Twisted-Files Adaptive: Un nuovo approccio all`endodonzia

Caso clinico
Twisted-Files Adaptive:
Un nuovo approccio all’endodonzia
con strumenti NiTi
Dr. Adi Moran
Twisted-Files Adaptive:
Un nuovo approccio all’endodonzia
con strumenti NiTi
Dr. Adi Moran
Specialista certificato in Endodonzia. Lavora a Londra presso Harley Street Dental Group e in EndoCare. La sua professione è esclusivamente
limitata all’Endodonzia. Dr. Adi è un Key Opinion Leader per Kerr Endodontic. Effettua regolarmente delle conferenze in Endodonzia a livello
nazionale e internazionale ed è stato professore clinico associato per 5 anni presso la Facoltà di Endodonzia della University of Warwick.
Si occupa di ricerca con casi clinici pubblicati su riviste di endodonzia. Inoltre, è docente ospite presso il Dipartimento di endodonzia di
Hadassah dove è stato istruttore clinico per gli studenti universitari per diversi anni. I suoi principali argomenti di interesse e di lezione in
Endodonzia sono la microbiologia e l’immunologia endodontica, la diagnosi del dolore orofacciale, la traumatologia dentale e la preparazione/
otturazione.
Un importante obiettivo dell’endodonzia è quello della prevenzione
o dell’eliminazione della ”parodontite apicale”. La parodontite
apicale in endodonzia è il termine generale relativo all’infiammazione
periradicolare/periapicale, indipendentemente dal fatto che si tratti
istologicamente di un granuloma, di una cisti o di un ascesso,
sintomatico o asintomatico.1 Quando è indicato il trattamento
canalare, ci affidiamo alla triade della strumentazione, irrigazione e
otturazione per raggiungere questo obiettivo.
La strumentazione ha percorso una lunga strada da quando abbiamo
iniziato ad usare la lega NiTi nella preparazione canalare. Inizialmente
la ricerca era concentrata principalmente sulle caratteristiche del
design dello strumento, come la conicità, la sezione trasversale,
l’angolo della lama, il passo, il design della punta, eccetera. In
seguito abbiamo migliorato le proprietà metallurgiche delle leghe
NiTi per ottenere ulteriormente una maggiore flessibilità e resistenza
alla frattura. Recentemente abbiamo avviato anche la ricerca della
cinematica degli strumenti NiTi nei canali radicolari con lo scopo ti
raggiungere una preparazione ottimizzata.
Oggi abbiamo molte informazioni sui vantaggi e svantaggi offerti
dalle caratteristiche di tutte queste tre categorie, grazie alle
numerose prove accumulate dalla ricerca. TF Adaptive, un sistema
basato su motore e strumenti, è stato brillantemente progettato
prestando particolare attenzione nel fornire al clinico un enorme set
di caratteristiche vantaggiose, riducendo notevolmente le potenziali
limitazioni. Durante la preparazione del canale, il sistema varia
automaticamente il movimento dello strumento rendendolo rotante o
reciprocante, ogni momento nel modo più necessario e appropriato.
Questa funzione si traduce in una capacità di preparare in modo
sicuro i canali radicolari, quasi senza preoccupazione di rotture
dello strumento, non solo più velocemente di prima, ma rispettando
anche la traiettoria originale del canale, migliorando la preparazione
3D e minimizzando notevolmente l’estrusione dei detriti rispetto ad
altri sistemi reciprocanti.32
Rotazione rispetto alla reciprocazione
A partire dagli anni ‘90, la “tradizionale” strumentazione canalare NiTi
è stata effettuata mediante rotazione continua dello strumento. Più di
recente, Yared ha introdotto il concetto di strumentazione del canale
utilizzando un unico strumento NiTi che impiega un movimento
reciprocante.2 I vantaggi della reciprocazione hanno reso questi
sistemi molto popolari.
Nel tempo, la ricerca indipendente ha fatto luce su questi vantaggi
ma anche sugli svantaggi che si presentano quando si confronta
la preparazione del canale radicolare effettuata con movimento
reciprocante con quella effettuata con rotazione continua tradizionale.
Oggi sappiamo che quando si considerano alcuni aspetti importanti,
la rotazione continua rimane superiore al movimento reciprocante,
mentre è vero il contrario quando si considerano altri aspetti. 9,13-16
TF Adaptive è l’unico sistema che può offire al clinico entrambe le
caratteristiche in modo intelligente. Questo è possibile grazie ad un
sofisticato algoritmo di torque automatico che utilizza la rotazione
quando lo desideriamo e la reciprocazione quando ne abbiamo
bisogno, leggendo le nostre esigenze cliniche. In un movimento
reciprocante lo strumento ruota in una direzione, impegnando e
tagliando la dentina e poi, ruota in senso inverso in misura minore,
disimpegnandosi dalla dentina. Questo moto aumenta la resistenza
alla fatica ciclica dello strumento, riducendone lo stress ad un livello
in cui è possibile preparare l’intero canale radicolare utilizzando un
singolo strumento NiTi.12,17,11,23,25 Questo di solito non è possibile
quando si utilizza uno strumento NiTi in rotazione continua ed è
TF® Adaptive è un sistema completo (motore+strumenti) che combina le migliori caratteristiche
della scienza degli strumenti endodontici, quali movimento, design e metallurgia dello strumento,
perfezionando la preparazione del canale radicolare. Consente di affrontare con sicurezza canali
curvi senza il timore della rottura dello strumento, operando in un modo molto più rapido.
Il risultato è una vera preparazione 3D del canale, un’irrigazione migliore e una riduzione
dei detriti estrusi che possono causare il dolore post-operatorio. Sono assolutamente
soddisfatto nell’utilizzarlo!
9
apicali da adattare alle nostre esigenze, per affrontare ogni
canale in modo più specifico senza comprometterlo. Il sistema
TF Adaptive System ci permette di decidere in ogni caso se
completare il lavoro utilizzando un unico strumento NiTi o
adottare uno o due strumenti. Gli strumenti ”più larghi” sono
realizzati con maggiori dimensioni apicali ma con conicità ridotta.
Essi pertanto restano altamente flessibili, nonostante siano più
grandi in termini di dimensioni, soprattutto quando vogliamo
procedere e concentrarci esclusivamente sull’allargamento del
terzo apicale del canale che a volte presenta un alto grado di
curvatura.10 Questo è possibile realizzarlo facilmente e in modo
sicuro utilizzando gli strumenti TFA apicalmente più grandi di
colore Giallo e Rosso, dopo aver utilizzato lo strumento più
piccolo di colore Verde che determina la conicità nei due terzi
coronali del canale.
pertanto un importante argomento di vendita della preparazione con
movimento reciprocante piuttosto che con movimento rotante.
L’altro grande vantaggio del movimento reciprocante è la capacità
di conservare meglio la traiettoria originale del canale (Fig. 1 e 6).
Questo è dovuto al minor stress globale della strumentazione
applicato alle pareti del canale. Tuttavia, devono essere considerati
anche altri fattori e gli strumenti troppo rigidi, o quelli con punta
lavorante, influenzano negativamente e promuovono il trasporto del
canale, anche quando il file reciproca. Si può anche sostenere che la
preparazione dei canali con un singolo strumento NiTi è più semplice
e in qualche misura potrebbe essere più veloce.18,19,20 Dall’altra
parte, è noto che la preparazione con reciprocazione pura aumenta
l’incidenza del dolore post-operatorio, può rendere meno efficiente
il brushing laterale, conferisce meno enfasi alla fase di preparazione
dell’accesso coronale (Pre-flaring) e non è anche in grado di effettuare
l’allargamento apicale con un singolo strumento NiTi.
1.
La maggiore incidenza di dolore post-operatorio è dovuta
alla quantità significativamente superiore di detriti spinta oltre
apice come conseguenza del movimento dello strumento con
una modalità completamente reciprocante.9,32 D’altro canto,
con la rotazione pura, le scanalature degli strumenti sono
progettate per spingere i detriti verso l’alto, lontano dall’apice,
con conseguente riduzione significativa della fuorisciuta apicale
degli stessi.21, 19
2.
Dopo aver sagomato la lunghezza di lavoro con lo strumento
principale, vogliamo effettuare un brushing laterale per
assicurare il più possibile la pulizia 3D di un canale asimmetrico
di forma ovale dove il nostro strumento è rotondo e centrato.
La rotazione con gli strumenti ultra flessibili (ad esempio Twisted
File), dotati di lame efficaci, effettua questo lavoro in modo molto
più efficiente rispetto ad un movimento reciprocante.4, 29, 30
Questo risultato si ottiene perfettamente utilizzando il sistema TF
Adaptive System nella modalità “TFA Program Mode”. In questa
fase lo strumento ruota solo con basso torque perché il canale
è ampio. Lo stesso si potrebbe ottenere anche passando alla
modalità “Rotazione Completa Twisted File” mediante pressione
di un pulsante sul motore.
3.
La terapia endodontica con singolo strumento non è sempre
consigliata, soprattutto quando si trattano i denti molari, dove le
dimensioni dei diversi canali dello stesso dente possono variare
notevolmente. Ad esempio, un singolo strumento reciprocante
di dimensione 25 con conicità .08 può essere sufficiente quando
si preparano molti canali MB1 e canali DB di un primo dente
molare superiore. Tuttavia, lo stesso strumento potrebbe non
essere compatibile per preparare molti MB2 e la maggior parte
dei canali P presenti nello stesso dente. In tali casi, se si utilizza
un singolo strumento reciprocante, potremmo aver bisogno di
ricorrere ad una fase successiva di step-back o ad altre tecniche
con strumenti rigidi per l’allargamento apicale. Questo è ancora
molto meno vantaggioso rispetto al semplice utilizzo di diversi
strumenti NiTi altamente flessibili con varie conicità e dimensioni
4.
Infine, vi è l’idea sbagliata che i sistemi reciprocanti puri possano
essere utilizzati con strumenti endodontici NiTi singoli, perchè in
realtà si consiglia in primo luogo di creare un sentiero di discesa
(glide path) abbastanza ampio da richiedere l’impiego da uno a
più di tre strumenti, che possono essere quelli NiTi.33, 34
Tecnologia R-Phase
Le leghe NiTi sono super elastiche (molto flessibili) e hanno
memoria di forma (ritornano alla forma originale dopo la flessione)
grazie ad un cambiamento reversibile del reticolo atomico tra lo
stato Austenitico e quello Martensitico di deformazione. Questa
capacità di creare questo cambiamento atomico dipende anche
dalla temperatura ambiente e dal pretrattamento termico delle
leghe durante la produzione dello strumento endodontico. La
produzione con particolare pretrattamento termico, (nota come
R-Phase), contribuisce ulteriormente alla capacità degli strumenti
NiTi di assorbire le sollecitazioni e di resistere alla fatica, migliorando
notevolmente, di conseguenza, la flessibilità dello strumento rispetto
a quella degli strumenti NiTi realizzati con le tecniche tradizionali. I
Twisted Files sono fabbricati torcendo la materia prima grezza per
plasmare lo strumento durante un ciclo termico che si trasforma
nella R-Phase.7 È interessante notare che a temperatura ambiente, lo
stato atomico dello strumento è in fase Austenitica stabile. Abbiamo
bisogno di ridurre effettivamente la temperatura per spostarlo nella
fase Martensitica.
La produzione durante la R-Phase conferisce allo strumento le
proprietà che ci permettono di raffreddarlo alla poltrona con un
convenzionale spray endodontico freddo, portandolo ad un intervallo
di temperatura in cui lo strumento NiTi rimane piegato abbastanza
a lungo da poter essere pre-curvato, come facciamo con quelli in
acciaio inox (Fig. 2 e 3).
Fino ad ora la curvatura dello strumento richiedeva un lavoro
supplementare e un dispendio di tempo alla poltrona per oltrepassare
le curvature del canale e gli impegni (Figs. 4 e 5), utilizzando molti
2
1
10
3
4
5
6
Fig. 1 – Elevato grado curvatura nel terzo apicale della
radice del canale distale.
Fig. 2 – TFA-SM1.
Fig. 3 – TFA-SM1 mantenuto in uno stato di pre-curvatura
con l’aiuto di uno spray freddo.
Fig. 4 – Caso con sporgenza sul terzo apicale mediale
Fig. 5 – Esame a un anno. la sporgenza è stata gestita con
un file pre-curvato SM1. Guarigione del tessuto apicale
Fig. 6 – Gestione della doppia curvatura con rischio ridotto
di rottura dello strumento nella seconda curva.
Dopo aver raffreddato lo strumento TF Adaptive con uno spray
freddo, lo abbiamo pre-curvato, inserito con un movimento tattile
della mano oltre l’impegno, collegato al manipolo e scelto di
effettuare il brushing lateralmente con un movimento anti-curvatura
su/giù per annullare l’impegno, o continuare a farlo scendere
gentilmente nel canale. E’ anche importante notare che i canali
con impegni problematici che sono stati effettivamente preparati a
misura con strumenti NiTi, sono più facili da otturare con la tecnica
dell’onda continua di condensazione, al contrario di quelli preparati
con strumenti in acciaio inossidabile.
i 600 gradi, poi si ferma e riavvia un nuovo ciclo di 600 gradi.
Questo offre i vantaggi della rotazione, un taglio migliore e consente
ai detriti di essere spinti verso l’alto. Quando lo stress aumenta
ulteriormente all’interno del canale e nelle curvature, il sistema
trasforma il movimento rotante in movimento reciprocante con
angoli variabili in funzione dell’impegno riscontrato dallo strumento.
Questo movimento è diverso dai tradizionali sistemi recipricanti
che adottano angoli di rotazione in senso orario/antiorario costanti.
Se sottoposto ad elevato stress di torque, TF Adaptive ruota fino
a 370 gradi in senso orario e fino a 50 gradi in senso antiorario.
Questo movimento fornisce ulteriore sicurezza contro la rottura dello
strumento e consente di rispettare l’originale traiettoria del canale
(Fig. 1 e 6)10, 32. Il set di strumenti ML (Medium Large) impiega una
vera e propria tecnica crown-down. La conicità del primo strumento
facilita una migliore irrigazione mentre quelli successivi lavorano di
più per assicurare l’allargamento apicale. Il set SM (Small Medium)
consente la gestione dei casi sclerotici.
Design innovativo dello strumento28
Consigli clinici
I Twisted Files sono gli unici strumenti nel mercato prodotti nello
stesso modo di quelli in acciaio inossidabile, torcendoli per crearne
la forma. Questo avviene durante il ciclo termico che si trasforma in
R-Phase.
• Il risultato è una superficie dello strumento liscia e omogenea.
Tutti gli altri strumenti NiTi sono fresati per essere sagomati. Il
processo di lavorazione porta alla formazione di scanalature di
lavorazione sulla superficie dello strumento. Queste scanalature
superficiali di lavorazione costituiscono dei punti di formazione di
possibili crepe che poi potrebbero portare alla frattura.31
• Oltre alla torsione, i Twisted Files sono sottoposti in seguito ad un
ulteriore trattamento de-ossidante per conferire alla superficie una
migliore levigatezza.9, 6
• La sezione dei Twisted Files è triangolare. Questo si traduce in
una efficacia di taglio della dentina che ci permette di utilizzare
lo stesso strumento sia come alesatore che, successivamente,
come uno strumento Hedstrom per effettuare in modo efficace il
brushing laterale.
• La configurazione variabile del passo dei Twisted Files varia
lungo lo strumento e non è costante. Questo riduce l’effetto
“avvitamento” e crea una traccia uniforme durante la preparazione
del canale radicolare.
• La punta dei Twisted Files non è lavorante e funge da guida. La
punta guida e non taglia. Questo aiuta a ridurre le possibilità di
trasporto del canale.
Dopo la preparazione della cavità, la creazione di una traiettoria dritta
di accesso al canale è un passaggio importante prima di inserire uno
strumento e misurare la lunghezza di lavoro. Successivamente, è
importante ottenere un glide-path (sentiero di discesa).
strumenti in acciaio inox.27 In caso contrario, lo strumento NiTi non
pre-curvato resterebbe naturalmente dritto e si fermerebbe al punto
di impegno (ledge). Alcuni punti di impegno più gravi non possono
essere “cancellati” abbastanza bene con gli strumenti in acciaio inox.
Questi casi richiedono la continuazione della preparazione del canale
senza poter essere in grado di utilizzare gli strumenti NiTi.
La modalità TF Adaptive
La percezione dell’operatore durante l’impiego è diversa rispetto alla
modalità di sola rotazione, ed in breve tempo si arriva ad apprezzare
l’intero sistema. Il sistema è progettato per passare automaticamente
dalla rotazione interrotta alla reciprocazione. La rotazione raggiunge
Nel set ML, lo strumento verde #25/.08 svolgerà solitamente
la maggior parte del lavoro. Il clinico potrebbe essere tentato di
picchiettare su/giù apicalmente lo strumento fino alla lunghezza
di lavoro in un singolo passaggio perché il sistema è efficace e,
pertanto, in molti casi potrebbe consentirlo. Questa procedura è
sconsigliata e quando lo strumento impegna la dentina, è necessario
estrarlo per pulire le spire, irrigare il canale e ricordarsi di mantenere
la zona priva di ostruzioni. E’ improbabile che si verifichi lo stiramento
dello strumento se si osserva questa regola. Tuttavia, nei rari casi
in cui dovesse accadere, dovrebbe essere considerato come un
segnale di avvertimento prima della rottura dello strumento e come
indicazione per l’operatore che la pressione della mano, applicata
apicalmente attraverso il manipolo, era superiore a quella consigliata.
Dopo lo strumento ML1, quello ML2 #25/.08 spesso raggiungerà
molto velocemente e senza sforzo l’intera lunghezza di lavoro.
Questo è molto utile per l’allargamento apicale senza preoccuparsi
della rottura dello stumento. In base alle dimensioni/complessità
originale del canale, questo vale anche quando è necessario
l’impiego dello strumento ML3. Il raggiungimento del MAF (strumento
master apicale) con strumento ML2 consente anche l’impiego del
sistema di irrigazione EndoVac per disinfettare meglio il sistema dei
canali radicolari. Dopo aver ottenuto il MAF, preferisco effettuare il
brushing laterale finale utilizzando il programma normale “Modalità
TF”; tuttavia questo può essere effettuato anche in “Modalità TF”.
Lo strumento percepirà un torque minimo e, pertanto, il brushing
avverrà con rotazione interrotta di tipo 600-0 non reciprocante.
Referenze disponibili su www.KerrDental.it
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