Capitolo 2 Effetti a breve e lungo termine del colpo di frusta

Capitolo 2
Effetti a breve e lungo termine del colpo di frusta: lesioni anatomopatologiche e
quadri clinici
Capitolo 2
Effetti a breve e lungo
termine del colpo di frusta:
lesioni anatomopatologiche
e quadri clinici
Marco Monticone, Stefano Negrini
In questo capitolo verranno considerate le conseguenze anatomopatologiche del trauma conseguente a colpo di frusta, con tutti i
relativi quadri clinici, sia a breve che a lungo termine. Partiremo
analizzando il paziente prima del trauma, in quanto le condizioni
pre-esistenti, siano esse patologiche o semplicemente le caratteristiche del soggetto, sono tra i determinanti fondamentali della risposta al trauma. Seguirà una approfondita revisione dei danni anatomopatologici verificabili a breve e lungo termine, ed infine dei
quadri clinici caratteristici degli esiti del colpo di frusta.
Introduzione
La lesione dei tessuti molli in seguito a colpo di frusta cervicale
rimane tra i disturbi più enigmatici e contraddittori di tutte le patologie dell’apparato locomotore e la sua definizione, descrizione e
previsione a lungo termine rimangono ancora alquanto elusivi.
Per molte patologie è invalso delegare il compito diagnostico ad
indagini strumentali con elevato valore predittivo. Di fronte a questo tipo di lesioni nonostante l’esistenza di sofisticatissimi strumenti
diagnostici, i clinici rimangono spesso spiazzati ed imbarazzati di
fronte al preciso inquadramento delle lesioni da colpo di frusta,
chiedendosi se sono disturbi reali o immaginari, se ad essi è possibile offrire un reale substrato obiettivo, qual è la via migliore per curarli, e soprattutto qual è la loro prognosi.
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quadri clinici
Negli ultimi cinquant’anni ha, dunque, assunto una sempre più
crescente importanza clinica e medico legale la necessità di valutare, quantificare e prevedere gli esiti a distanza dei pazienti con colpo di frusta cervicale.
Dopo anni di esperienze collettive e di autorevoli revisioni
sull’argomento, ci siamo accorti quanto sia fondamentale un approccio clinico, con meticolosa registrazione dei sintomi riferiti dai
pazienti (storia clinica) e dei segni riscontrati all’esame obiettivo.
La valutazione clinica deve essere la più ampia possibile, tenendo in considerazione il presente (ed il pre-esistente) del paziente,
cercando, poi, di intravederne il futuro. Tentare di curare primariamente il “sintomo dolore” nel paziente con recentissimo colpo di
frusta, senza considerare la possibilità di evitare i potenziali esiti a
distanza o considerare guarito il paziente una volta regredito unicamente il dolore o recuperato il danno neurologico che presentava in
fase acuta, senza considerare la situazione funzionale familiare o
lavorativa possono essere degli errori. Non si può infatti considerare
il paziente come una lesione distorsiva cervicale e non come un essere umano, dimenticando quindi le imprescindibili aspettative soggettive che devono ricomporsi dopo l’evento traumatico, compreso
il sentimento di rivalsa, di giustizia, di controllo a proprio favore
della situazione assicurativa che possono essersi ingenerati.
Scopo di questo capitolo è descrivere gli effetti a breve termine e
quelli a lungo termine (con descrizione sistematica delle lesioni dei
tessuti molli) per il paziente con colpo di frusta, tenendo a mente
che la conoscenza dei primi è di fondamentale importanza per la
previsione ed il giusto inquadramento (clinico e riabilitativo) dei
secondi.
Caratteristiche del paziente
Alcune caratteristiche del paziente al momento del trauma
devono essere considerate attentamente, poiché sono in grado di
influenzare l’insorgenza e la prognosi degli esiti a distanza. In
relazione a tali fattori, gli esiti di un colpo di frusta possono
differire considerevolmente tra loro, variando in funzione del
paziente stesso.
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Età
Pazienti molto giovani (0-16 anni) sono particolarmente esposti a
lesioni midollari, ma raramente sono esposti a fratture, favoriti dalla
grande elasticità dei muscoli paraspinali. Alterazioni quali
l’osteoporosi possono rendere più vulnerabili alle fratture pazienti
con età maggiore di 60 anni, così come iperestensioni violente
possono esporli a lesioni midollari di primaria gravità. La lentezza o
la rapidità del recupero è nuovamente in funzione dell’età.
Dimensioni del canale spinale
E’ stato studiato in funzione del rischio di insorgenza di
mielopatie e di erniazioni discali, riscontrando una correlazione
significativa in entrambi i quadri clinici. Comprensibilmente,
infatti, pazienti con canale spinale cervicale di dimensioni ridotte
(stenosi serrata e moderata, con diametri inferiori a 10 e 13 mm,
rispettivamente) sono esposti a sviluppare più facilmente deficit di
natura neurologica. Le dimensioni del canale spinale possono essere
ridotte congenitamente, ma anche in conseguenza ad ipertrofia delle
faccette articolari posteriori, ossificazione del legamento
longitudinale posteriore, pseudo-spondilolistesi.
Artrosi
E’ il fenomeno degenerativo a carattere non infiammatorio di più
frequente riscontro. In particolare, la degenerazione faccettaria
posteriore conduce a restringimenti degli spazi articolari,
formazioni di becchi osteofitosici, sclerosi subcondrale ed
irregolarità articolari zigapofisarie e diffuse. Oltre al riscontro di
outcome peggiori nei pazienti con lesione artrosica pre-esistente al
trauma, è ben definito il contributo alla manifestazione di canale
spinale stretto e di manifestazioni mielopatiche.
Degenerazione delle articolazioni del Luschka
Le articolazioni unco-vertebrali del Luschka fanno parte
dell’articolazione intervertebrale. È tipico il riscontro di alterazione
articolare a livello cervicale inferiore. Diviene importante per il
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coinvolgimento a livello neurologico periferico, con danno
radicolare a livello del forame intervertebrale di coniugazione. Le
alterazioni ipertrofiche delle articolazioni unco-vertebrali possono
anche causare danno vascolare diretto.
Degenerazione discale
Il processo di invecchiamento discale esita in precoce
disidratazione nucleare, con alterazione delle proprietà biomeccaniche a livello intervertebrale. La pre-esistenza di
degenerazione discale è indice di outcome sfavorevole sia in termini
di progressiva degenerazione, di formazioni erniarie, ma anche di
presenza osteofitaria, con elevato rischio di mielopatia negli esiti a
breve (mielopatia acuta) e lungo termine (mielopatia cronica).
Processi infiammatori cronici, locali e sistemici
La loro presenza costituisce indice prognostico molto negativo,
con elevata incidenza di fenomeni degenerativi, potenziali
dislocazioni e danno neurologico. Di rilievo, in questo caso,
ricordare la possibilità di lesioni pre-esistenti riferibili a spondilite
anchilosante ed artrite reumatoide (con particolare ed elevatissimo
rischio di erosione odontoidea).
Alterazioni congenite
Sindrome di Klippel-Feil, con multiple fusioni ossee congenite e
predisposizione alla presenza di alterazioni del diametro canalare.
Esiti a breve termine (o short term effects)
Di seguito sono schematicamente riportate le principali
alterazioni a breve termine conseguenti a colpo di frusta.
Lesioni muscolari
Come già appreso nello scorso capitolo, quando un veicolo è
tamponato posteriormente, il tronco subisce una repentina
accelerazione anteriore mentre il capo e il collo seguono
obbligatoriamente un vettore di forza con direzione opposta. La
progressiva estensione del capo determina un allungamento violento
dei muscoli cervicali anteriori con allungamento e conseguente
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lesione tissutale. Tanto più il grado di stretching improvviso ed
indotto dalla inaspettata estensione di questi muscoli è rapido, tanto
più le fibre muscolari esitano in danno muscolare, danno alle
strutture fasciali, stravaso ematico e linfatico locale. Al termine
della fase di accelerazione, al termine cioè della fase di estensione
del rachide, inizia la fase di flessione, potenziata dalla violenta
contrazione dei muscoli flessori del capo per l’insorgenza del
riflesso da stiramento evocato durante la precedente fase estensoria.
Sia la fase estensoria che la fase flessoria rivestono importanza nel
determinismo del danno muscolare, con particolare attenzione al
tratto cervicale superiore, punto pivot biomeccanico della
patogenesi del danno.
Grande attenzione, dunque, ai grandi muscoli paraspinali
posteriori, ma anche ai piccoli muscoli occipitali ed ai muscoli
cervicali anteriori (come lo sterno-cleido-mastoideo)
ad
elevatissimo rischio di danneggiamento e conseguente
degenerazione.
Lesioni legamentose
La lesione da colpo di frusta non coinvolge solo le strutture
muscolari del nostro rachide. Una volta che l’estensibilità ed i
riflessi muscolari di difesa sono superati, il trauma in
accelerazione/decelerazione si estende anche ai legamenti.
Studi sperimentali condotti da Wickstrom hanno per primi
permesso di evidenziare gravi ed importanti lesioni a carico dei
legamenti, in particolare a carico del legamento longitudinale
anteriore (LLA). Queste lesioni possono essere così severe da
esitare nelle cosiddette “rim lesions”, caratterizzate dalla
separazione del disco dalla rispettiva e corretta allocazione
vertebrale. Altre lesioni includono danni e stravasi ematici diffusi
nel legamento longitudinale posteriore. A differenza delle prime,
non visibili radiologicamente, queste ultime sono identificabili con
adeguato approfondimento neuroradiologico (RMN), e sono molto
più frequenti di quanto non si pensasse in passato. Webb ha
descritto il cosiddetto danno al “complesso cervicale posteriore” in
seguito a colpo di frusta cervicale, con danno capsulare, del
legamento interspinoso e del legamento giallo. Tale grave lesione è
fortunatamente molto rara, mentre le precedenti lesioni legamentose
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descritte sono meno severe, sebbene riscontrate con altissima
frequenza, esitando in instabilità cervicale e prognosi peggiore (esiti
a lungo termine).
Sebbene rare, sono anche riportate in letteratura lesioni dei
legamenti trasversi (in particolare della vertebra atlante) e dei
legamenti alari. Lesioni a tali livelli peggiorano enormemente le
capacità stabilizzanti della colonna cervicale, divenendo ulteriore
elemento prognostico negativo.
Lesioni discali
Come già accennato, Wickstrom e Gotten hanno descritto le
possibili lesioni sul disco (rim lesions), con conseguente
degenerazione del disco e limitazione alla mobilità cervicale
segmentaria e globale.
Involuzione precoce dell’anulus fibroso è stata descritta da
Green dopo colpo di frusta. Un danno a livello discale esita, infatti,
primariamente in anomalie dell’anulus fibroso: è visibile alle
radiografie con ampliamento dello spazio discale posteriore,
restringimento dello spazio discale anteriore e, spesso, coesistenza
di sub-lussazione anteriore vertebrale.
Il riscontro di perdita in altezza del disco può essere correlata
anche a danno del materiale nucleare, con estrusione discale
(protrusione o erniazione).
Lesioni ossee
Descritta per la prima volta da Chance (1948) la frattura a fulcro
dei corpi vertebrali avviene per severa flessione anteriore del torace,
riconoscendo come fattore favorente il limite imposto dalla cintura
di sicurezza. Si delinea, così, una frattura ossea orizzontale, con
estensione ai processi spinosi, ai peduncoli vertebrali ed al corpo
vertebrale.
Altre tipiche lesioni ossee includono le fratture per
compressione, le fratture con dislocazione, le fratture dell’arco
posteriore vertebrale. Non infrequente è anche il riscontro di
fratture pelviche e di fratture costali.
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Lesioni neurologiche e neuro-vascolari
Traumi alle radici nervose possono derivare dalla violenta
riduzione del forame intervertebrale, durante l’estensione di capo e
collo. I pazienti riferiscono sintomatologia correlata ad irritazione
delle radici nervose, con dolore irradiato a spalle ed arti superiori,
iporeflessia tendinea, spasmo e fascicolazione muscolare, parestesie
ed anomalie sensitive più o meno diffuse.
Sebbene non molto frequenti, è importante differenziare i
disordini di natura neuro-vascolare dai disordini di natura
neurologica e vascolare pura.
A. Compressione neuro-vascolare
Si distinguono due entità cliniche.
La prima è meglio conosciuta come sindrome delle stretto
toracico (thoracic outlet sindrome), nonostante molti clinici si
riferiscano a questa entità clinica con altri nomi. Si tratta di un
coinvolgimento delle strutture neuro-muscolari che passano per il
cosiddetto stretto toracico superiore delimitato dai muscoli scaleni,
prima costa e clavicola, in una zona che può essere a volte già
congenitamente o patologicamente ristretta. Sanders and Pearce
hanno meticolosamente descritto i principali segni e sintomi ad essa
correlati. Si riporta: dolore cervicale (90%), parestesie (90%),
dolore all’arto (84%), cefalea (80%), dolore alla spalla (75%),
debolezza all’arto (47%), dolore toracico (10%), fenomeno di
Raynaud (1-3%), edema (1-4%). Predomina nel sesso femminile.
La causa primitiva è probabilmente neurologica, anche se c’è
evidenza di un primitivo danno a livello miofasciale con
conseguenze lesive successive a livello delle strutture neurovascolari, a causa delle modificazioni primitive a livello muscolare.
A livello istologico vi è un’assoluta predominanza di fibre di tipo
II rispetto a quelle di tipo I.
Molti dei test ortopedici (come il test di Adson) non sono
affidabili, come pure le indagini EMG sono normali. I Potenziali
Evocati sono, al contrario, di aiuto.
La seconda è definita distrofia simpatica riflessa. L’esatta
eziologia rimane incerta. Numerose ipotesi rimandano ad un trauma
della funzionalità del plesso simpatico. A causa della complessa
innervazione simpatica si possono avere quadri clinici molto diversi
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tra loro. Obiettivamente si rileva: dolore (costante, gravativo),
edema, limitazione funzionale, spasmo muscolare, modificazioni
cutanee, instabilità vasomotoria, modificazioni ossee (osteoporosi),
dolore articolare, fascite palmare. La diagnosi è esclusivamente
clinica.
B. Compressione nervosa
Può risultare da danno discale diretto o da lesione neurologica
periferica, conseguenti a colpo di frusta.
Nel primo caso, il danno discale può essere primitivo oppure
aggravarsi in seguito a situazioni cliniche già pre-esistenti. Le
manifestazioni cliniche sono caratteristiche: dolore cervicale
associato a dolore radicolare prossimale, dolore radicolare
costantemente aggravato dai movimenti cervicali, parestesie distali
a distribuzione dermatomerica, formicolio delle mani, debolezza
muscolare con distribuzione radicolare, diminuzione o abolizione
dei riflessi, fascicolazione muscolare spontanea. Negli esiti a
distanza si può aggiungere anche atrofia muscolare.
Può coesistere (sebbene raramente) mielopatia. Quest’ultima
dipende dalla presenza di osteofiti posteriori e da pre-esistente
degenerazione discale posteriore con compressione diretta e
neurofisiologicamente significativa del midollo spinale cervicale.
Insorge acutamente con tetraplegia o, più sfumatamente, negli esiti
a distanza con segni neurologici diffusi, pseudo o francamente
paretici, accompagnati anche da iporeflessia, ipostenia agli arti
inferiori e, talvolta, spasticità.
Nel secondo caso, la sofferenza interviene lungo il decorso del
nervo periferico, per compressione e trazione (soprattutto ad alta
velocità) indirette, determinando danno assonale diffuso, edema
perineurale ed ischemia, con immediati riflessi clinici. A seconda
dell’entità della compromissione, il nervo può andare incontro a
categorie di danno diverse (classificazione di Seddon):
neuroaprassia (danno lieve con recupero entro 3-6 settimane),
assonotmesi (danno più grave, prognosi favorevole per gli effetti a
lungo termine e recupero entro 6 mesi), neurotmesi (danno neurale
grave, prognosi sfavorevole per gli effetti a lungo termine, recupero
compromesso).
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I danni in compressione, allungamento o trazione possono
coinvolgere il nervo in uno o più punti. Il fenomeno del “double
crash” (Upton e McComas) descrive propriamente una condizione
in cui il nervo è compresso a due livelli, determinando un
peggioramento del danno assonale e l’insorgenza della
manifestazione clinica altrimenti non evidente. La sindrome del
tunnel carpale secondaria a colpo di frusta ne è un tipico esempio,
ma frequentemente si riscontrano compressioni ulnari e radiali.
In tali tipi di lesioni il danno non coinvolge, come detto, la
radice del nervo, ma il suo plesso, con danno completo o parziale
(infraclavicolare o sopraclavicolare).
C. Disordini vascolari puri
Alterazioni vascolari subacute e croniche possono essere
peggiorate gravemente da un colpo di frusta cervicale. In
particolare, le arterie vertebrali (e vertebro-basilari) sono tra le più
colpite. Fattori favorenti sono la presenza di formazioni ossee
degenerative (osteofiti), ma anche muscolari, spasmi transitori,
edema vasogenico.
Raramente sono state descritte dissezioni arteriose e formazioni
di pseudo-aneurismi post-traumatici, così come furti della succlavia
o liberazioni emboliche da foci ateromasici carotidei.
Molto importante considerare gli esiti a distanza, poiché tali
alterazioni emodinamiche possono favorire nel tempo i ben noti
fenomeni di cerebrovasculopatia cronica.
Lesioni temporo-mandibolari
I rapporti tra colpo di frusta e disfunzione temporo-mandibolare
sono preconizzati già da molto tempo. Già Steigerwald e,
successivamente, Lader hanno teorizzato le alterazioni disfunzionali
conseguenti a colpo di frusta in termini di patologia
dell’articolazione temporo-mandibolare (ATM). Lo spasmo
muscolare anteriore cervicale indurrebbe al conseguente spasmo
della muscolatura masticatoria, con danno articolare locale. Anche
il complesso disco-articolare può essere coinvolto. Weinberg e
Lapointe hanno descritto come la mandibola venga portata in fuori
violentemente durante l’estensione del capo e come il complesso
condilo-discale ne possano risentire negativamente con possibile
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dislocazione discale, danno articolare e sinoviale. Molti studi in
vivo si sono succeduti negli anni e numerose sono le prove a favore
di un coinvolgimento diretto della ATM conseguente a colpo di
frusta. Numerosi dubbi sussistono, però, in merito all’effettiva
entità del danno che si viene a determinare, lasciando perplessità in
merito. Si sono sviluppati numerosi iter clinici e semeiologici per
quantificare la gravità del danno. Purtroppo, sia i dati che possono
derivare dalle indagini cliniche che dall’esame radiologico e
neuroradiologico non sono completamente dirimenti, nonostante
forniscano elementi di grande spunto e dibattito clinico. Sono
numerosi i tentativi finalizzati alla creazione di terapie ad hoc
(interventi gnatologici, bite, rieducazione), ma non vi sono ancora
certezze né evidenze.
Lesioni splancniche (o viscerali)
Sono molto più diffuse di quanto si pensasse in origine. Se ne
parla molto poco poiché sono spesso misconosciute o
asintomatiche.
Ricordiamo le lesioni tracheali, del piccolo e grosso intestino,
del mesentere, dell’omento, del rene, del fegato, della milza,
dell’utero, del diaframma, dello stomaco e dei grandi vasi
dell’intestino. Anche le mammelle possono essere coinvolte nel
trauma da colpo di frusta, con verosimile degenerazione del tessuto
adiposo mammario.
Sono descritte anche perforazioni esofagee ed ipolaringee. A
particolare rischio durante la fase estensoria del colpo di frusta,
possono esitare frequentemente in piccole lesioni con stravasi
ematici locali, praticamente misconosciuti. Talvolta, esitano in
gravi lesioni a tutto spessore dell’esofago, con disfagia, ematemesi
ed emottisi.
Mal di schiena
La lombalgia acuta si riscontra nel 35-57% dei casi di colpo di
frusta. In circa un paziente su quattro (24%) tende a persistere nel
tempo e la si ritrova anche a lungo termine.
Si segnala che sono state sollevate molte perplessità circa la
storia naturale della lombalgia in esiti a colpo di frusta, poiché non
vi è assoluta certezza se nei casi riportati negli studi considerati il
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mal di schiena era già esistente oppure è conseguente all’evento
distorsivo cervicale.
Cinture di sicurezza: protezione o danno potenziale?
L’utilizzo delle cinture di sicurezza, obbligatorio per legge, deve
essere fermamente incoraggiato durante la guida. Le cinture di
sicurezza hanno fatto diminuire enormemente il numero di incidenti
mortali, di gravi traumi cranici, facciali e toracici.
Paradossalmente, però, l’utilizzo delle cinture ha fatto aumentare
i danni cosiddetti “minori”, a livello cervico-toracico e lombare.
Dati dello Spine Research Institute riportano oltre il 90% di lesioni
di questo tipo dovute all’utilizzo delle cinture di sicurezza. Le
cinture di sicurezza sono i principali responsabili di lesioni
vascolari, soprattutto a livello delle strutture ematiche del collo
(carotidi e giugulari).
I più colpiti sono i bambini per la frequente inadeguatezza dei
sedili e delle cinture finalizzate alla protezione di un soggetto
adulto. In particolare, nel 50% dei tamponamenti in cui sono
coinvolti bambini sono descritti traumi toracici ed intestinali
pediatrici.
Perché questo avviene? Il primo motivo è rappresentato dai
sistemi eccessivamente restrittivi delle cinture di sicurezza, con
immobilizzazione pressoché completa del torace, mentre capo e
collo sono liberi di seguire l’inerzia del movimento conseguente a
trauma. Il fulcro cervico-occipitale e quello cervico–toracico sono
maggiormente colpiti ed è per questo motivo che il trauma in
flessione diviene tanto importante quanto quello in estensione. Il
secondo motivo è rappresentato dal fatto che l’immobilizzazione
toracica sfavorisce l’escursione articolare cervicale, con aumento
del fenomeno di decelerazione. Questo aspetto è potenziato
dannosamente durante gli impatti molto violenti. Per questo motivo,
alcune macchine (soprattutto quelle sportive) sono dotate di cinture
di sicurezza con pre-tensionatori, con la finalità di ridurre l’impatto
in decelerazione.
Esiti a distanza (o long term effects)
Il ritardo della guarigione da colpo di frusta non è infrequente
come pure i sintomi ad esso correlati. Dati di prevalenza riportano
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che dal 12 al 100% (ovviamente questo dipende dall’inclusione di
popolazioni diverse alla partenza – tutti i traumatizzati, solo quelli
sintomatici subito o a distanza) dei pazienti affetti possono
continuare ad essere sintomatici dopo la lesione per molto tempo,
arrivando in media anche a due anni. In particolare, i pazienti che
continuano ad essere sintomatici ad un anno dal trauma è
improbabile possano recuperare completamente, con prognosi
peggiori se i sintomi sono dovuti a tamponamenti posteriori, e non
laterali o frontali.
Diversi studi di outcome negli Usa portano ad affermare che
avvengono circa due milioni di colpi di frusta all’anno. Tenendo
conto di questi numeri e se si assume, teoricamente, che il 25% non
vada incontro a risoluzione spontanea, raggiungiamo una
prevalenza degli effetti a distanza del 6.7%; se si assume, invece, in
una previsione ancora peggiore, che ben il 50% non vada incontro a
risoluzione spontanea, allora si avrà una prevalenza del 9.6%. La
situazione descritta, comunque, rischia di essere ben peggiore se
pensiamo ai riflessi che gli esiti a distanza possono provocare in
termini di disabilità globale (outcome globale) del paziente.
Quali sono i principali fattori di rischio per lo sviluppo
degli esiti a distanza?
Purtroppo rispondere a questa domanda è estremamente difficile.
L’esatto ruolo dei meccanismi lesivi e la probabilità di stimare gli
esiti a distanza nei pazienti con colpo di frusta è spesso difficile ed
alquanto aleatorio.
Foreman e Croft hanno sviluppato a tal riguardo una scala
numerica volta a classificare i colpi di frusta nel tentativo di
riconoscere i pazienti con elevata probabilità di sviluppare gli
effetti a lungo termine del colpo di frusta.
Secondo gli Autori, i reperti obiettivi sono in grado di orientare
il clinico nella classificazione (categorie di danno, major injury
category o MIC). La categorizzazione verrà, infine, completata
dall’introduzione di modificatori (clinici e strumentali).
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Categorie MIC secondo la classificazione di Foreman e
Croft
MIC 1: i pazienti lamentano dolore cervicale, ma non vi è
limitazione articolare né deficit neurologico correlato.
MIC 2: i pazienti lamentano dolore cervicale e limitazione
articolare, non è presente deficit neurologico correlato.
MIC 3: i pazienti lamentano dolore cervicale e limitazione
articolare. È presente anche deficit neurologico (sensitivo o
motorio) correlato.
Ad ognuna delle tre categorie è assegnato un punteggio predefinito e rispettivamente 10, 50 e 90 punti. Esistono, come detto,
dei modificatori prognostici (predittivi per gli esiti a distanza) e
relativi punteggi. Ad ogni riscontro si considererà il punteggio del
modificatore, sommandolo al punteggio base della categoria MIC.
Dimensioni del canale spinale. Canale con dimensioni comprese
tra 10 e 12 mm: 15 punti; canale con dimensioni comprese tra
13 e 15 mm: 20 punti.
Morfologia della colonna cervicale. La perdita della fisiologica
lordosi (spasmo muscolare, danno legamentoso) causa franche
anomalie della distribuzione del carico cervicale: si assegnano 10
punti. L’inversione della lordosi cervicale rappresenta fattore
prognostico ancor più negativo: 15 punti.
Alterazioni degenerative pre-esistenti. La loro presenza, come
precedentemente discusso, rappresenta elemento sfavorevole: si
assegnano 10 punti.
Perdita di coscienza transitoria. Si assegnano 15 punti.
A seconda del punteggio totale si creano 5 categorie di prognosi.
Prognosi 1 (10-30 punti): estremamente favorevole, probabilità
di effetti a distanza non presente
Prognosi 2 (35-70 punti): buona, probabilità di effetti a distanza
bassa
Prognosi 3 (70-100 punti): media, probabilità di effetti a distanza
intermedia
Prognosi 4 (100-125 punti): non buona, probabilità di effetti a
distanza elevata
Prognosi 5 (125-165 punti): pessima, probabilità di effetti a
distanza certa
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Riportiamo di seguito altri fattori di primaria importanza e
direttamente correlati all’insorgenza di effetti a lungo termine:
Sesso femminile
Insorgenza acuta dei sintomi (entro le 12 ore), di grado severo
Instabilità legamentosa
Dorsalgia e lombalgia coesistente
Aspettative (soggettive) prognostiche peggiori
Elevato numero di sintomi iniziali
Utilizzo di cinture di sicurezza
Limitazione precoce della mobilità cervicale
Sintomi neurologici (centrali e/o periferici) precoci
Pregressa storia di dolori cervicali
Età avanzata
Aspettative assicurative di indennizzo
Aspettative lavorative
Principali esiti clinici a distanza
Dolore cervicale
Sebbene sia molto spesso presente già in fase acutissima, il
dolore cervicale è pressoché costantemente presente negli esiti a
distanza, già a partire da 24-48 ore dal trauma distorsivo. Non è,
comunque, infrequente l’insorgenza del dolore cervicale dopo
settimane o mesi dal trauma.
Cefalea
Cefalea di origine cervicale
È frequentemente riportata nella maggior parte dei traumi per
colpo di frusta (70-90%). Persiste negli esiti a distanza. Il dolore è
multiforme e può essere descritto come unilaterale o bilaterale,
intermittente o costante, localizzato o diffuso. La regione occipitale
e quella frontale sono le zone maggiormente colpite, lievemente
meno le regioni temporali e parietali.
Molte volte ci viene chiesto dell’origine cervicogenica della
cefalea. A causa delle molte controversie, deve essere considerata
unicamente come diagnosi d’esclusione nel dubbio di altri tipi di
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cefalee, e dovuta primariamente a contrattura della muscolatura
paravertebrale cervicale. Tessuti muscolari e legamentosi
danneggiati possono, inoltre, contribuire alla creazione di uno
stimolo infiammatorio cronico, con dannoso rilascio di sostanze
pro-infiammatorie, quali la sostanza P, bradichinine, ed altri peptidi
pro-algogeni, che contribuiscono alla persistenza delle cefalea.
Cefalea post-traumatica
Non va confusa con la cefalea ad origine cervicogenica, è
caratterizzata da perdita di coscienza con durata superiore a 10
minuti al momento dei trauma e coesistenza di anormalità in almeno
due dei seguenti ambiti: esame neurologico, radiografie del cranio,
indagini di neuro-imaing, esame del liquido cerebro-spinale,
esecuzione dei potenziali evocati, test vestibolari, test neurofisiologici. Questa cefalea è stata descritta per la prima volta nel
1988 dalla Società Internazionale Cefalea. L’eziologia è riferibile a
danno diretto all’encefalo.
Sindrome cervicale post-concussiva (trauma cranico minore)
Rappresenta una forma più complicata del classico colpo di
frusta, in cui la lesione in accelerazione/decelerazione provoca una
concussione con trauma diretto all’encefalo (è stata anche definita
da Radanov come sindrome cervico-encefalica). Costituisce la
maggior parte (80%) dei traumi cranio-encefalici ed è largamente
sottostimata.
È stata definita come una alterazione del funzionamento
cerebrale ad origine traumatica, con perdita di coscienza o di
memoria o alterazione dello stato mentale o deficit neurologico
transitori.
La sindrome post-concussiva non deve superare i seguenti criteri
di gravità: perdita di coscienza inferiore a 30 minuti, Glasgow
Coma Scale con score non inferiore a 13 dopo 30 minuti dal trauma,
amnesia post-traumatica inferiore alle 24 ore.
I pazienti presentano una elevata variabilità in ambito di
presentazione clinica. I sintomi sono caratterizzati da: cefalea
aspecifica, difficoltà attentive, di memoria, di concentrazione, di
riposo, precoce affaticabilità, alterazioni comportamentali…
33
Capitolo 2
Effetti a breve e lungo termine del colpo di frusta: lesioni anatomopatologiche e
quadri clinici
Il variegato (e spesso sfumatissimo) corredo sintomatologico può
durare mesi o anni dopo il trauma, prima di ritornare a livelli
neuropsicologici considerati normali. I pazienti possono entrare
molto spesso in fase cronica, con prognosi molto sfavorevole.
Dolore alla spalla
È molto frequente ed è dovuto sia al trauma da colpo di frusta
diretto, che al trauma indiretto provocato dalle cinture di sicurezza.
Lesioni tissutali (sofferenze aspecifiche della cuffia dei rotatori) e
legamentose possono insorgere successivamente al trauma
cervicale. È uno tra i più diffusi sintomi avvertiti anche a distanza e
può essere presente in oltre il 53% dei casi. È fondamentale
differenziare il dolore di spalla puro da quello muscolare
(soprattutto al muscolo trapezio) e da quello radicolare (con
distribuzione dermatomerica). È importante condurre una attenta
valutazione articolare ed eventualmente strumentale.
Dolore toracico
È riportato talvolta in fase acuta, ma soprattutto nella fase degli
esiti. Porre attenzione alla possibile coesistenza di sindrome dello
stretto toracico, nonché alla presenza di lesioni splancniche
misconosciute.
Disfagia
Disturbi deglutitivi sono spesso presenti, anche se molto difficili
a spiegarsi. Il riscontro di disfagia negli esiti a distanza è un segno
prognostico negativo poiché correlata al riscontro di lesione
esofagea (o ipofaringea), stravaso ematico locale muscolare ed
edema post-traumatico.
Disturbi visivi
Tra i disturbi più frequentemente riferiti troviamo la visione
sfuocata (“blurred vision”), associata a dolore retrobulbare, per
alterazione meccanica ematica o per danno al sistema simpatico.
Associati sono i disturbi di accomodazione e la fotofobia. I disturbi
possono insorgere già precocemente, più frequentemente sono
tardivi e comunque in gran parte sfumati.
34
Capitolo 2
Effetti a breve e lungo termine del colpo di frusta: lesioni anatomopatologiche e
quadri clinici
Disturbi uditivi
Sono rari, associati a sindrome di Barrè-Lieou (con sofferenza
selettiva di C2) e disfunzione articolare temporo-mandibolare. La
diminuzione della sensazione uditiva è comunque per lo più
transitoria.
Disturbi dell’equilibrio
Un chiaro rapporto è stato stabilito tra colpo di frusta e disturbi
dell’equilibrio. Si rimanda il lettore ai capitoli 6 e 7, per la specifica
trattazione del problema.
Alterazioni del comportamento
È frequente il riscontro a lungo termine di precoce affaticabilità e
di irritabilità generale. Nonostante vi siano molti studi in letteratura
sull’argomento, permangono ancora molti dubbi sull’esattezza di
tali profili comportamentali e cognitivi. Possono essere correlati alla
sindrome post-concussiva come precedentemente descritto.
Conclusione
Da quanto descritto in questo capitolo, l’evento traumatico
distorsivo cervicale in sé è solo la punta dell’iceberg. Il problema,
alquanto vasto e complesso, prevede la considerazione di numerose
variabili.
Dai numerosi studi presi in considerazione si evince, infatti,
l’esistenza di effetti a breve termine e di effetti a lungo termine. In
molti pazienti i sintomi persistono ben più del tempo necessario alla
guarigione, con riparazione dei tessuti danneggiati e
rimodellamento biologico.
Inoltre, a parità di danno biologico è possibile il delinearsi di
quadri clinici diversi tra loro, prefigurando una possibile variabilità
inter-paziente. A tal riguardo, infatti, riferendosi a condizioni preesistenti nonché a lesioni intercorrenti in fase acuta, gli esiti a
distanza possono essere già previsti in anticipo.
Se è vero che si deve dare importanza innanzitutto al dolore
cervicale cronico ed alla cefalea, sarebbe un errore sottovalutare
molti altri segni e sintomi che il paziente riferisce, magari anche
con insistenza, ma che il clinico fa fatica a riconoscere poiché
35
Capitolo 2
Effetti a breve e lungo termine del colpo di frusta: lesioni anatomopatologiche e
quadri clinici
sembrano non presentare un legame biologico e post-traumatico
diretto.
Ultimo, ma non per questo di minore importanza: la disabilità.
La sindrome post-distorsiva nei suoi postumi è una sindrome ad
elevato potenziale disabilitante, che non coinvolge il paziente solo
nell’aspetto “dolore” o di “limitazione articolare cervicale”, ma lo
può stravolgere in termini di alterazione delle attività lavorative,
ricreative e della vita quotidiana.
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