Questionario var Residenza

CITTÀ
DI
SAN BENEDETTO
P
I
C
R
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V
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D
I
A
S
C
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TRONTO
DEL
L
I
P
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C
E
N
O
QUESTIONARIO da compilarsi in caso di cambio di residenza
IMM. N. _______
C.V. N. _______
prima iscrizione
reiscrizione
Nome - professione - luogo di lavoro (di ciascun componente):
1) _________________________________________________________________________________
2) _________________________________________________________________________________
3) _________________________________________________________________________________
4) _________________________________________________________________________________
5) ________________________________________________________________________________
-
motivo del cambio di residenza __________________________________________________________
-
fascia oraria in cui preferisce essere contattato nella sua abitazione: dalle ore________alle ore________
-
se la casa è di proprietà, indicare la data di acquisto __________________________________________
-
se la casa è in affitto: è stata fatta la cessione di fabbricato in Questura? Si
No
in che
data?_______________
-
l’appartamento in affitto è arredato a cura del : proprietario
-
indicare la data da quando vive nella nuova casa _____________________________________________
-
indicare per quanto tempo crede di poter restare ad abitare all’indirizzo dichiarato __________________
-
indicare se nella casa vive già qualcuno (escluso i richiedenti)
cognome e nome
luogo e data di nascita
o del affittuario
residenza
1) _________________________ _________________________ _____________________________
2) _________________________ _________________________ _____________________________
3) _________________________ _________________________ _____________________________
4) _________________________ _________________________ _____________________________
5) _________________________ _________________________ _____________________________
Indirizzo dell’ultima residenza ______________________________________________________________
Se il trasferimento è di un solo coniuge è necessario indicare:
1) luogo dove è residente l’altro coniuge __________________________________________________
2) motivo del mancato trasferimento del coniuge ___________________________________________
3) se esiste separazione, indicare il Tribunale che la autorizzata ________________________________
4) da quale data sono separati ___________________________________________________________
INDIRIZZO a cui far pervenire la corrispondenza, limitatamente al presente procedimento, se diverso da
quello di dimora abituale dichiarata: __________________________________________________________
Il Dichiarante
data _________________
________________________________