande specifiche per ciascuna delle tre patologia.
DISCUSSIONE - La diagnosi differenziale, oltre a consentire la pianificazione di un piano
di trattamento specifico, è indispensabile per il riconoscimento delle condizioni che
costituiscono una controindicazione al trattamento e che richiedono un accertamento
medico. Il riconoscimento tempestivo di alcune patologie (es. fratture, aneurismi) può essere
determinante per la prognosi del paziente, e per tale motivo la diagnosi differenziale
dovrebbe essere considerata tra competenze di base per ogni fisioterapista.
2 INDICE
1. INTRODUZIONE ………………………………………………………………..Pag. 4
2. DOLORE INGUINALE ……………………………………………………....…Pag. 6
3. FRATTURA DA STRESS DI FEMORE………………………………………...Pag. 7
3.1 SEGNI E SINTOMI ………………………………………………………….Pag. 8
3.2 DIAGNOSTICA……………………………………………………...……….Pag. 9
3.2.1 PATELLAR-PUBIC PERCUSSION TEST………………….…....…....Pag. 10
3.2.2 FULCRUM TEST ………………………………………...……...……..Pag. 12
4. ANEURISMA E PSEUDO-ANEURISMA DELL’ARTERIA FEMORALE……Pag. 13
4.1 SEGNI E SINTOMI …………………………………………………………..Pag. 13
4.2 DIAGNOSTICA………………………………………………………………Pag. 14
5. SPORTS HERNIA ……………………………………………………………....Pag. 15
5.1 SEGNI E SINTOMI ……………………………………………………..….Pag. 16
5.2 FATTORI DI RISCHIO………………………………………………..…. ...Pag. 16
5.3 DIAGNOSTICA ………………………………………………………..…....Pag. 17
6. DISCUSSIONE…………………………………………………….………..…...Pag. 18
7. BIBLIOGRAFIA……………………………………………………………..….Pag. 20
3 1. INTRODUZIONE
La diagnosi in fisioterapia viene classicamente descritta come “diagnosi funzionale”,
lasciando intendere che, nella valutazione del paziente il fisioterapista ricerca e valuta le
disfunzioni associate alla patologia del paziente. Cosa ben diversa è la diagnosi medica,
classicamente condotta dal medico, che mira al riconoscimento e alla classificazione della
patologia di cui il paziente è affetto. Negli ultimi decenni, è in atto un processo di
maturazione della professione del fisioterapista, che si sta delineando sempre più come un
professionista che, pur collaborando con le altre figure sanitarie, medici in primis, possiede
un elevato livello di autonomia nel suo ambito di competenza, sia nella fase di valutazione
che nella pianificazione dell’intervento terapeutico.
Senza nulla togliere alla funzione del medico, una delle competenze del fisioterapista
contemporaneo, è sicuramente la capacità di condurre una diagnosi differenziale. Oltre alla
discriminazione delle strutture neuro-muscolo-scheletriche coinvolte nella genesi del dolore,
è dovere del fisioterapista quello di conoscere e saper riconoscere segni e sintomi delle
patologie non direttamente di pertinenza fisioterapica. Questo sia perché molte di esse
costituiscono una controindicazione al trattamento, sia perché dal riconoscimento
tempestivo di alcune di esse può dipendere la prognosi del paziente. Al fisioterapista dunque
non compete la formulazione della diagnosi medica, ma il riconoscimento delle situazioni
che necessitano di un accertamento diagnostico o dell’intervento di altre figure sanitarie.
Il processo diagnostico si compone di una fase di raccolta delle informazioni (anamnesi,
esame fisico, somministrazione scale di valutazione), e di una parte di analisi delle
informazioni stesse.
La diagnosi fisioterapica è sia il processo che il risultato finale della valutazione dei dati
dell’esame. La diagnosi aiuta a stabilire la prognosi e le strategie di intervento più
appropriate.
La diagnosi in fisioterapia consente di:
•
Pianificare un trattamento specifico
•
Riconoscerei casi in cui è indicato l’invio del paziente ad un consulto medico
4 Durante il processo di valutazione il fisioterapista deve sempre chiedersi:
•
La storia del paziente e l’insieme dei segni e sintomi ci porta a sospettare la presenza
di yellow flags o red flags?
•
È appropriato consultare uno specialista?
La presenza di fattori di rischio e di yellow o red flags suggerisce al fisioterapista di
compiere un esaminazione di screening. Se al termine del processo di screening il
fisioterapista conferma che per quel paziente è indicato un intervento fisioterapico, allora
l’esaminazione continua, altrimenti il paziente va indirizzato al suo medico di riferimento o
ad una visita medica specialistica, in funzione del quadro clinico del paziente.
Alla fine della valutazione il fisioterapista deve poter scegliere tra queste tre alternative:
1. Trattamento
2. Trattamento cauto, con consulto medico in caso di comportamento anomalo dei
sintomi
3. Consulto medico/visita specialistica
5 2. IL DOLORE INGUINALE
Le cause più frequenti di dolore inguinale viste nella pratica fisioterapica sono di origine
muscolo scheletrica, seguite da problematiche neuromuscolari (intrappolamento di un nervo,
malattie degenerative come sclerosi multipla, incompleta lesione spinale), ginecologiche
(ciclo mestruale e patologie correlate a gravidanza come: prolasso utero vaginale, cisti
ovariche ecc… ) infettive\infiammatorie (artriti settiche, infezioni post-partum, sindromi
post-aborto, spondilite anchilosante ecc…) vascolari, neoplastiche e gastrointestinali. Il
fisioterapista deve sempre considerare che il dolore inguinale e i suoi sintomi possono essere
correlati a problematiche dell’anca, dell’articolazione S.I. e della colonna lombare, che
andranno indagate per valutarne il coinvolgimento (Howard, 2003).
Il dolore inguinale è una sintomatologia molto comune negli sportivi, specie gli sport che
includono il calciare e i rapidi cambi di direzione nella corsa. Le più comuni cause sono di
origine muscolo scheletrica, in particolare le lesioni a carico dei muscoli adduttori.
Nell’anziano il dolore inguinale è spesso associato ad artriti, stenosi lombari o protesi
all’anca (Goodman et Snyder, 2007).
6 3. FRATTURA DA STRESS DI FEMORE
Negli stati uniti ci sono ogni anno 300 mila nuovi casi di fratture di femore. Con l’aumentare
dell’età della popolazione l’incidenza di fratture potrebbe raddoppiare o triplicare entro il
2040. Il 2-10% di questi pazienti risultano negativi per frattura di femore all’esame
radiografico. (Perron et al., 2002; Brunner et al., 2003)
Per “frattura da stress” si intende sia un minimo segno di discontinuità ossea che una vera e
propria frattura ma senza dislocazione, che inizialmente possono sfuggire alla radiografia
convenzionale.
Questo tipo di fratture espone i pazienti al rischio di frattura scomposta e di necrosi
avascolare della testa del femore. In questi casi è opportuno riuscire a fare una diagnosi
corretta e tempestiva per evitare l’insorgenza di comorbidità e progressiva perdita della
funzionalità generale. (Lubovsky O et al., 2005)
Possiamo dividere le fratture da stress in 2 sottogruppi, le “fratture insufficienti” e le
“fratture da fatica”.
Le “fratture insufficienti” sono fratture associate ad una riduzione di densità ossea, per
questo tendono ad essere comuni negli anziani e nelle donne post-menopausa, o in presenza
di altri fattori predisponenti alla diminuzione della densità ossea come: trattamenti con
radiazioni, artrite reumatoide, uso prolungato di corticosteroidi, insufficienza renale, coxa
vara, disordini metabolici, morbo di Paget. (Stafford SA et al., 1986; Czarnecki DJ et al.,
1988; Major NM et al., 2000).
Le “fratture da fatica” possono essere causate da carichi ripetuti e anomali, o da carichi
elevati. Possono colpire sia l’adolescente che l’adulto e possono verificarsi anche in persone
con normale densità ossea, (Lynch at al., 1999) Il primo fattore di rischio è rappresentato da
un evento traumatico. Altri fattori rischio sono: attività sportive prolungate, bruschi aumenti
dell’intensità dell’allenamento, cambiamento del tipo di superficie d’allenamento,
attrezzatura sportiva inadeguata e, nelle atlete donne, la presenza della “triade”: disordine
alimentare, osteoporosi, amenorrea (Bruknel et al., 1999). Possono verificarsi in qualsiasi
sport, ma vengono maggiormente riscontrate nei corridori. Questo tipo di frattura interessa
principalmente atleti che si sottopongono a carichi elevati (Lynch et al. 1999). Frequenti
anche tra il personale militare. (Milgrom et al., 1985).
7 3.1. SEGNI E SINTOMI
Il paziente generalmente si presenta con un’andatura marcatamente antalgica (ma
solitamente è in grado di camminare autonomamente e senza l’aiuto di ausili), la lunghezza
del passo è ridotta e presenta difficoltà al passaggio dalla posizione seduta alla posizione
distesa, a causa del forte dolore alla coscia.
Il paziente solitamente si lamenta di un dolore cha cambia da sordo ad acuto-trafittivo, che
raggiunge anche livelli di 8 su 10 della scala VAS. La localizzazione del dolore è variabile,
ma il dolore è generalmente localizzato distalmente e medialmente alla SIAS.
La pressione alla palpazione in questa regione, nella regione del medio gluteo e del gran
trocantere è provocativa. I pazienti riferiscono una sensazione di “anca debole” e associano
questa debolezza all’insorgenza del dolore. Il dolore in generale peggiora stando in piedi,
cambiando posizione, come negli spostamenti sul letto. Assumendo posizioni senza carico il
dolore diminuisce, anche se alcuni pazienti riferiscono dolori lancinanti anche a riposo, e di
notte. I pazienti che riferiscono di aver avuto in passato dolore da artrosi riferiscono questo
dolore come “diverso”.
All’esame clinico si rilevano frequentemente una sostanziale riduzione del ROM passivo
dell’anca (ma possono capitare alcuni casi dove i ROM passivo è completo), la presenza di
dolore a fine ROM in tutti i movimenti, e in tutti in test muscolari contro resistenza
dell’anca. (Borgerdind et al., 2007).
Secondo Gurney et al. (2006) i sintomi comuni ad ogni paziente con frattura da stress di
femore sono:
•
Dolore costante all’anca e alla coscia accompagnato da salutari episodi di dolore
trafittivo all’anca
•
Ridotto ROM dell’anca
•
Andatura antalgica
•
Dolorabilità alla palpazione dell’anca
•
Dolore notturno
8 SEGNI E SINTOMI ASSOCIATI A FRATTURA DA STRESS
o Descrizione di un dolore profondo
o Dolore aumenta con l’attività e diminuisce con il riposo
o Andatura compensata con il medio gluteo
o Dolore localizzato in un’area specifica dell’osso
o Dolore riprodotto dagli stress in rotazione\traslazione dell’anca
o Dolore acuto riprodotto dal Fulcrum test
o Dolore in carico
o Possibile presenza di gonfiore locale
o Incremento del tono dei muscoli adduttori del’anca
o Limitazione dell’adduzione d’anca
o Dolore notturno
Tabella adattata da “Differential Diagnosis for Physical Therapists, Screaning for Referral”;
Goodman et Snyder, 2007)
In presenza di una frattura da stress isolata, all’esame fisico i pazienti presentano ROM
attivo e passivo della colonna lombare conservato (in relazione alla loro età), nessun dolore
alla palpazione del rachide lombare, negativi i test di Compressione e Distrazione della S.I.,
ROM attivo e passivo del ginocchio nella norma. (Gurney et al., 2006 )
3.2. DIAGNOSTICA
Nei pazienti in cui si sospetti una frattura di femore la radiografia convenzionale è il primo
esame diagnostico che viene eseguito. In prima istanza una risposta negativa all’ RX ci fa
escludere la presenza di frattura, ma la presenza dei sintomi e dei segni clinici sopra elencati
nelle settimane successive all’esordio deve far sospettare la presenza di una frattura da
stress, e sarà quindi dovere del fisioterapista effettuare le corrette procedure per escludere
questa possibilità e/o indirizzare il paziente dal medico.
Attualmente l’unica procedura diagnostica strumentale con il 100% di sensibilità
nell’individuare fratture composte d’anca è la MRI. Tuttavia la MRI non è sempre
9 eseguibile, specie in pronto soccorso, e a volte i tempi di attesa per svolgere questo esame
diagnostico sono elevati. (Borgerding Et al., 2007)
Per questo il fisioterapista ha bisogno di test diagnostici che lo guidino nel prendere la
decisione più opportuna. In letteratura sono stati individuati due test di facile applicazione
che possono aiutare ad individuare la presenza di una frattura da stress del femore.
3.2.1. PATELLAR –PUBIC PERCUSSION TEST (PPPT)
Il PPPT (Fig. 1) è un test clinico semplice e di facile applicazione con una sensibilità del
96% ed una specificità del 86% per fratture da stress del femore (Tiru at al., 2002).
È un test acustico che viene eseguito con l’utilizzo di uno stetoscopio. Il paziente è posto in
posizione supina e mantiene con una mano la campana dello stetoscopio posta sulla sinfisi
pubica. Le gambe del paziente sono distese simmetricamente. Il fisioterapista percuote con
le dita di una mano la patella del paziente, mentre con l’altra stabilizza la patella in modo
che l’arto esaminato resti in posizione corretta. Il test viene effettuato bilateralmente in
modo da comparare il tono e l’intensità del suono prodotto.
Se il paziente è sano il suono dovrà essere uguale in entrambi gli arti.
In presenza di un’interruzione ossea il suono dal lato affetto sarà “opaco” e di volume
inferiore rispetto all’arto contro laterale.
In PPPT non è specifico per le fratture, ma suggerisce la presenza di anomalie muscoloscheletriche che alterano la trasmissione del suono nell’esecuzione del test. (Borgerding et
al. 2007)
10 Fig. 1. Esecuzione del Patellar–Pubic Percussion Test (foto modificata da “Use of the
Patellar-Pubic Percussion Test in the Diagnosis and Management of a Patient with a Non
Displaced Hip Fracture”; Borgerding et al. 2007)
11 3.2.2. FULCRUM TEST
Il Fulcrum test (Fig. 2) è un un’altro test di facile applicazione che possiamo utilizzare
quando sospettiamo una frattura da stress del femore. Per eseguire il test il paziente è
posizionato seduto con le gambe fuori dal lettino, l’esaminatore posiziona il suo
avambraccio sotto la gamba del paziente e con l’altra mano si appoggia sull’estremità distale
del femore e applica una forza in direzione caudale.
Il test è positivo se riproduce il dolore, spesso descritto come acuto e tagliente, e provoca
evidente apprensione da parte del paziente.
Fig. 2. Esecuzione del Fulcrum Test (immagine modificata da “Differential Diagnosis for
Physical Therapists, Screaning for Referral”. Goodman et Snyder, 2007)
Un risultato positivo al PPPT e\o al Fulcrum Test giustifica la scelta di indirizzare il
paziente dal medico per l’esecuzione di un test diagnostico strumentale (Johnson et al.,
1994)
12 4. ANEURISMA E PSEUDO-ANEURISMA DELL’ARTERIA FEMORALE
L’aneurisma vero e proprio consiste nella dilatazione di un tratto di arteria ove sono presenti
tutte e tre le tonache del vaso. Può essere causato da fattori degenerativi, traumi meccanici,
anomalie congenite o da problematiche d’origine infiammatoria.
Fluckiger et al. (1996) hanno osservato come l’aneurisma dell’arteria femorale sia una
patologia rara e poco descritta in letteratura. È sovente associata ad aterosclerosi e si
manifesta in pazienti di età media intorno ai 68 anni, ed il 98% di essi sono di sesso
maschile. Nel 50% dei casi è associato alla presenza aneurismi in altri vasi, come l’aorta e
l’arteria poplitea.
Lo pseudo-aneurisma invece è un ematoma pulsante situato tra la tonaca media e la tonaca
avventizia dell’arteria, conseguente ad un evento traumatico o a un danno iatrogeno (es.
frattura di femore, intervento chirurgico) (Clark et al., 1997).
L’arteria femorale scorre in profondità nella coscia, in prossimità della diafisi femorale.
È ben protetta da traumi esterni dal muscolo vasto mediale, ma è vulnerabile ai danni
conseguenti a fratture prossimali del femore o a procedure ortopediche sullo stesso.
È molto raro che si verifichi una rottura del vaso ma può essere causata da frammenti ossei,
perforazioni durante interventi chirurgici, spostamento di impianti chirurgici, e traumi
durante la riduzione o la fissazione di fatture. (Hanna et al., 1994)
4.1. SEGNI E SINTOMI
L’aneurisma all’esame fisico solitamente si presenta coma una massa pulsante anomala in
prossimità dell’articolazione coxo-femorale, ben visibile e palpabile.
Lo pseudo-aneurisma invece raramente presenta segni e evidenti. A volte si accompagna a
un leggero gonfiore e/o presenza ematoma sulla coscia, raramente si accompagna a dolore. I
sintomi sono spesso trascurati o, nel caso di uno pseudo-aneurisma post operatorio, confusi
come normali sintomi da decorso post chirurgico. (Karkos et al., 1999)
13 Dobbiamo sospettare la presenza di uno pseudo-aneurisma in presenza di questi sintomi
correlati:
o Anemia persistente
o Dolore alla coscia
o Gonfiore prossimale alla coscia (Leong Quor Meng et al. 2007)
Altri fattori di rischio sono: età, fumo, storia familiare, presenza di vasculiti e malformazioni
congenite.
La perfusione distale di sangue non è compromessa a meno che l’arteria femorale sia
compromessa da malattie aterosclerotiche, in questo caso un accumulo di sangue
trombizzato che si deposita progressivamente nella sede dello pseudo-aneurisma può portare
ad un’occlusione dell’arteria.
4.2. DIAGNOSTICA
All’esame clinico solo una piccola percentuale degli aneurismi viene riconosciuta, infatti
durante la palpazione si riescono a riconoscere solo aneurismi di grandi dimensioni (almeno
4-5 cm di diametro).
Se si sospetta la presenza di un aneurisma o di uno pseudo-aneurisma dell’arteria femorale
bisogna procedere all’individuazione
tramite l’utilizzo di metodiche strumentali. Sono
diverse le indagini strumentali che si possono eseguire per diagnosticare l’aneurisma e lo
pseudo-aneurisma:
o Digital Subtraction Angiography (DSA): DSA è considerato il gold standard nella
diagnosi di pseudo-aneurismi. Si può diagnosticare con precisione la dimensione e la
sede della lesione, l’afflusso di sangue ai vasi e la perfusione distale del sangue.
o Color-flow ecography Duplex (CDU): è un test non invasivo che può definire la
dimensione e l'estensione della lesione. E’ economico, semplice e veloce e può
essere eseguito al letto del paziente (Coughlin et al., 1988)
o Tomografia Computerizzata (TC)
o Risonanza magnetica (MRI): viene utilizzata solo quando non è possibile eseguire
una TC o un’angiografia (DSA), per l’impossibilità di utilizzare la sostanza di
contrasto. (Leong Quor Meng et al., 2007)
14 5. SPORTS HERNIA
La “sports hernia” è una lesione muscolo-tendinea dolorosa della regione inguinale causata e
aggravata da un’intensa attività sportiva o da un trauma sportivo .Non è una vera e propria
ernia inguinale perché non c’è erniazione o protrusione del sacco viscerale. Poiché tuttavia
l’intervento chirurgico di riparazione consiste in entrambi i casi nella riparazione della
parete addominale, si è soliti utilizzare il termine “sports hernia” (Gilmore et al., 1999).
Le Blanc (2003) la descrive la “sports hernia” coma una sindrome di dolore inguinale
cronico associato ad una piccola ernia inguinale.
Secondo Garvey et al. (2010) la causa più frequente della sports hernia è l’instabilità della
sinfisi pubica (carichi ripetuti ed eccessivi aumentano il rischio di degenerazione del disco
intrapubico, con conseguente perdita di stabilità). L’instabilità della sinfisi pubica espone
l’articolazione al rischio di microtraumi articolari che possono portare alla formazione
dell’osteite pubica o ad un aumento del carico sulle strutture tendinee (retto addominale,
adduttore lungo e gracile), con conseguenti tendiniti o rotture degli stessi.
In letteratura la Sports hernia viene descritta anche come: “Sportsman’s hernia”, “Pubalgia
degli atleti”, “Gilmore’s groin”, “Footballers groin injury complex”, “Pubic inguinal pain
syndrome (PIPS)” (Gilmore, 1998).
L’ipotesi eziologica più probabile è che la “sports hernia” sia secondaria ad un overuse
dell’anca cui consegue un aumento della mobilità delle articolazioni del bacino. Il
sovraccarico della sinfisi pubica causerebbe a sua volta uno stress perpendicolare alle fibre
della parete muscolare inguinale (Anderson et al., 2001).
La maggior parte degli studi pubblicati sull’argomento indicano che i soggetti più colpiti da
“sports ernia” sono i giocatori di calcio. Tuttavia anche corridori, giocatori di football
americano e giocatori di hockey sul ghiaccio ne soffrono frequentemente. Sembra che gli
sport dove si calcia la palla e che prevedono cambiamenti veloci di direzione, predispongano
gli atleti a questa patologia. (Moeller, 2007; Hackney, 1993)
15 Colpisce principalmente atleti maschi, ma nel 10% circa dei casi si verifica anche nelle
atleti di sesso femminile (Polglase, 1991).
5.1. SEGNI E SINTOMI
Il paziente solitamente riferisce un dolore sordo concentrato principalmente in
corrispondenza della sinfisi pubica (o cranialmente ad essa) a cui spesso si accompagna un
indolenzimento di tutta la zona inguinale. Il dolore ha spesso un esordio improvviso durante
lo svolgimento dell’attività sportiva, ed i pazienti sostengono spesso di aver subito la lesione
“mentre correvano a lunghe falcate durante la partita”. Il dolore in generale aumenta e
diviene trafittivo nelle attività di torsione e tanto da costringere a modificare la gestualità
durante l’attività sportiva. Il resto delle attività fa diminuire la severità dei sintomi, che però
si ripresentano puntualmente con ripresa dell’attività sportiva (Unverzact et al., 2008).
5.2. FATTORI DI RISCHIO
Una diminuzione della rotazione interna ed esterna dell’anca è stata riscontrata in atleti che
soffrono di pubalgia, e si ipotizza che ciò comporti un aumento di carico sulla sinfisi pubica
durante l’attività sportiva (Verral et al., 2007).
Precedenti lesioni tipo strappo della muscolatura addominale o della muscolatura pelvica
costituiscono fattori di rischio della “sports hernia” (Hemingway et al., 2003).
Tyler et al. (2001) ha osservato che un atleta è più soggetto a lesione dei muscoli adduttori
d’anca se la loro forza è minore dell’80% della forza dei muscoli abduttori d’anca.
Cowan et al. (2004) ha riscontrato un ritardo di attivazione del trasverso dell’addome nei
pazienti con dolore inguinale cronico.
16 5.3. DIAGNOSTICA
Per la diagnosi dell’ernia inguinale non esiste un test diagnostico definitivo.
Si può effettuare un esame palpatorio superficiale della regione inguinale per valutare la
presenza di un’ernia sporgente, riconoscibile come un rigonfiamento localizzato nella parete
addominale. Bisogna andare alla ricerca di una massa sporgente che provochi dolore alla
palpazione, e che può essere individuata in prossimità del tubercolo pubico; a questo punto,
chiedere al paziente di effettuare un colpo di tosse, ne accentua la presenza. Questo test ha
una sensibilità del 75% ed una specificità del 96% per l’individuazione dell’ernia inguinale,
ma attenzione, prima di effettuare la diagnosi è indispensabile effettuare un esame
strumentale di conferma (Van den Berg et al., 1999).
La diagnostica del dolore inguinale cronico deve sempre iniziare con una radiografia in
proiezione antero-posteriore. È un’ottima procedura preliminare che permette di individuare
preventivamente osteiti pubiche, eventuali anomalie dell’anca e fratture da stress.
La presenza di una ernia inguinale può essere confermata con varie metodiche strumentali:
•
Ecografia
•
TC
•
MRI
Si preferisce l’ecografia per la minor invasività rispetto alle altre metodiche.
La diagnosi di “sports ernia” non può essere effettuata solo sulla base di una diagnostica per
immagini, ma deve essere accompagnata dai sintomi precedentemente elencati, perché si
possono verificare casi di ernie inguinali asintomatiche che non appartengono alla
classificazione di “sports hernia” (Brittenden et al., 2005).
17 6. DISCUSSIONE
Sospettare e riconoscere la presenza di una frattura da stress del femore è di fondamentale
importanza per evitare che il paziente vada incontro a complicanze. Quando dall’anamnesi, i
sintomi e i segni clinici sospettiamo una frattura, il paziente va indirizzato dal proprio
medico per l’esecuzione di una RX. La persistenza dei sintomi per lungo tempo ci devono
far sospettare la presenza di una frattura da stress, anche in presenza di una precedente RX
negativa. Il Pubic-Patellar Percussion Test ed il Fulcrum Test ad oggi sono considerati due
test clinici affidabili e di facile applicazione per diagnosticare le fratture da stress del
femore. La positività ad uno di questi test deve sempre essere seguita da un’indagine
strumentale appropriata (RX o MRI).
La diagnosi dell’aneurisma dell’arteria femorale è spesso casuale e tardiva. Questo è dovuto
all’assenza di sintomi e segni evidenti e chiaramente riconducibili ad una patologia
vascolare e perché spesso tali sintomi vengono confusi o ignorati, in quanto molto simili ai
sintomi tipici del post chirurgico. Gli elementi che devono far considerare l’ipotesi di un
aneurisma (o pseudo aneurisma) dell’arteria femorale sono: la presenza di una massa
pulsante anomala in prossimità dell’inguine (riconoscibile alla palpazione) accompagnata da
dolore nella regione inguinale in presenza di anamnesi sospetta (vedi dopo). In tal caso è
opportuno approfondire l’indagine indirizzando il paziente ad una visita specialistica che
preveda l’esecuzione di un’indagine strumentale.
Il riscontro anamnestico di un trauma diretto all’inguine e alla coscia come ad esempio una
frattura di femore o un intervento chirurgico in regione inguinale possono orientare verso
una problematica vascolare. Il persistere dei sintomi per un periodo prolungato fanno
sospettare la presenza di uno pseudo-aneurisma, che è opportuno indagare con esami
strumentali appropriati.
La “Sports hernia” è una patologia ampiamente discussa in letteratura, ma ad oggi non si ha
una visione chiara della patologia. Gli autori che hanno trattato questo argomento hanno
pareri discordanti sull’eziologia e sui fattori di rischio.
È una patologia che colpisce sportivi di molte discipline, ma specialmente gli sport che
richiedono il calciare e bruschi cambi di direzione. Caratteristici della sports hernia sono
l’insorgenza improvvisa del dolore e il perdurare del dolore inguinale per oltre 6 mesi
dall’esordio. Non ci sono test diagnostici che ci aiutano nella diagnosi, solo l’esame
palpatorio della regione inguinale (a riposo e durante l’esecuzione di alcuni colpi di tosse)
18 può consentire l’individuazione di una massa sporgente anomala nella regione inguinale, da
confermare poi con un esame strumentale appropriato.
19 7. BIBLIOGRAFIA
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