Il RUOLO-TUNNEL¥53/58

Il ruolo dell’ecografia nell’iter diagnostico della sindrome del tunnel carpale
S. Galletti, M. Battaglia, D. Affinito, M. Magnani, P. Pelotti
Modulo Dipartimentale di Imaging con Ultrasuoni - Istituto Ortopedico Rizzoli - Bologna
Parole chiave: Sindrome Gli autori presentano uno studio svolto presso la diagnostica ecografica del Modulo Dipartimentale
del tunnel carpale; Nervo di Imaging con ultrasuoni degli Istituti Ortopedici Rizzoli di Bologna ove, dal 2000 al 2003, sono
stati sottoposti ad ecografia del polso 183 pazienti, che presentavano una clinica riferibile a sindrome
mediano; Ecografia
del tunnel carpale.
L’ecografia è risultata diagnostica in 111 pazienti (60.7%), individuando la sede e la patologia a
carico del nervo mediano e delle strutture circostanti, responsabili della sintomatologia.
Nel 39.3% dei pazienti (72) con una clinica positiva per sindrome del tunnel carpale (CTS), ove
l’imaging ecografico non è risultato significativo, l’elettromiografia ha dimostrato, comunque, una
riduzione della conducibilità nervosa.
Questo studio dimostra la sensibilità dell’ecografia nell’identificare, quando presenti, la sede e le
modificazioni patologiche a carico del nervo mediano, delle strutture articolari e periarticolari,
consentendo un’esplorazione dinamica ed in tempo reale del movimento delle strutture e delle eventuali
modificazioni da esso indotte.
L’ecografia, pertanto, in funzione della sensibilità, basso costo, ripetitività, non invasività e facile
accesso, si pone come indagine di prima istanza nell’iter diagnostico di una sindrome compressiva
nervosa al carpo, attestandosi come valido strumento diagnostico nel follow-up anche post-operatorio.
Sonography in the Diagnosis of Carpal Tunnel Syndrome
Key words: Carpal Tunnel Between 2000 and 2003, our staff performed sonographic examinations of the wrist on 183 patients
Syndrome; Median nerve; with suspected carpal tunnel syndrome (CTS). The examination revealed CTS in 111 patients, providing
information about the pathology of the median nerve and surrounding structures that was responsible
Ultrasonography
for symptoms. In 72 patients (39.3%) with positive signs of CTS but negative sonographic findings,
reduced nerve conduction was demonstrated by subsequent electrodiagnostic studies.
This study demonstrated the sensitivity of sonography in detecting and localizing CTS-related
alterations of the median nerve and of articular and periarticular structures. Moreover, sonography
allowed dynamic real-time exploration of joint movement and possible modifications induced by
disease. Based on these findings, we feel that sonography, which is minimally-invasive, simple,
safe, repeatable and low-cost, should be considered the first-line study of choice for patients with
suspected CTS. It must also be regarded as an effective diagnostic tool for postoperative follow-up
of these patients.
Introduzione
Il canale carpale, o tunnel, è un canale
osteofibroso situato nel polso e delimitato
in profondità da un pavimento osseo costituito dalle ossa del carpo, chiuso verso la
superficie cutanea da un robusto legamento
fibroso, detto retinacolo dei flessori o legamento trasverso anteriore del carpo.
Il tunnel carpale è attraversato dal nervo
mediano prima che esso si divida nei sottili
rami preterminali e terminali destinati
all’innervazione sensitiva del pollice, dell’indice, del medio e della superficie radiale
dell’anulare; insieme al nervo mediano
decorrono, all’interno del tunnel, i tendini
flessori delle dita.
Qualsiasi condizione che determini una
riduzione delle dimensioni del tunnel carpale provoca una compressione del nervo
mediano, con alterazioni trofiche capaci di
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indurre una secondaria modificazione della
normale conduzione nervosa, responsabile
della comparsa della caratteristica sintomatologia clinica: parestesie del pollice, dell’indice, del medio e della superficie radiale
dell’anulare con ipotrofia muscolare.
Molti sono i fattori che determinano la
comparsa della sindrome del tunnel carpale: un ispessimento idiopatico del legamento trasverso, un restringimento congenito
del tunnel, un’alterazione congenita del
muscolo flessore dell’indice, una anomalia
del decorso dell’arteria mediana dell’avambraccio; la presenza di formazioni endocanalari quali: cisti gangliari (Fig. 1a), calcificazioni, produzioni osteofitosiche (Fig. 1b)
ed esostosi ossee, esiti di fratture del polso
viziosamente consolidate, che determinano
alterazioni anatomiche della doccia carpale,
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Il ruolo dell’ecografia nell’iter diagnostico della sindrome del tunnel carpale
a
b
Fig. 1a. La scansione trasversale palmare del polso destro, seguita con
sonda lineare da 7.5 MHz, dimostra la presenza di ganglio articolare
ipo-anecogeno, che determina una compressione delle strutture limitrofe
con ispessimento e deformazione del nervo mediano (freccia).
Figure 1a. Transverse palmar scan of the right wrist performed with
a 7.5 MHz linear array probe reveals the presence of a hypoechoic
articular ganglion that is causing compression and deformation of the
median nerve.
Fig. 1b. Scansione longitudinale palmare del polso, eseguita con
sonda lineare da 7.5 MHz, evidenzia un grossolano osteofita ventrale
del radio (punta di freccia) che comprime e disloca il fascio dei tendini
flessori ed il nervo mediano che decorre sulla loro superficie (freccia).
Figure 1b. Longitudinal palmar scan of the wrist performed with a 7.5 MHz
linear array probe reveals a large ventral osteophyte of the radius (arrow
head), which is causing compression and dislocation of the flexor tendons and the median nerve, which runs along their surface (arrow).
Fig. 2. Artrite reumatoide. Marcato e grossolano ispessimento della
sinovia dei flessori a livello radio-carpico, che deborda prossimalmente
al tunnel carpale, responsabile di sindrome compressiva del nervo
mediano (non evidenziato nella scansione).
Figure 2. Rheumatoid arthritis. Gross thickening of the synovial sheath
of the flexors tendons at the radio-carpal level with proximal invasion
of the carpal tunnel. The latter is responsible for compression of the
median nerve (not evidenced by the scan).
Fig. 3. Scansione trasversale del polso che evidenzia un neurofibroma
che avvolge il nervo mediano (freccia).
Figure 3. Transverse scan of the wrist reveals a neurofibroma enveloping
the median nerve (arrow).
postumi fibrocicatriziali per precedenti interventi chirurgici;
condizioni patologiche come l’artrite reumatoide (Fig. 2),
tenosinoviti dei flessori, il diabete, l’obesità, patologie
renali che richiedono emodialisi e che portano ad accumulo
di amiloide, formazioni espansive (Fig. 3); tutte queste
cause determinano un aumento di pressione all’interno
del tunnel carpale che induce alterazioni a carico del
nervo mediano.
Una condizione predisponente è il sesso femminile relazionata a particolari situazioni ormonali presenti in
menopausa e gravidanza, responsabili dell’ipertrofia
delle guaine dei tendini dei flessori.
Fattori favorenti l’insorgenza della sindrome del tunnel
carpale sono anche particolari abitudini di vita e lavorative:
l’elevata ripetitività dei movimenti del polso, l’intensità e
la durata del lavoro senza pause di ristoro, i microtraumi
ripetuti provocati dall’utilizzo di strumenti vibranti e
l’esposizione a basse temperature.
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Materiali e metodi
Presso il Modulo Dipartimentale di Imaging con ultrasuoni degli Istituti Ortopedici Rizzoli di Bologna, dal
2000 al 2003, sono stati sottoposti ad ecografia del polso
183 pazienti, che presentavano una clinica riferibile a
sindrome del tunnel carpale, al fine di evidenziare patologie correlate con il quadro clinico.
Lo studio è stato condotto con valutazione del nervo
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Fig. 4. Scansione trasversale comparativa del polso. Il nervo mediano
di destra appare aumentato di dimensioni (sezione trasversa) e modestamente ridotto di ecogenicità in rapporto a fenomeni di imbibizione
edemigena.
Figure 4. Transverse comparative scan of the wrist. The right median
nerve appears enlarged (transverse section) with a slight reduction in
echogenicity caused by the presence of edema.
a
Fig. 6a. Angioma del muscolo pronatore quadrato, in scansione longitudinale, che determina una compressione sul nervo mediano a monte del
tunnel carpale, era presente una sintomatologia clinica caratteristica di
CTS. Il muscolo appare aumentato di volume ed il color Doppler dimostra
la ricca vascolarizzazione intralesionale, è presente una calcificazione
con caratteristico cono d’ombra posteriore, sul versante profondo.
Figure 6a. Angioma of the pronator muscle on a longitudinal scan.
This lesion caused compression of the median nerve proximal to the
carpal tunnel. Symptoms typical of CTS were present.
The pronator muscle is enlarged. Color-Doppler confirms the rich
intralesional vascularization. A calcific deposit with typical posterior
acoustic shadowing is present in the lower part of the lesion.
mediano e delle strutture del polso ad esso adiacenti, con
attenta analisi delle superfici ossee e dei vasi.
Le indagini ecografiche sono state eseguite con apparecchiature di ultima generazione, dotate di sonde lineari a
larga banda (5-13.5 MHz) con utilizzo delle alte frequenze, effettuando scansioni trasversali e longitudinali.
La scansione trasversale mostra il nervo mediano come
una struttura di forma ellittica, relativamente ipoecogena,
costituita da immagini puntiformi ipoecogene: le fibre
nervose, frammiste a travate iperecogene, di tessuto connettivale, il tutto circondato da sottili bandellette ipereco-
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Fig. 5. Scansione longitudinale palmare del polso che evidenzia il
nervo mediano, con caratteristica ecostruttura fibrillare, ipoecogeno
rispetto ai tendini flessori, situati più profondamente; risalta l’ecogenocità del perinevrio.
Figure 5. On this longitudinal palmar scan of the wrist, the median nerve,
with typical fibrillar echo-structure, appears hypoechoic with respect to
the flexor tendons, which are more deeply located. The perinervium
appears hyperechoic.
b
Fig. 6b. Neurinoma del nervo mediano in scansione trasversale, tipicamente ipoecogeno ed a margini netti, il color Doppler dimostra la
scarsa vascolarizzazione intralesionale, caratterizzata da esili rami.
Figure 6b. Transverse scan of a median-nerve neurinoma, which is
typically hypo-echoic with well defined margins. Color Doppler
demonstrates limited intralesional vascularization characterized by
thin vessels.
gene: il perinevrio; il nervo mediano giace tra i tendini
flessori superficiali e profondi delle dita, al disotto del
robusto legamento fibroso detto retinacolo dei flessori o
legamento trasverso del carpo (Fig. 4).
Più in profondità si evidenzia, posto a ponte tra il repere
osseo del radio e dell’ulna, una struttura lamellare iperecogena, il legamento radio-carpale.
La scansione trasversale è quella su cui vengono effettuate
le misurazioni circa la dimensione del nervo mediano
(considerato patologico oltre i 15 mmq di area di sezione).
La scansione longitudinale, dapprima realizzata in fase
statica, poi successivamente in fase dinamica con flessoestensione del polso, per valutare lo scorrimento dei tendini ed il loro rapporto con le strutture adiacenti, consente
di evidenziare il nervo mediano come una formazione
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nastriforme di ecogenicità medio-bassa che si distingue
dai tendini flessori, più ecogeni (Fig. 5).
Il color-Doppler è stato impiegato in presenza di anomalie vascolari e per caratterizzare le lesioni espansive
(Fig. 6a, 6b).
Il 39.3% dei pazienti con una clinica positiva per CTS
(72) non presentava significativo riscontro ecografico, né
delle strutture nervose, né dei tessuti adiacenti, che
potesse giustificare una relazione diretta con l’evidenza
clinica presente.
Nel 60.7% dei pazienti da noi esaminati (111), l’esame
ecografico riusciva a dimostrare le alterazioni anatomopatologiche, ponendo in risalto che nel 35.1% (39) di
questi pazienti si evidenziava un’alterazione morfologica
del nervo mediano isolata, con aumento dell’area della
sezione trasversa del nervo mediano maggiore di 15 mmq,
indicativa di CTS; mentre il 57.6% (64) dei pazienti presentava alterazioni patologiche associate a quelle del
nervo mediano quali: cisti e calcificazioni sinoviali (Fig. 1a),
tenosinoviti, fibrosi da precedenti interventi chirurgici,
ispessimento del retinacolo dei flessori, formazioni
espansive (Fig. 6 a,b), che l’ecografia mostrava con puntualità diagnostica.
Il restante 7.3% (8) di questi pazienti mostrava alterazioni
patologiche delle strutture del polso, ma con nervo
mediano scevro da alterazioni ecostrutturali evidenziabili.
Nei pazienti che non presentavano alterazioni ecograficamente significative si è proceduto all’approfondimento
mediante RM; in tutti i casi è stata eseguita un’elettromiografia.
Discussione
L’analisi della nostra casistica evidenzia come l’ecografia
sia risultata diagnostica in 111 pazienti (60.7%).
In 39 di questi (35.1%) ha mostrato l’esistenza di alterazioni ecostrutturali isolate a carico del nervo mediano.
Alle alterazioni nervose faceva riscontro la presenza di
patologia capace di determinare manifestazioni compressive in 64 pazienti (57.5%), responsabili della clinica
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positiva. In un limitato numero di casi (8), corrispondente
al 7.3%, erano presenti alterazioni delle strutture articolari e periarticolari, non accompagnate da significative
modificazioni dell’ecostruttura del nervo mediano, queste situazioni sono state interpretate come stadio iniziale
della malattia, non ancora capace di indurre sensibili
modificazioni morfostrutturali nervose, tuttavia sufficienti a provocare piccole alterazioni della conducibilità,
peraltro puntualmente dimostrate dall’elettromiografia.
Nel 39.3% dei pazienti con una clinica positiva per CTS
(72), e con imaging ecografico negativo, le cause non
rilevate sono probabilmente da ricercarsi in alterazioni
trofico-metaboliche locali, in questi casi l’elettromiografia
ha dimostrato genericamente una riduzione della conducibilità nervosa, mentre la RM, quando eseguita, ha
aggiunto scarsi elementi di valutazione in relazione all’esiguità del quadro anatomopatologico macroscopico.
L’ecografia, inoltre, ha consentito un’esplorazione dinamica ed in tempo reale del movimento delle strutture e
delle eventuali modificazioni da esso indotte.
Conclusioni
Questo studio dimostra la sensibilità dell’ecografia nel
cogliere le modificazioni morfostrutturali, a carico del
nervo mediano, delle strutture articolari e periarticolari;
unica metodica d’indagine a consentire un’esplorazione
dinamica. Anche la RM è, sicuramente, indagine affidabile
ed esaustiva, ma l’elevato costo la colloca come metodica
di approfondimento in seconda istanza.
L’elettromiografia, universalmente riconosciuta come
gold standard per la sensibilità, pur indispensabile, si
dimostra assai poco specifica ed incapace di indicare con
precisione la topografia e la tipologia dell’alterazione
presente. L’ecografia, in funzione della sensibilità, basso
costo, ripetitività, non invasività e facile accesso, si pone
come indagine di prima scelta nell’iter diagnostico di
una sindrome compressiva nervosa al carpo, consentendo
una precisa pianificazione terapeutica e risultando utile
anche nel follow-up.
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Bibliografia
References
1)
Filippucci E, Garofalo G, Grassi W. Thumb troubles in rheumatoid
arthritis. Reumatismo 2004; 56(3): 211-214
2)
Altinok MT, Baysal O, Karakas HM, Firat AK. Sonographic evaluation
of the carpal tunnel after provocative exercises.
J Ultrasound Med 2004; 23(10): 1301-1306
3)
Jayaraman S, Naidich TP. The carpal tunnel: ultrasound display of
normal imaging anatomy and pathology.
Neuroimaging Clin N Am 2004; 14(1): 103-113, VIII
4)
Wong SM, Griffith JF, Hui AC, Lo SK, Fu M, Wong KS. Carpal tunnel
syndrome: diagnostic usefulness of sonography.
Radiology 2004; 232(1): 93-99
5)
Beekman R, Visser LH. High-resolution sonography of the peripheral
nervous system - a review of the literature.
Eur J Neurol 2004; 11(5): 305-314
6)
Tehranzadeh J, Ashikyan O, Dascalos J. Advanced imaging of early
rheumatoid arthritis. Radiol Clin North Am 2004; 42(1): 89-107
7)
Serafin-Krol M, Ciechomska A, Tlustochowicz W, Jakubowski W,
Cholewa M. Ultrasonography of the hand in rheumatoid arthritis.
Pol Merkuriusz Lek 2003; 15(89): 491-494. Review.
8)
Vogelin E, Ziswiler HR, Reichenbach S. Sonography for the diagnosis
of carpal tunnel syndrome. J Hand Surg [Am] 2003; 28 Suppl 1: 69-70
9)
Middleton WD, Teefey SA, Boyer MI. Hand and wrist sonography.
Ultrasound Q 2001; 17(1): 21-36
10) Ruess L, O’Connor SC, Cho KH et al. Carpal tunnel syndrome and
cubital tunnel syndrome: work-related musculoskeletal disorders in four
symptomatic radiologists. AJR Am J Roentgenol 2003; 181(1): 37-42
11) Boudart D, Vancabeke M, Penders W, Putz P. Extraskeletal chondroma
of the hand, a rare cause of carpal tunnel syndrome.
Chir Main 2003; 22(1): 51-53
12) Beekman R, Visser LH. Sonography in the diagnosis of carpal tunnel
syndrome: a critical review of the literature.
Muscle Nerve 2003; 27(1): 26-33
13) Backhaus M, Schmidt WA, Mellerowicz H et al. Arbeitskreis
“bildgebende Diagnostik in der Rheumatologie“ des Regionalen
Rheumazentrums Berlin, e.V.Technique and diagnostic value of
musculoskeletal ultrasonography in rheumatology.
Part 6: ultrasonography of the wrist/hand.
Z Rheumatol 2002; 61(6): 674-687
14) Wong SM, Griffith JF, Hui AC, Tang A, Wong KS. Discriminatory
sonographic criteria for the diagnosis of carpal tunnel syndrome.
Arthritis Rheum 2002; 46(7): 1914-1921
15) Nanri K, Utsumi H, Yamada M et al. Transthyretin Val 107 in a
Japanese patient with familial amyloid polyneuropathy.
J Neurol Sci 2002; 15; 198(1-2): 93-96
16) Rhomberg M, Herczeg E, Piza-Katzer H. Pitfalls in diagnosing carpal
tunnel syndrome. Eur J Pediatr Surg 2002; 12(1): 67-70
17) Fumiere E, Dugardeyn C, Roquet ME, Delcour C. US demonstration of
a thrombosed persistent median artery in carpal tunnel syndrome.
JBR-BTR 2002; 85(1): 1-3
18) Gassner EM, Schocke M, Peer S, Schwabegger A, Jaschke W, Bodner G.
Persistent median artery in the carpal tunnel: color Doppler
ultrasonographic findings. J Ultrasound Med 2002; 21(4): 455-461
19) Martinoli C, Bianchi S, Dahmane M, Pugliese F, Bianchi-Zamorani MP,
Valle M. Ultrasound of tendons and nerves.
Eur Radiol 2002; 12(1): 44-55. Epub 2001 Oct 19
20) Burns TM. Carpal tunnel sonography by the rheumatologist versus
nerve conduction study by the neurologist.
J Rheumatol 2001; 28(11): 2560; author reply 2561
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