Domanda di rinnovo di permesso di ricerca per acque minerali e

MODULO DOMANDA
DI RINNOVO DI
PERMESSO DI
RICERCA PER
ACQUE MINERALI E
TERMALI
Marca da Bollo
€ 16,00
(enti pubblici esenti)
Classifica 08.09/
Alla PROVINCIA DI CUNEO
SETTORE GESTIONE RISORSE DEL TERRITORIO
C.so Nizza n. 21
12100 CUNEO
IDR 04
V_1_2012
PEC: [email protected]
OGGETTO: DOMANDA DI RINNOVO DI PERMESSO DI RICERCA PER ACQUE MINERALI E
TERMALI.
Il/La sottoscritto/a ________________________________________________________________
nato/a il _________ a ____________________________________________________________
residente/domiciliato in ___________________________________________________________
in qualità di _______________ della società/ente/ditta ___________________________________
c.f. _________________________________P. IVA _____________________________________
n. telefono _____________ n. fax _____________ e-mail ________________________________
domicilio legale eletto (se diverso dalla residenza): ______________________________________
______________________________________________________________________________
in caso di persona giuridica specificare inoltre la sede legale ______________________________
rivolge istanza al fine di ottenere il rinnovo del permesso di ricerca per acque minerali/termali, ai
sensi della L.R. 25/94 e s.m.i., in Comune di ______________________________, per una
superficie complessiva di ettari ___________________, denominato ________________ e per la
durata di anni _______________ (massimo due anni), assentito precedentemente con
Provvedimento n. ___________________del __________________________________________.
Ogni comunicazione relativa alla pratica dovrà essere inviata al seguente indirizzo: ____________
______________________________________________________________________________.
Eventuale indirizzo di Posta Elettronica Certificata (P.E.C) ________________________________
Ai sensi del D. Lgs. n. 196/2003 presta il consenso al trattamento dei propri dati personali ai fini
dell’istanza in oggetto.
___________________lì, ________________
Firma leggibile e per esteso
___________________________
1
Il/la sottoscritto/a dichiara:
che le copie in formato elettronico della documentazione allegata all’istanza sono conformi alle
copie cartacee;
che quanto sopra indicato corrisponde al vero, consapevole che le dichiarazioni mendaci, la
falsità in atti e l’uso di atti falsi sono puniti ai sensi del Codice Penale e delle Leggi speciali in
materia e comportano la decadenza dai benefici eventualmente conseguiti, ai sensi dell’art. 75
del DPR 445/2000;
___________________lì, ________________
Firma leggibile e per esteso
___________________________
Da allegare inoltre:
Copia fotostatica di un valido documento di identità del sottoscrittore, ai sensi dell’art. 38,
comma 3 del D.P.R. n. 445 del 28/12/2000.
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Documenti da allegare alla domanda:
a) per le persone fisiche, certificato di iscrizione alla Camera di Commercio, Industria Artigianato
ed Agricoltura;
b) - per le società di persone, certificato della Cancelleria del Tribunale da cui risulti essere la
Società nel pieno esercizio dei propri diritti nonché l’atto costitutivo in vigore e il relativo Statuto;
- per le società di capitali, certificato della Cancelleria del Tribunale da cui risulti essere la società
nel pieno esercizio dei propri diritti, il capitale sociale, il nome dei legali rappresentanti ed i poteri ai
medesimi conferiti, il testo integrale dello Statuto in vigore, l’estratto autenticato del libro dei soci ,
nonché ove occorra, l’estratto autenticato della deliberazione dell’assemblea o del Consiglio di
Amministrazione da cui risulti il nome del rappresentante della società abilitato alla sottoscrizione
della domanda;
c) n. 8 piani topografici in scala adeguata, in funzione dell’estensione dell’area di ricerca richiesta,
muniti di marche da bollo e firmati per esteso dal richiedente; dovranno inoltre essere evidenziati,
oltre all’area di concessione, i vincoli di natura pubblicistica esistenti e cioè idrogeologico,
ambientale urbanistico, militare se esistente, ecc. ecc….
d) programma della ricerca che si intende effettuare, con la indicazione delle previsioni generali di
spesa e dei relativi mezzi finanziari, nonché la dimostrazione dell’idoneità tecnico economica del
richiedente ad attuare il programma stesso;
e) impegno a controllare la portata e la temperatura delle sorgenti rinvenute, ad eseguire sulle
stesse analisi chimico fisiche e batteriologiche presso laboratori autorizzati;
f) relazione idrogeologica della zona interessata dalle ricerche comprendente un rilevamento
geologico strutturale in scala adeguata;
g) per le zone assoggettate ad eventuali vincoli di natura pubblicistica, il provvedimento
autorizzativo del competente organo;
La domanda e gli allegati tecnici devono essere depositati nella misura di
1. n. 2 copie in forma cartacea
2. n.2 copie su supporto informatico (da produrre su CD/DVD in formato PDF - grandezza
dei file inferiore a 14Mb – nome file non superiore a 25 caratteri – il nome file non
dovrà contenere caratteri speciali es. ‘^*…).
L’Amministrazione provinciale può sempre richiedere nel corso dell’istruttoria ulteriori integrazioni
alla documentazione prescritta.
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INFORMATIVA AI SENSI DEL DLgs 30/06/2003, N. 196 (CODICE DELLA PRIVACY):
L’Amministrazione informa, ai sensi dell’art. 13 del D. Lgs. 30.06.2003, n. 196 che:
i dati personali, sensibili e/o giudiziari, forniti con il presente modello saranno utilizzati dal Settore
Gestione delle Risorse del Territorio in relazione all’istanza per cui essi sono specificati, nonché per gli
adempimenti amministrativi ad essa conseguenti; il trattamento dei dati personali avviene mediante
strumenti manuali, informatici e telematici, per il tempo strettamente necessario al conseguimento delle
finalità sopra evidenziate e, comunque, in modo da garantire la sicurezza e la riservatezza dei dati
stessi;
l’attività comportante il trattamento dei dati conferiti sono svolte per conseguire finalità istituzionali
proprie della Provincia in materia di domanda di rinnovo di permesso di ricerca per acque minerali e
termali;
i dati personali, sensibili e/o giudiziari conferiti sono indispensabili per il raggiungimento delle suddette
finalità e sono trattati per adempiere agli obblighi ed ai compiti previsti dalla relativa normativa;
i dati personali, sensibili e/o giudiziari, conferiti possono essere conosciuti esclusivamente dagli operatori
della Provincia di Cuneo, individuati quali responsabili e incaricati del trattamento; nessun dato fornito
viene comunicato o diffuso ad altro soggetto pubblico o privato, salvo sua richiesta o autorizzazione e
fatti salvi i casi espressamente previsti dalla legge in materia di protezione dei dati personali;
il conferimento dei dati da parte dell’interessato ha natura facoltativa; la mancanza di tale conferimento,
comporterà la sospensione dell’istanza per cui essi sono specificati.
L'interessato può esercitare i diritti previsti dall'art. 7 D. Lgs n. 196/03, e in particolare può:
a) ricevere informazioni sui dati identificativi relativi al titolare, al responsabile del trattamento ed al
rappresentante designato ai sensi dell’art. 5, comma II del D. Lgs n. 196/03 , nonché sulle finalità e modalità
del trattamento;
b) ottenere, senza ritardo:
1) la conferma dell’esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, anche se non ancora
registrati, e la comunicazione in forma intelligibile dei medesimi dati e della loro origine, nonché della logica
e delle finalità su cui si basa il trattamento (la richiesta può essere rinnovata, salva l'esistenza di giustificati
motivi, con intervallo non minore di 90 giorni);
2) la cancellazione, trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione della
legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono
stati raccolti o successivamente trattati;
3) l’aggiornamento, la rettificazione ovvero, qualora vi abbia interesse, l’integrazione dei dati,
l’attestazione che le operazioni di cui ai numeri 2) e 3) sono state portate a conoscenza, anche per quanto
riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, tranne che tale adempimento
si riveli impossibile o comporti un impiego di mezzi manifestatamene sproporzionato rispetto al diritto
tutelato;
c) di opporsi in tutto o in parte, per motivi legittimi, al trattamento dei dati personali che lo riguardano anche
se pertinenti allo scopo della raccolta.
Titolare del trattamento dei dati è la Provincia di Cuneo nella persona del suo Presidente, con sede in
Corso Nizza 21, Cuneo. Per l’esercizio dei propri diritti l’interessato può rivolgersi al Responsabile
del trattamento dei dati degli Uffici VIA, Cave, Acque del Settore Gestione Risorse del Territorio, Dott.
Alessandro RISSO (e-mail: [email protected]).
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