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Scheda / Rilevazione Dati N° CENTRO OPERATIVO ANNO DIOCESI (*) per le donne sposate indicare prima il Cognome da sposata e poi quello da ragazza Cognome Nome Sesso SI NO Tel. Data e Luogo di Nascita Età Cittadinanza Religione Stato Cvile Celibe e/o Nubile Separato/a Legalmente Coniugato/a Coabitante Divorziato/a Coniugato/a non Coabitante Vedovo/a Permesso di Soggiorno SI Motivo Rilascio Posseso di documento NO Nr. Scadenza Questura di Anno di Arrivo in Italia Passaporto N° Scadenza Doc. Italiano N° Scadenza Doc. Straniero N° Scadenza Residenza / Ultima Residenza Dimora Abituale Solo In Nucleo con non Familiari In Nucleo con Familiari Altro Con Chi Vive Figli minori Conviventi SI NO Nr. Gruppo Nomade SI NO Quale Età Condizione Professionale Abitazione Servizio dal quale Proviene Servizio con cui è in Contatto Atualmente Casa in Proprietà Casa Abbandonata Casa in Affitto da Ente Pubblico Senza Fissa Dimora Casa in Affitto da Privato Dorme in Macchina Domicilio di Fortuna Roulotte Casa di Accoglienza Altro PROBLEMATICHE DELLA PERSONA ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ Problemi psicologici e relazionali Prostituzione Abuso / Violenza Sessuale Violenza Psicologica Solitudine Problemi Linguistici / Scarsa conoscenza Lingua Analfabetismo Altro PROBLEMATICHE FAMILIARI ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ Aborto Abbandono Crisi di Coppia Separazione Fuga da Casa di Minore Maltrattamento e Mancata Assistenza su Adulti Maltrattamento e Mancata Assistenza su Minori Allontanamento dei Figli Donna sola con Figli Altro Problema Familiare 3 DETENZIONE E GIUSTIZIA ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ Libertà Vigilata Rimessione in Libertà (Ex Libertà Provvisoria) Arresti Domiciliari Misure Alternative alla Detenzione Ospedale Psichiatrico Giudiziario Colonia Agricola / Casa di Lavoro Altro 4 HANDICAP O DISABILITÀ ❑ Handicap Fisico ❑ Handicap Psico-mentale ❑ Handicap Sensoriale 5 MALATTIA 1 2 ❑ SÌ Se si, di che Natura ❑ NO DIPENDENZA ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ Da Alcol Da Sostanze Da Farmaci Da Tabacco Da Gioco Ex-Dipendente Altro 7 PROBLEMATICHE ABITATIVE ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ Abitazione Precaria / Inadeguata Coabitazione Mancanza di Casa Residenza Provvisoria Sfratto Altro 8 PROBLEMATICHE DI REDDITO ❑ ❑ ❑ ❑ Nessun Reddito Usura Protesto / Fallimento Altro Problema di Reddito ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ Per Per Per Per Per ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ Cassa Integrazione Disoccupazione In Cerca di Prima Occupazione Sottoccupazione (sfruttamento, lavori precari) Lavoro non in Regola Altro 6 Reddito Insufficente Rispetto a: 9 PROBLEMI DEL LAVORO Spese Sanitarie ed Assistenziali Indebitamento Perdita del Lavoro Incapacità Gestione Famiglia Altri Motivi RICHIESTE ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ RISPOSTE Colloquio per Individuare i Reali Bisogni Progetto di Intervento – ACCOMPAGNAMENTO Coinvolgimento di Ente Privato – QUALE? Coinvolgimento di Ente Pubblico – QUALE? Coinvolgimento di Parrocchia – QUALE? Adozione Affido Accoglienza in famiglia Assistenza a Domicilio Assistenza in Ospedale, in Istituto Assistenza in Carcere Assistenza a Persone Handicappate Assistenza al Nucleo Familiare Accoglienza Parenti di degenti Ospedalieri, di Detenuti, ecc. In Comunità di Reinserimento Ricerca di Alloggio Dormitorio Orientamento per Prestazioni Legali (Avvocato, Notaio, …) Orientamento per Prestazioni Psico-Sociali (Psicologo, Assistente Sociale, Educatore, …) Orientamento per la Richiesta di Documenti Corsi di Lingua Italiana Doposcuola e Sostegno Scolastico Lavoro generico Lavoro Specifico Lavoro Saltuario Lavoro a Tempo Determinato o Stagionale Lavoro a tempo Indeterminato Sussidi a Fondo Perduto (Senza Pretesa di Restituzione) Prestiti da Restituire ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ DENARO PER Acquisto Generi Alimentari Medicinali e/o Materiale Sanitario Spese Sanitarie Pagamento Affitto Pagamento Bollette Biglietti per Viaggio Riscatto Bagagli Restituzione Debiti verso terzi Buono Benzina Buono Pasto Mensa Distribuzione Viveri Buono – Doccia o Doccia Kit per Igiene Personale Vestiario Mobilio, Attrezzature per la Casa Altro ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ ❑ QUADRO STORICO 1° Incontro Data 2° Incontro / aggiornamento Operatore (annotare solamente le variazioni importanti dello stato dei bisogni della persona) Data 3° Incontro / aggiornamento Operatore (annotare solamente le variazioni importanti dello stato dei bisogni della persona) Data 4° Incontro / aggiornamento Operatore (annotare solamente le variazioni importanti dello stato dei bisogni della persona) Data 5° Incontro / aggiornamento Operatore (annotare solamente le variazioni importanti dello stato dei bisogni della persona) Data Operatore Autorizzazione al Trattamento dei dati Personali Io sottoscritt_ visti gli aticoli 11 e segg. della legge N. 675/96 ❑ Autorizzo ❑ Non Autorizzo a utilizzare e conservare per scopi statistici i dati di cui sopra Li Firma