Articolo Neurol. Sci. tunnel carpale

Estratto da:
Neurol Sci
DOI 10.1007/s10072-009-0213-9
ARTICOLO ORIGINALE
Diagnosi, terapia e follow-up della sindrome del tunnel carpale.
Review
Calogero Alfonso • Stefano Jann • Roberto Massa •
Aldo Torreggiani
Ricevuto: 5 agosto 2009 / Accettato: 24 dicembre 2009 / Pubblicato online:10 febbraio 2010
© Springer-Verlag 2010
Abstract La sindrome del tunnel carpale è una neuropatia
compressiva a elevata prevalenza e la sua corretta diagnosi,
terapia e follow-up può comportare rilevanti benefici in termini sanitari, sociali ed economici. In questa review, basata
su database di revisioni sistematiche e su linee guida, sono
sintetizzate indicazioni appropriate per la diagnosi, la terapia
e il follow-up, accompagnate, laddove disponibili, dai livelli di prova e di forza delle raccomandazioni.
Parole chiave Sindrome del tunnel carpale . Linee guida .
Trattamento chirurgico . Trattamento non chirurgico .
Diagramma della mano di Katz
C. Alfonso
U.O. Ortopedia e Traumatologia, Azienda Ospedaliera di Bologna
Policlinico S.Orsola-Malpighi, Via Albertoni, 15,
40141 Bologna, Italy
e-mail: [email protected]
S. Jann
U.O. Neurologia, A.O. Ospedale Maggiore Niguarda,
Piazza Ospedale Maggiore 3, 20162 Milan, Italy
e-mail: [email protected]
R. Massa
Dipartimento di Neuroscienze Università di Roma ‘’Tor Vergata’’,
Via Montpellier 1, 00133 Rome, Italy
e-mail: [email protected]
A. Torreggiani (✉)
Docente di management sanitario, Università di Pavia e Camerino
e-mail: [email protected]
Introduzione
Il presente articolo vuole offrire una sintesi delle conoscenze utili alla definizione di percorsi diagnostico-terapeutici
finalizzati al miglioramento della qualità dell’assistenza del
paziente affetto dalle neuropatie compressive più frequenti:
sindrome del tunnel carpale e lombosciatalgia.
Per la stesura dell’articolo si è fatto ricorso a diverse fonti in grado di fornire sintesi affidabili e autorevoli delle conoscenze riferite ad aspetti specifici di ciascuna patologia: la
Cochrane Library (database prodotto dalla Cochrane
Collaboration che contiene, tra l’altro, revisioni sistematiche della letteratura) [1], Clinical Evidence (compendio di
evidenze, organizzato per patologie, che contiene informazioni riguardanti incidenza e prevalenza, aspetti terapeutici e
diagnostici, clinici e strumentali, e aspetti prognostici) [2], e
linee guida.
Il riferimento alle linee guida inerenti gli argomenti trattati è sempre citato dagli autori con l’evidenziazione delle
raccomandazioni e della loro forza [3].
La sigla LDP rappresenta la classificazione secondo i
“Livelli di Prova” che sono identificati con numeri romani.
Con LDP ci si riferisce alla probabilità che un certo numero
di conoscenze sia derivato da studi pianificati e condotti in
modo tale da produrre informazioni valide e prive di errori sistematici.
La sigla FDR indica la “Forza delle Raccomandazioni”.
Queste sono espresse con lettere da A a E. Con FDR ci si riferisce alla probabilità che l’applicazione nella pratica di una
raccomandazione determini un miglioramento dello stato di
salute della popolazione obiettivo cui la raccomandazione è
rivolta (Tabb. 1,2).
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Tabella 1 Livelli di prova [3]
I
Prove ottenute da più studi clinici controllati randomizzati
e/o da revisioni sistematiche di studi randomizzati
II
Prove ottenute da un solo studio randomizzato di disegno adeguato
III Prove ottenute da studi di coorte con controlli concorrenti o storici
o da loro metanalisi
IV Prove ottenute da studi retrospettivi tipo caso-controllo
o da loro metanalisi
V Prove ottenute da studi di casistica (serie di casi) senza gruppo
di controllo
VI Prove basate sull’opinione di esperti autorevoli o di comitati
di esperti come indicato in linee guida o consensus conference,
o basate su opinioni dei membri del gruppo di lavoro
Tabella 2 Forza delle raccomandazioni [3]
A L’esecuzione di quella particolare procedura o test diagnostico
è fortemente raccomandata. Indica una particolare raccomandazione
sostenuta da prove scientifiche di buona qualità, anche
se non necessariamente di livello I o II
B
Si nutrono dubbi sul fatto che quella particolare procedura
o quell’intervento debba sempre essere raccomandata/o, ma si ritiene
che la sua esecuzione debba essere attentamente considerata
C
Esiste una sostanziale incertezza a favore o contro
la raccomandazione di eseguire la procedura o l’intervento
D L’esecuzione della procedura non è raccomandata
E
Si sconsiglia fortemente l’esecuzione della procedura
Le neuropatie compressive e da intrappolamento
Le neuropatie compressive sono mononeuropatie o radicolopatie acute o croniche dovute agli effetti meccanici distorsivi di
una forza di compressione. In particolare si definisce neuropatia da intrappolamento una neuropatia focale cronica compressiva causata dall’aumento della pressione all’interno di
specifiche strutture anatomiche non distensibili (canali) [4].
Quando le fibre nervose sono sottoposte a una forza meccanica, si sviluppa demielinizzazione della regione paranodale, dapprima nel sito di compressione e quindi più estesa
all’intero segmento internodale. In questa prima fase si verifica un blocco della conduzione nervosa da demielinizzazione focale con assone ancora integro (neuroaprassia). Se la
compressione persiste, il flusso ematico nel sistema capillare endoneurale può arrestarsi con conseguente alterazione
della barriera emato-nervosa, sviluppo di edema endoneurale e innesco di un circolo vizioso di congestione venosa,
ischemia e alterazioni metaboliche locali. Questa serie di
eventi, se protratta nel tempo, può indurre degenerazione assonale, attrazione e attivazione macrofagica, rilascio di citochine infiammatorie e ossido nitrico e sviluppo di una “neu-
rite chimica” [4]. Il dolore nelle neuropatie compressive è dovuto ad anormale diffusione dei canali del Na+ nelle fibre nocicettive danneggiate, con ipereccitabilità e induzione di scariche ectopiche. Un ruolo importante nella genesi del dolore
neuropatico da compressione è svolto dai mediatori dell’infiammazione, soprattutto il TNFα [4].
Le radicoloneuropatie compressive rappresentano una serie di malattie diffuse nella popolazione e con medesima patogenesi e costituiscono una quota importante delle attività del
medico di medicina generale e delle prestazioni specialistiche
ambulatoriali, farmaceutiche, riabilitative e di ricovero.
La sindrome del tunnel carpale e le ernie discali in sede
lombare sono i quadri clinici di maggior rilievo.
La sindrome del tunnel carpale
La sindrome del tunnel carpale (STC) è una neuropatia da intrappolamento del nervo mediano a livello del canale carpale, delimitato dalle ossa carpali e dal legamento trasverso del
carpo.
Epidemiologia
La STC è la neuropatia da intrappolamento più frequente,
con valori di prevalenza fino a 9,2% nelle donne e 6% negli
uomini [5] e di incidenza fino a 276:100.000/anno [6]. Sui
dati della seconda Survey Nazionale sulla Medicina Generale
nei Paesi Bassi del 2001, comprendenti una popolazione di
quasi 400.000 soggetti, è stata stimata una incidenza annua di
disturbi a carico dell’arto superiore del 6,5%, più elevata
nelle donne (7,6%) che negli uomini (5,6%), con una prevalenza del 15% (12% negli uomini e 17% nelle donne) [7]. In
tutti i Paesi occidentali si segnala un aumento della quota di
casi di patologie muscolo-scheletriche da sforzi e movimenti ripetuti (sovraccarico biomeccanico) riconosciuti di origine lavorativa (WMSD). In Europa, nel 1998, oltre il 60%
dei disturbi muscolo-scheletrici degli arti superiori riconosciuti come malattia professionale era rappresentato da casi
di STC [8,9]. I dati dell’INAIL (Istituto Nazionale per
l’Assicurazione contro gli Infortuni sul Lavoro) relativi alle
WMSD nel periodo 1996-2000 mostrano un notevole incremento sia delle malattie denunciate sia di quelle riconosciute: dai 931 casi denunciati e 10 accolti nel 1996 si è passati ai
1960 casi denunciati e 1061 riconosciuti nel 2000. Le più frequenti patologie esaminate nel 2000 erano la sindrome del
tunnel carpale (57%), le tendiniti del polso, della mano e
della spalla (19%), le epicondiliti (10%) e le ernie e discoartrosi (7%) [10]. Nel 2000, delle WMSD riconosciute
dall’INAIL, il 39% derivava dal settore metalmeccanico,
l’11% dal settore tessile e dell’abbigliamento, il 9,5% dal-
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l’industria alimentare, il 4,6% da quella ceramica, il 4% dall’edilizia, il 2,4% dalla lavorazione del legno, il 2,2% dal
settore calzaturiero e il 2% da quello dei trasporti [11].
Il numero di denunce all’INAIL di WMSD è divenuto il
più frequente, dopo le ipoacusie, tra le malattie professionali “non tabellate”. Nel 2004 le denunce riguardanti la sola
sindrome del tunnel carpale sono state 941 [11].
Naturalmente tali dati riflettono la sempre maggiore sensibilità al problema, che si traduce in un aumento delle denunce, piuttosto che un incremento reale dei casi di origine
professionale.
Caratteristiche cliniche e stadi
La STC si può classificare in base ai sintomi in tre stadi:
1° STADIO: I pazienti si svegliano frequentemente durante
la notte con sensazione di mano gonfia, addormentata; descrivono inoltre dolore intenso che
dal polso si irradia verso la spalla e un formicolio fastidioso della mano e delle dita. Lo
scuotere la mano porta sollievo. La mattina
usualmente persiste una sensazione di rigidità
della mano.
2° STADIO: Comparsa dei disturbi anche durante il giorno,
soprattutto quando il paziente mantiene a lungo la stessa posizione, oppure esegue movimenti ripetitivi con mano e polso. Quando subentra il deficit motorio, il paziente riferisce
che gli cadono spesso gli oggetti dalle mani.
3° STADIO: Stadio finale, ipo/atrofia dell’eminenza tenar.
La sintomatologia sensitiva in questa fase può
attenuarsi [12].
Diagnosi
Lo schema clinico è ben noto e due documenti della
Commissione Qualità dell’American Academy of Neurology
(AAN) hanno definito le linee guida per la diagnosi clinica
[10] e neurofisiologica [11].
Due documenti emessi dalla Commissione Standard di
Qualità dell’American Academy of Neurology [13] e
dall’American Association of Electrodiagnostic Medicine,
American Academy of Neurology e American Academy of
Physical Medicine and Rehabilitation hanno definito le linee
guida per la diagnosi clinica e neurofisiologica della STC [14].
L’anamnesi deve essere focalizzata su insorgenza dei sintomi (nello stadio precoce parestesie prevalentemente notturne), fattori scatenanti (posizioni, movimenti ripetitivi), attività lavorativa (uso di utensili, strumenti vibranti), localizzazione e irradiazione del dolore (nel territorio del nervo me-
diano con irradiazione ascendente a volte fino alla spalla o
discendente), manovre che alleviano i sintomi (scuotere la
mano, cambiamenti di posizione), presenza di fattori predisponenti (diabete, adiposità, poliartrite cronica, mixedema,
acromegalia, gravidanza), attività sportiva (baseball, culturismo) (Tab. 3).
Tabella 3 La probabilità di una STC aumenta con il numero di sintomi
e fattori scatenanti o allevianti elencati [13]
Sintomi
Dolore sordo nella mano, avambraccio, braccio
Parestesie nella mano
Perdita di destrezza o debolezza della mano
Pelle secca, gonfiore o cambiamenti di colore della mano
Distribuzione dei sintomi nel territorio del nervo mediano
Fattori scatenanti
Sonno
Mantenimento prolungato di una posizione
Movimenti ripetitivi di mano e polso
Fattori allevianti
Cambiamento di posizione della mano
Scuotimento della mano
Esame obiettivo
L’elenco dei rilievi e delle manovre impiegate nella diagnosi di STC è lungo, ma una recente revisione della letteratura
ha focalizzato l’attenzione su un diagramma sintomatologico
e su due segni che risultano di maggior aiuto nel predire che
il paziente abbia un’elettrodiagnosi positiva per STC (test
diagnostico di riferimento) [15].
Il diagramma della mano di Katz [16] è un diagramma
autosomministrato che consente al paziente di localizzare i
sintomi distinguendoli in intorpidimento, dolore, formicolio, ipoestesia.
I diagrammi sono classificabili in 3 pattern.
Pattern classico:
I sintomi interessano almeno
due dita, tra il primo, il secondo o il terzo. Sono ammessi
sintomi anche nel quarto e
quinto dito, dolore al polso, irradiazione del dolore prossimale, ma non interessamento
del palmo della mano o del
dorso;
Pattern probabile/possibile: Gli stessi sintomi del pattern
classico, eccetto i sintomi palmari che sono ammessi se confinati sul lato mediano. Pattern
possibile se il coinvolgimento
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è di uno solo tra il primo, il secondo e il terzo dito;
Pattern atipico:
I sintomi non sono presenti al
primo, al secondo e al terzo dito.
Un diagramma di tipo classico o probabile è indicativo di
STC (sensibilità=0,64; specificità=0,73; LR=2,4; IC
95%:1,6-3,5) (LDP I) [15].
Il rilievo di ipoestesia dolorifica nel territorio cutaneo del
nervo mediano (sensibilità=0,51; specificità=0,85; LR=3,4;
IC 95%:2,0-5,8) e il deficit di forza del muscolo abduttore
breve del pollice (sensibilità=0,66; specificità=0,66; LR=2,0;
IC 95%:1,4-2,7) sono indicativi di STC (LDP I) [15].
Alcune manovre tradizionali quali il test di Tinel e quello di Phalen, il riscontro di una ridotta discriminazione di due
punti o di atrofia dell’eminenza tenar ha scarso o nullo valore diagnostico (LDP I, FDR D) [15]. È importante ricordare
che l’esame obiettivo può essere del tutto normale in un paziente con anamnesi tipica di STC [13] (Tab. 4).
Diagnosi differenziale
Tabella 4 Key points
Diagnosi
Classificazione clinica:
Primo stadio: brachialgia parestesica notturna
Secondo stadio: disturbi anche diurni
Terzo stadio: ipo/atrofia dell’eminenza tenar
Un’anamnesi accurata consente un primo orientamento diagnostico
Un diagramma della mano di Katz classico o probabile è indicativo
di STC (FDR A)
Sono indicativi di STC (FDR A):
Ipoestesia dolorifica del territorio del nervo mediano
Deficit di forza del muscolo abduttore breve del pollice
La STC deve essere differenziata da:
•
•
•
•
•
Radicolopatia cervicale (C6-C7)
Plessopatia brachiale (in particolare del tronco superiore)
Neuropatia prossimale del nervo mediano (soprattutto a
livello del pronatore rotondo)
Sindrome dello sbocco toracico
Disturbi del SNC (sclerosi multipla, piccole lesioni ischemiche).
Diagnosi strumentale e sua valutazione
no focale del nervo mediano nel tunnel carpale; (2) quantificare la gravità neurofisiologica mediante l’uso di una scala; (3)
definire la fisiopatologia del nervo: blocco di conduzione, demielinizzazione, degenerazione assonale. In una recente revisione, l’American Association of Electrodiagnostic Medicine,
l’American Academy of Neurology e l’American Academy of
Physical Medicine and Rehabilitation hanno definito i Practice
Parameters per gli studi elettrodiagnostici nella STC [14].
Elettroneurografia Presenta una sensibilità globale media
dell’85% e una specificità globale media del 95%. L’esame
standard prevede la misurazione della velocità di conduzione
sensitiva (VCS) del nervo mediano in un segmento di 13-14
cm (FDR A). Se questa è alterata, si rileva anche la VCS su
distanza analoga di un altro nervo adiacente della stessa mano (per es. terzo dito-mediano vs quinto dito-ulnare) per
escludere una polineuropatia. Se la VCS del mediano risulta
normale, si raccomanda: (a) confronto della VCS o VC mista
attraverso il polso su distanza di 7-8 cm con VCS o VC mista dell’ulnare su analoga distanza, oppure: (b) confronto
VCS mediano con VCS di altro nervo dello stesso dito (IV
dito mediano/ulnare o I dito mediano/radiale), oppure; (c)
confronto di VCS o VC mista del mediano attraverso il polso con VCS o VC mista del mediano prossimale (avambraccio) o distale (dito) (FDR A). Lo studio della velocità di conduzione motoria (VCM) e della latenza distale motoria
(LDM) del mediano e dell’ulnare della stessa mano può fornire dati aggiuntivi (FDR B) [14].
Elettromiografia Può essere utile per confermare la degenerazione assonale delle fibre motorie che innervano i muscoli abduttore breve del pollice e opponente del pollice. Lo
studio di altri muscoli dell’arto superiore a innervazione C5T1 può essere utile per la diagnosi differenziale con patologie più prossimali del mediano o per escludere una radicolopatia (FDR C) [14].
Classificazione neurofisiologica Al fine di standardizzare
l’approccio diagnostico e terapeutico di qualsiasi patologia è
essenziale:
1. avere un linguaggio comune interdisciplinare,
2. avere una classificazione che possibilmente sia basata su
reperti oggettivi e non su sintomi riferiti o segni clinici
imprecisi e aspecifici.
La classificazione di seguito riportata [17,18], seguendo
le linee guida dell’AAEM, è in accordo con la progressione
neurofisiologica della gravità della STC:
Diagnosi neurofisiologica
STC negativa:
Elettromiografia ed esami della conduzione nervosa possono
confermare, ma non escludere, la diagnosi di STC. Gli scopi di
tale valutazione sono infatti i seguenti: (1) confermare un dan-
STC minima:
Reperti normali a tutti i test (compresi segmentari e comparativi)
Anormalità solo ai test comparativi e segmentari
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STC lieve:
Rallentamento della VCS nel tratto ditopolso con LDM nella norma
STC moderata: Rallentamento della VCS nel tratto ditopolso con aumento della LDM
STC grave:
Assenza di risposta sensitiva nel tratto ditopolso con aumento della LDM
STC estrema: Assenza della risposta motoria tenare.
diana (FDR A) [13].
Il trattamento conservativo è consigliato come prima opzione, tranne che in presenza di progressivo deficit motorio,
grave deficit sensitivo o gravi anormalità elettrofisiologiche
[13]. I trattamenti conservativi più frequentemente impiegati sono:
Questa classificazione ha il vantaggio/svantaggio di utilizzare aggettivi di uso comune; quindi si suggerisce di specificare che la quantificazione è riferita ai dati neurofisiologici (Tab. 5).
1. modificazione dell’attività quotidiana
2. farmaci (FANS, steroidi per os o per iniezione intracarpale, diuretici)
3. ultrasuoni
4. tutori per la mano e polso.
Tabella 5 Key points
Terapia farmacologica
Diagnostica strumentale
EMG ed esami della conduzione nervosa possono confermare,
ma non escludere, la diagnosi di STC
Esame standard: misurazione della velocità di conduzione sensitiva
del nervo mediano nel tratto III dito-polso
È essenziale avere una classificazione oggettiva per documentare
la gravità della STC
La diagnostica per immagini non è impiegata nella pratica clinica
per la diagnosi di STC idiopatica
Diagnostica per immagini
Nella maggior parte dei casi di STC la causa non è facilmente identificabile (forma idiopatica). Le cause di forme secondarie della sindrome comprendono lesioni occupanti spazio
(tumori, ipertrofia del tessuto sinoviale, calli ossei, osteofiti),
condizioni metaboliche e fisiologiche (gravidanza, ipotiroidismo, artrite reumatoide), infezioni, neuropatie (associate a
diabete mellito o alcolismo) e disturbi su base familiare.
Quando si sospetta la presenza di lesioni occupanti spazio, lo studio del polso con risonanza magnetica e altre tecniche di imaging (TC, Rx diretta) sono di primaria importanza per la diagnosi etiologica. Al contrario, la diagnostica
per immagini non è attualmente impiegata nella pratica clinica per la diagnosi di STC idiopatica (FDR D). In realtà, la
RM fornisce un’ottima visualizzazione del nervo mediano e
dei suoi rapporti con le altre strutture del tunnel carpale, e in
particolare permette di distinguere tra adesione e compressione del nervo. Infine, è stata recentemente dimostrata una
correlazione tra alcuni parametri di RM e il livello di gravità
elettrofisiologico [19,20].
Assai pochi sono gli studi sul trattamento farmacologico.
Innanzitutto è importante trattare le eventuali condizioni associate alla STC. In particolare il trattamento dell’artrite reumatoide o di altre artriti infiammatorie è in grado di migliorare la sintomatologia. Vanno sicuramente trattati anche l’ipotiroidismo e il diabete mellito, anche se l’effetto di questo
trattamento sulla STC è incerto.
Il trattamento conservativo è generalmente più efficace se
il danno neuroperiferico è lieve (ipoestesia intermittente e assenza di deficit sensitivi o motori all’esame neurologico).
I trattamenti conservativi più comuni per la STC sono gli
steroidi, sia per via sistemica sia per iniezione locale, gli antinfiammatori non steroidei (FANS), i diuretici, la piridossina e i tutori.
Steroidi L’ipotesi è che riducano la pressione del fluido
interstiziale nell’interno del canale carpale. Sono stati condotti studi per valutare l’effetto della somministrazione di
prednisone per via orale, della somministrazione locale di
steroidi depot, uno studio di confronto tra queste due vie di
somministrazione e uno studio di confronto tra steroidi per
via intramuscolare e per somministrazione locale.
Ciò che emerge da questi lavori e che viene sottolineato
anche in due revisioni Cochrane [22,23] è che:
•
•
•
Trattamento della sindrome del tunnel carpale
Il trattamento conservativo o chirurgico della STC è indicato quando i sintomi sono tali da interferire con la vita quoti-
Il trattamento orale con 25 mg di prednisone al dì per 10
giorni consecutivi determina un miglioramento della sintomatologia per almeno 8 settimane (LDP II).
La somministrazione locale di steroidi è efficace almeno
nel breve periodo (2-4 settimane) (LDP I). La somministrazione locale è più efficace di quella intramuscolare
(LDP II).
La somministrazione locale appare superiore a quella orale almeno nel breve periodo (LDP II).
Diuretici e FANS Nonostante il costante utilizzo, non sono risultati efficaci in studi controllati (LDP I) [24]. In effet-
6
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ti la STC non è una condizione infiammatoria e il dolore è di
origine neuropatica.
Piridossina (vitamina B6) Non si è rivelata efficace in
studi controllati nonostante promettenti dati iniziali (LDP I)
[26].
L-acetil-carnitina (LAC) Ha mostrato un effetto analgesico in una serie di 109 pazienti affetti da STC (LDP V).
Come segnalato per la lombosciatalgia, la possibilità che la
LAC presenti sia un effetto sintomatico sul dolore sia uno
neuroprotettivo rende questo trattamento assai promettente
[25] (Tab. 6).
Tabella 6 Key points
Terapia farmacologica
Il trattamento conservativo è efficace nelle forme lievi-moderate
Il trattamento conservativo è consigliato come prima opzione a meno
che non vi sia un progressivo deficit motorio, un grave deficit
sensitivo o gravi anormalità elettrofisiologiche (FDR B)
Gli steroidi risultano efficaci soprattutto se somministrati localmente
La L-acetil-carnitina combina un effetto potenzialmente neuroprotettivo
con un’efficacia nel controllo del dolore (LDP V)
Trattamenti non farmacologici
Le prove attuali mostrano un beneficio significativo a breve
termine per i tutori e l’immobilizzazione del polso.
Controversa è l’efficacia degli ultrasuoni. Altri trattamenti
conservativi non sembrano produrre benefici. Sono necessari ulteriori studi per comparare i trattamenti e valutarne la durata dell’efficacia nel tempo.
Uno studio randomizzato controllato ha dimostrato che
l’uso notturno per 4 settimane di un tutore per la mano di disegno innovativo e realizzato in tessuto soffice era associato
a un miglioramento significativo della sintomatologia e della funzione valutate con il Boston Carpal Tunnel Symptom
Questionnaire [29] rispetto al gruppo non trattato (BCTS
SYMPT: 1,21 vs 0,16, p<0,001; BCTS FUNCT: 0,41 vs
0,01, p<0,001) (LDP II) [30]. L’entità del miglioramento sintomatologico e funzionale era sovrapponibile a quella rilevata in uno studio prospettico di pazienti a tre mesi dall’intervento chirurgico [28].
Un altro studio ha confrontato l’efficacia di un tutore che
immobilizza il polso in estensione a 20° nei confronti di un
tutore in posizione neutra [31]. I risultati indicavano che dopo 2 settimane l’immobilizzazione in posizione neutra forniva un maggiore sollievo dei sintomi rispetto all’estensione.
Tuttavia una re-analisi degli stessi dati eseguita semplificando le categorie di outcome in “migliorato” e “non migliorato” ha dimostrato che non c’era differenza tra i due tipi di tutore [31].
Un terzo studio non ha rilevato differenze significative tra
l’impiego giorno e notte o solo notturno di un tutore con angolo neutro utilizzato per 6 settimane [33].
Infine uno studio randomizzato di piccole dimensioni non
ha rilevato differenze significative tra l’associazione di esercizi di scorrimento di nervi e tendini (volti a ripristinare la
massima escursione del mediano e dei tendini nel tunnel carpale) e l’uso di tutori per il polso nei confronti del solo utilizzo di tutori in termini di sintomi o di esiti funzionali a 8
settimane dalla fine del trattamento [34].
Terapia laser MLS
Trattamenti con ultrasuoni
In letteratura sono riportati 2 studi randomizzati controllati.
Nel primo studio l’applicazione di ultrasuoni (1,0 W/cm2,
15 minuti/sessione, 5 sessioni/settimana per 5 settimane) ha
indotto un miglioramento significativo di dolore, parestesie,
ipoestesia a 2 e 7 settimane e 8 mesi nei confronti del trattamento placebo (ultrasuoni: 0 W/cm2) (LDP II) [27].
Il secondo studio (di qualità inferiore), che confrontava
l’effetto di ultrasuoni a bassa intensità (0,8 W/cm2), alta intensità (1,5 W/cm2) e placebo, non ha trovato differenze significative nella gravità dei sintomi e nella frequenza dei risvegli
notturni tra i tre gruppi dopo 20 giorni di trattamento [28].
Tutori per la mano e il polso
I tutori sono comunemente impiegati da più di 40 anni nel
trattamento della STC; tuttavia gli studi randomizzati che ne
determinano l’efficacia sono scarsi.
La terapia laser MLS [35-38] è l’emissione sincronizzata di
diverse emissioni laser continue e pulsate con differenti lunghezze d’onda infrarosse. Grazie a queste caratteristiche ha
un effetto antiedemigeno, stimolando la circolazione sanguigna e linfatica e inducendo rapidamente il riassorbimento di
raccolte di liquido.
Nella sindrome del tunnel carpale è stata dimostrata l’efficaTabella 7 Key points
Trattamenti non farmacologici
L’impiego degli ultrasuoni è controverso (FDR C)
È dibattuto se l’immobilizzazione del polso ad angolo neutro
sia superiore a quella in estensione
Il tutore per la mano è efficace a breve termine su sintomi
e funzione (FDR A)
L’impiego del tutore giorno e notte non fornisce maggiori benefici
rispetto al solo uso notturno
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cia della combinazione delle emissioni componenti il laser
MLS nell’accelerare e migliorare la qualità della rigenerazione nervosa (nel ratto) dopo neurorrafia laterale a carico
dei nervi ulnare e mediano.
Le ricerche in vivo hanno dimostrato a livello del nervo
mediano una rimielinizzazione completa con il ripristino della capacità di conduzione del nervo e con il recupero della
capacità di contrazione del muscolo innervato, che ritorna a
ricevere correttamente lo stimolo nervoso (Tab. 7).
Terapia chirurgica
Numerosi sono gli studi pubblicati sulle indicazioni e gli effetti della terapia chirurgica nella STC, e tra questi anche
una linea guida [13].
L’indicazione chirurgica è riservata ai pazienti in cui la
terapia conservativa non sia efficace nell’eliminare il dolore o con deficit motori progressivi, gravi deficit sensitivi o gravi anormalità all’esame elettrodiagnostico (FDR
B) [13].
Non sono riportati in letteratura studi randomizzati controllati di confronto fra trattamento chirurgico e non trattamento. In una recente revisione di 209 studi sul trattamento
della STC pubblicati negli anni 2000-2006 che assommavano 32.936 interventi, il 75% dei pazienti riferiva risoluzione
completa della sintomatologia o scarsa sintomatologia residua dall’intervento, il 17% miglioramento lieve o nessun
cambiamento e l’8% peggioramento [21].
Gli studi randomizzati controllati che confrontano il trattamento chirurgico e conservativo sono tre [40-42], due dei
quali sono stati inclusi in una revisione sistematica Cochrane
[43]. Negli studi inclusi nella revisione [40,42] il gruppo
non chirurgico era stato trattato con splinting mano-polsoavambraccio per 4 o 6 settimane. Nello studio più numeroso e di migliore qualità il 71% degli operati risultava significativamente migliorato a tre mesi contro il miglioramento
di 1,38 (IC 95%: 1,08–1,75) a favore della chirurgia [40].
Questo vantaggio si manteneva anche dopo 6 e 18 mesi. È
comunque da sottolineare che in questo studio, a 18 mesi, il
41% dei pazienti nel gruppo trattato con lo splint si era sottoposto a trattamento chirurgico. I revisori hanno concluso
che, sebbene i dati statistici a breve termine, 1 mese, siano ai
limiti della significatività, il trattamento chirurgico è più efficace della terapia conservativa nel mantenere il miglioramento a medio e lungo termine [43] Nello studio di Ly-Pen
et al [41] il gruppo non chirurgico è stato sottoposto a terapia steroidea con infiltrazione locale. Il trattamento chirurgico è risultato significativamente meno efficace nel migliorare i sintomi a 3 mesi (percentuale dei soggetti con miglioramento pari o superiore al 20%; parestesie notturne:
94% con corticosteroidi vs 75% con chirurgia; dolore diur-
no: 89% vs 69%; compromissione funzionale: 88% vs 68%).
Non c’erano però differenze significative fra i due gruppi a
6 e 12 mesi.
Esistono due procedure chirurgiche:
1. “A cielo aperto” dopo incisione cutanea palmare curvilinea
(OCTR), alla quale si può associare in caso di ispessimento della guaina esterna del nervo anche l’epineurotomia e, se è presente tessuto cicatriziale nel nervo, una
neurolisi interna per decomprimere i singoli fascicoli nervosi.
2. “Per via endoscopica”, caratterizzata dalla sezione del legamento dall’interno del canale carpale lasciando intatte
le strutture soprastanti e il piano cutaneo (ECTR).
Sono disponibili 2 revisioni sistematiche [44,45] e 2 studi randomizzati [46,47] che mettono a confronto le due procedure. La conclusione è che non esistono al momento evidenze che supportino la superiorità dell’ECTR rispetto
all’OCTR nel migliorare la sintomatologia a breve e lungo
termine e nella ripresa delle normali attività (LDP I, FDR A).
Attualmente la decisione sulla scelta della tecnica sembra
essere legata fondamentalmente alla preferenza del paziente
e del chirurgo.
Controindicazioni all’intervento chirurgico
Non esistono controindicazioni specifiche dell’OCTR. Le
condizioni cliniche del paziente devono essere stabili prima
dell’intervento. Le donne in gravidanza dovrebbero posticipare l’intervento perché spesso la sintomatologia recede dopo il parto.
L’ECTR è invece controindicata [48]:
1. in caso di artrite reumatoide (l’intervento può aggravare il
processo infiammatorio)
2. nella STC secondaria a trauma recente con sintomi di
coinvolgimento del nervo mediano, limitata estensione
del polso e precedente intervento chirurgico al polso
3. in caso di tenosinoviti ricorrenti o altre infiammazioni
palmari (questi pazienti si possono giovare della neurolisi, che si fa solo in OCTR)
4. nella sindrome di Dupuytren o in caso di precedenti interventi sulla mano
5. in pazienti in trattamento anticoagulante, in quanto con
l’ECTR può essere praticata solo emostasi compressiva
6. quando c’è un marcato coinvolgimento della branca tenare motoria, per cui sia necessaria l’esplorazione a “cielo aperto”
7. quando il paziente desidera l’anestesia generale, che non
gli consente di riferire durante la procedura sintomi spia
8
Neurol Sci
di possibili lesioni nervose
8. in caso di malformazioni evidenti o di presenza di una
massa.
Complicanze associate alla tecnica di intervento
La frequenza di complicanze varia da studio a studio indipendentemente dalla tecnica. Due revisioni della letteratura
concludono che disturbi transitori a carico dei nervi (neuroaprassia, intorpidimento e parestesie) sono più frequenti dopo
ECTR, mentre l’OCTR è più spesso causa di complicanze a
carico della ferita (infezioni, ipertrofia e dolore a livello della cicatrice) [44,45].
Trattamento post-operatorio
È consigliato mantenere sollevata la mano dopo l’intervento e
riprendere gradualmente le funzioni della mano (LDP VI) [13].
L’utilizzo di tutori rigidi che immobilizzano il polso per
2-3 settimane dopo l’intervento è usualmente consigliato
[13], ma due studi randomizzati non hanno rilevato significative differenze riguardo alla forza di presa o al numero di
soggetti che si considerano guariti dopo 2-4 settimane
[49,50].
Un altro studio randomizzato conclude che, rispetto al
non trattamento, l’impiego di un tutore per 2 settimane dopo
l’intervento ritarda significativamente la ripresa dell’attività
lavorativa [51] (Tab. 8).
Tabella 8 Key points
Terapia chirurgica
L’indicazione chirurgica è riservata ai casi con insuccesso della terapia
non invasiva sul dolore o con deficit motori progressivi (FDR B)
Il trattamento chirurgico è più efficace della terapia conservativa
nel mantenere il miglioramento a medio e lungo termine (FDR A)
A seguito di chirurgia il 75% dei pazienti ha una risoluzione
completa, l’8% peggiora
Non esistono al momento evidenze che supportino l’utilizzo
della ECTR rispetto alla OCTR (FDR A)
Non esistono controindicazioni specifiche alla OCTR
Numerose sono le controindicazioni alla ECTR
L’utilizzo post-intervento di tutori rigidi è probabilmente inutile
o dannoso (FDR D)
Valutazione dell’outcome e follow-up
Per entrambe le condizioni, sia la radicolopatia lombo-sacrale sia la sindrome del tunnel carpale, è fondamentale stabilire quali siano le misure di outcome [52].
Per la radicolopatia lombo-sacrale possono essere utilizzate misure di outcome incentrate sul paziente:
•
•
•
•
•
•
Miglioramento clinico secondo il giudizio del paziente
stesso, del curante, o di entrambi
Riduzione del dolore
Miglioramento della qualità della vita
Ripresa dell’attività lavorativa
Miglioramento oggettivo all’esame neurologico (riflessi,
forza, sensibilità)
Eventuale successivo intervento chirurgico.
Per la sindrome del tunnel carpale è spesso utilizzato un
punteggio detto GSS (Global Symptom Score). Consiste nella quantificazione numerica da 0 (nessun sintomo) a 10 (il
peggior sintomo possibile) di 5 sintomi: dolore, parestesie,
ipoestesia, ipostenia, risveglio notturno. La somma dei punteggi per ogni sintomo determina il GSS [53].
In Italia, il Boston Carpal Tunnel Questionnaire (BCTQ)
è una misura di outcome sempre più usata nella STC perché
paziente-orientata, altamente riproducibile e validata in italiano. Il BCTQ valuta, oltre alla sintomatologia (BCTQ
SYMP, scala con 11 parametri), anche la funzione (BCTQ
FUNCT, scala con 8 parametri). Ogni parametro ha una scala di 5 punti; i punteggi più alti indicano maggiore sintomatologia e minore funzione [29].
È ovvio che tra le misure di outcome per la STC vi può
essere anche il miglioramento dei parametri neurofisiologici.
Per quanto riguarda il primo punto esistono scale che valutano il miglioramento clinico globale espresso sia dal medico sia dal paziente (CGI-C e PGI-C).
La scala visuo-analogica per il dolore (VAS) è uno strumento ampiamente utilizzato per la valutazione del dolore.
La scala VAS è costituita da una linea di 100 millimetri in
lunghezza con punti di ancoraggio “nessun dolore” all’estremità sinistra e “massimo dolore immaginabile” all’estremità
destra. Accanto a questa vi sono altre scale numeriche, la
più usata delle quali è la scala numerica a 11 punti di Likert.
Queste scale valutano l’intensità del dolore, mentre la qualità
può essere valutata con la Short Form McGill Pain
Questionnaire (SF-MPQ) [55]. La valutazione della qualità
della vita viene effettuata tramite una scala denominata SF36 QOL [56].
Riguardo al follow-up è bene sottolineare che se non vi
sono urgenze (deficit neurologici progressivamente ingravescenti, sindrome della cauda con disturbi sfinterici, rischio di
metastasi o ascessi) un trattamento conservativo può essere
tentato per 4-6 settimane ed eventualmente ripreso ciclicamente (Tab. 9).
Tabella 9 Key points
Follow-up
Per la valutazione dell’outcome della STC viene utilizzato il GSS
9
Neurol Sci
Storia naturale
Uno studio osservazionale in pazienti con STC idiopatica riporta risoluzione della sintomatologia entro 6 mesi senza
trattamento nel 34% delle mani. I tassi di remissione sono
stati più alti nei soggetti più giovani, nelle donne e nelle donne in gravidanza [57]. In un altro studio, a seconda del parametro considerato, il 27-34% delle mani ha presentato un
miglioramento spontaneo in 10-15 mesi. I pazienti più gravi
hanno avuto miglioramenti maggiori. Indicatori prognostici
favorevoli erano la breve durata dei sintomi e la giovane età.
Fattori predittivi negativi erano la bilateralità dei sintomi e la
positività al test di Phalen [58] (Tab. 10).
Tabella 10 Key points
Antonino Sanfilippo, Provvidenza Sansone, Giovanni Savoca, Giuseppe
Scaglione, Antonio Scala, Francesco Sellitto, Agostino Spinelli, Fausto
Stante, Walter Starace, Salvatore Torre, Raffaele Torre, Lucia Toscani,
Arturo Tricarico, Enrico Trucco, Tobia Ulisse, Angelo Vetro, Cesarino
Vezzosi, Massimo Vigilante, Renato Villaminar, Gennaro Vitiello, Luciano
Wolensky, Leonardo Wolensky, Giancarlo Za, Antonio Zampogna, Angelo
Zuppardo.
Bibliografia
1.
2.
3.
4.
Storia naturale
La STC può migliorare o risolversi spontaneamente
5.
6.
Appendice
Ha dato un contributo alla stesura del presente documento un numero consistente di Medici Specialisti in Neurologia, Ortopedia, Fisiatria, Terapia del
Dolore, Medicina Generale con l’apporto di correzioni, integrazioni, suggerimenti e, comunque, piena condivisione:
Sebastiano Adamo, Massimo Alunni, Gaetano Amorico, Antonio
Augusti, Mario Avalle, Giuseppa Barbera, Eugenio Barbieri, Massimo
Baroncini, Angelo Bartesaghi, Angela Bassani, Maurizio Bejor, Giuseppe
Bernardi, Antonio Bernardo, Claudio Boninsegna, Davide Bonomo, Silvano
Botteselle, Enrico Califano, Valeria Campanella, Antonio Campisi, Riccardo
Canero, Michele Capuano, Antonio Carbonari, Fabio Carbone, Piero
Cataldo, Antonino Catanese, Antonio Cazzato, Riccardo Cecchetti,
Francesco Chilelli, Alessandro Ciarimboli, Mario Ciarimboli, Giovanni
Cilia, Roberto Conigliaro, Roberto Corezzola, Renzo Cosso, Ettore
Costabile, Domenico Cremonesi, Marcello Cusitore, Michele D’Arienzo,
Antonio D’Aura, Vincenzo D’Orsi, Angelo D’Annibale, Maurizio Daccò,
Massimo Darbisi, Roberto De Masi, Paolo De Stefanis, Vito De Tullio,
Maria Teresa Desiato, Giuseppina Di Stefano, Michele Dotta, Salvatore
Emmola, Maurizio Falso, Andrea Fedeli, Giovanni Ficola, Alfio Mauro
Finocchiaro, Giulio Fiorenza, Sabino Fiume, Michele Formoso, Elio
Fortuna, Andrea Foti, Silvia Galeri, Raffaele Gambardella, Renato Gatto,
Elisena Geraci, Sergio Gigliotti, Letizia Giulia Mauro, Luigi Grompone,
Vittorio Guglielmo Grosso, Fabio Guerriero, Stefano Guidotti, Raimondo
Ibba, Francesco Indiano, Giovanni Italiano, Rita l’Episcopo, Alessandro La
Medica, Matteo Laringe, Rosita Laurenti, Vincenzo Lo Scalzo, Mario
Longo, Davide Lucchi, Maria Lucia, Emanuele Lupetti, Vincenzo Roberto
Macrì, Marco Maltinti, Alessandro Mannoni, Roberto Mantia, Fabrizio
Mantia, Domenico Mantova, Marina Carlotta Marazzi, Nicola Margiotta,
Claudio Mariani, Maria Letizia Marini, Angelo Claudio Marrone, Gianni
Martelli, Daniele Martini, Alfredo Mattaliano, Massimo Maurencig, Giulio
Mazzini, Rossella Medda, Alfonso Megna, Oriano Mercante, Antonio
Mileto, Carmelo Militello, Gaetano Militenda, Donatella Moci, Mario
Mosconi, Silvia Oldani, Maurizio Olivieri, Michele Olivieri, Giuseppe
Partexano, Elisa Pasqualetto, Alberto Pellegrinetti, Massimo Pettinà, Pietro
Pinelli, Giovanni Pozzuoli, Fausto Prete, Luca Puccetti, Antonino Pugliesi,
Giovanni Antioco Putzu, Raffaele Quaranta, Daniele Raimondi, Giancarlo
Rando, Fabrizio Rasi, Pietro Rettagliata, Leonardo Rivelli, Vincenzo Rollo,
Pierpaolo Romani, Sergio Ronco, Vincenzo Rossi, Alberto Sampietro,
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