scheda di prenotazione e autocertificazione
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scheda di prenotazione e autocertificazione
SCHEDA DI PRENOTAZIONE E AUTOCERTIFICAZIONE GRAN PREMIO DEL MERIDIONE, gara di canto del canarino Malinois Waterslager c/o Centro Sociale Baccelli, via dell’Annunziata-Marano Principato (CS). Da inviare entro le ore 24:00 del 29 dicembre 2016 sulla mail [email protected]: Gianfranco Gallipoli 334/8299253-Antonio Pellicanò 338/5863843. Il sottoscritto ___________________________________________________ R.N.A.____________, socio dell’associazione ___________________________, Residente a ________________________________________ in via/piazza _________________________________________ n. ________, tel ___________________________. dichiara di aderire alla manifestazione, accettandone il regolamento, con i soggetti e le categorie a concorso sotto riportate. Effettuerà il pagamento al momento dell’ingabbio. Autorizza il Comitato Organizzativo all’uso dei propri dati anagrafici per l’inserimento nelle graduatorie finali della gara. Data e Firma____________________________________________________ CATEGORIA: T=Stamm S=Singoli C=Coppie N° ANELLINO FOI SOGGETTI/DISPOSIZIONE IN GARA (scrivere su un solo rigo) (Es. compilazione: Stamm e singoli 25A 35B 76C 56D Coppie 44E 76F e 54G 88H) TOTALE SOGGETTI A CONCORSO: x 5 € = € AUTOCERTIFICAZIONE Destinatario dei soggetti: mostra ornitologica Gran Premio del Meridione presso Centro Sociale Polifunzionale Baccelli, via………………………………………………….. Marano Principato. Stato sanitario: il sottoscritto ____________________________________dichiara che i soggetti hanno destinazione sportiva, non sono sottoposti al divieto di spostamento in applicazione alle misure di polizia veterinaria e che l’Associazione di appartenenza aderisce alla F.O.I. – onlus (Federazione Ornicoltori Italiani). Firma dell’espositore____________________________________ Trasporto: il sottoscritto:________________________________ garantisce che gli uccelli su indicati sono trasportati nel rispetto delle norme di autocontrollo F.O.I.-onlus per il trasporto degli uccelli con finalità non commerciali. Inizio viaggio in data _____________ore_____. Durata presunta viaggio ore_____ . Soste effettuate dalle ore______ alle ore_____ . Firma dell’espositore/convogliatore_________________________________________