richiesta di rimborso somm - Camera di Commercio di Rimini

SPETTABILE CAMERA DI COMMERCIO
VIA ___________________
47921 RIMINI
Marca da
bollo
€ 16,00
UFFICIO ________________________
RICHIESTA DI RIMBORSO SOMME ERRONEAMENTE VERSATE
Il/la sottoscritt___ __________________________________________________________________________ nat___
a ____________________________________ ( ______ ) il ______________ residente a _________________ in via
___________________________________ telefono ____________________________________, in qualità di
_______________________________ dell’impresa/società ________________________________________________
con sede in ___________________ ( _______) via ______________________________________________________
codice fiscale ___________________________ partita Iva _______________________________
CHIEDE
Il rimborso dei seguenti diritti erroneamente versati (specificare la tipologia dei diritti e la MOTIVAZIONE per la
richiesta di rimborso):
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
per un importo totale di €. _____________________________
MODALITA’ DI PAGAMENTO RICHIESTA (barrare l’opzione scelta):
A. Assegno circolare non trasferibile, spedito a cura dell’Istituto cassiere con spese postali a carico del destinatario;
B. Accredito sul c/c intestato a _______________________________________________________________
presso la banca/posta ________________________________________________________________________
codice IBAN ______________________________________________________________________________ ;
(N.B.: l’intestatario del c/c non può essere diverso dal beneficiario che richiede il rimborso)
C. Vaglia postale interno intestato a _______________________________________________________ da ritirare
presso ______________________________________________________________________________________ ;
Si allegano i seguenti documenti comprovanti l’avvenuto pagamento dell’importo per il quale si richiede il rimborso
(per il versamento effettuato tramite conto corrente postale allegare sia la ricevuta che l’attestazione di pagamento):
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Trattamento dei dati personali: Informativa: I dati personali eventualmente contenuti nel presente modulo saranno trattati dalla Camera di Commercio di Rimini per le
finalità strettamente connesse alla richiesta di cui sopra, nel rispetto del D.Lgs. n. 196/2003. Per trattamento dei dati personali si intende la raccolta, registrazione,
organizzazione, conservazione, utilizzo, diffusione e comunicazione. Il trattamento dei dati sarà effettuato tramite strumenti informatici e/o manuali, utilizzando
procedure adeguate a garantire la loro sicurezza e riservatezza. Il titolare del trattamento dati è la Camera di Commercio di Rimini.
Consenso: Dichiaro di aver ricevuto l’informativa di cui all’art. 13 del Decreto Legislativo n. 196/2003, del cui contenuto sono a conoscenza, ed esprimo il consenso
al trattamento dei miei dati personali come descritto nell’informativa stessa.
Data ___________________________________
Firma __________________________________
Numero telefonico per richiedere eventuali chiarimenti sull’istanza di rimborso: _________________________
Indirizzo mail _________________________________________________
AD USO DELL’UFFICIO
Allegata fotocopia del documento di identità
Firma apposta in mia presenza, accertata identità ai sensi dell’art. 38 D.P.R. 445/00
Modalità di identificazione ___________________________________________
FIRMA DEL FUNZIONARIO _______________________________________
La richiesta di rimborso deve essere compilata e sottoscritta dal titolare o legale rappresentante
dell’impresa che ha effettuato il pagamento, allegando la fotocopia di un proprio documento di
riconoscimento;
INFORMAZIONI RELATIVE ALLE MODALITÀ DI RIMBORSO
DELLE SOMME ERRONEAMENTE VERSATE
Il rimborso delle somme erroneamente versate a questa Camera può essere effettuato con le modalità di seguito
elencate.
Le spese derivanti dalle particolari modalità di estinzione previste sono poste esclusivamente a carico del richiedente.
Il rimborso tramite assegno circolare non trasferibile, spedito all’indirizzo indicato dal richiedente, tramite
raccomandata a.r., con addebito delle spese postali, è la procedura usualmente adottata da questa Camera qualora non
diversamente specificato.
Si ricorda inoltre che qualora la somma da rimborsare superi € 77,47, viene applicata l’imposta di bollo nella misura di
€ 2,00.
‰
COMMUTAZIONE
CREDITORE
IN
ASSEGNO
CIRCOLARE
NON
TRASFERIBILE
ALL’ORDINE
Presso l’indirizzo indicato dal richiedente, tramite raccomandata a.r., con addebito delle spese postali.
‰
ACCREDITO IN CONTO CORRENTE BANCARIO
In questo caso occorre indicare nell’istanza di rimborso l’Istituto di Credito e il codice IBAN.
‰
VAGLIA POSTALE
Per l’accredito in conto corrente postale vengono addebitate al richiedente le relative spese.
DEL