Domanda di Concessione del Contributo Aggiuntivo

Mod. CA
SIAE Società Italiana Autori ed Editori
Servizio Clienti
Ufficio Fondo di Solidarietà
Domanda di Concessione del Contributo Aggiuntivo
Io sottoscritto/a________________________________________________________________________________________________________
nato/a il______________________a____________________________________________________________________________prov.________
residente a_______________________________________________________________________________________________prov._________
Via/Piazza__________________________________________________________________________________n°__________cap___________
ritenendo di essere in possesso dei requisiti di età, di anzianità di iscrizione alla SIAE e di reddito previsti dall’art.
7.2 del vigente Regolamento del Fondo di Solidarietà SIAE, chiedo la concessione del “Contributo Aggiuntivo” di
cui all’art. 6.1.2 di detto Regolamento. Allego alla presente domanda(1):
 la documentazione attestante la mia situazione reddituale;
 la documentazione attestante l’invalidità riconosciutami.
Data___________________________
Firma
___________________________________
(1) barrare la casella
che interessa
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Tel. +39 06 59902352 Fax +39 06 59902633