Relazione di Valerio De Stefano

Transcript

Rassegna delle principali Linee Guida nazionali e internazionali
Prof. Valerio De Stefano, ematologo, Roma;
Dr. Elvira Grandone, ostetrico-ginecologo, San Giovanni Rotondo
Dr. Francesco Nonino, neurologo/epidemiologo, CeVEAS, Modena
Prof. Anna Maria Paoletti, ostetrico-ginecologo, Cagliari
Introduzione 1
Lo scopo di questa revisione è di identificare linee guida (LG) qualitativamente valide che affrontino il
problema della contraccezione ormonale (CO) e dell’associato rischio tromboembolico, sintetizzandone e
confrontandone le principali raccomandazioni.
E’ stata considerata come LG un documento che fornisca indicazioni per la pratica clinica e che contenga
raccomandazioni chiaramente esplicitate nel testo.
La qualità delle LG reperite è stata valutata sulla base della presenza di almeno uno dei seguenti requisiti
essenziali:
 produzione da parte di un gruppo multidisciplinare,

formulazione delle raccomandazioni sulla base di una revisione sistematica della letteratura,
 presenza di un sistema di grading.
Se di un documento erano disponibili più aggiornamenti, è stato preso in esame il più recente.
Sono state considerate anche LG riguardanti la contraccezione in generale; in questi casi sono state
estrapolate e analizzate solamente le raccomandazioni riguardanti i rischi di evento tromboembolico ad essa
associati. La ricerca è stata effettuata relativamente al periodo 2004 - aprile 2008 consultando le seguenti
fonti bibliografiche:
Banche dati di linee guida

National Guidelines Clearinghouse: termini liberi: contracepti* AND (thrombo* OR emboli*) 2004-
 National Library of Health (NLH): termini liberi: contracepti* AND (thrombo* OR emboli*)

CMA Infobase: termini liberi: contracepti*
Siti di agenzie governative
 Australian Government – National Health and Medical Research Council - Clinical Practice
Guidelines - Ricerca con funzione “browse”

National Institute for Health and Clinical Excellence – NICE - Ricerca con funzione “browse”

New Zealand Guidelines Group – NZGG Ricerca con funzione “browse”

Scottish Intercollegiate Guidelines Network – SIGN - Ricerca con funzione “browse”

Haute Autorité de Santé - Ricerca con funzione “browse”

GuiaSalud - Ricerca con funzione “browse”

WHO - Ricerca con funzione “browse”
Abbreviazioni: LG: Linee Guida; CO: contraccezione ormonale; COC: contraccezione ormonale combinata (estroprogestinica);
TEV: tromboembolismo venoso.
1
Banche dati bibliografiche

MEDLINE – strategie per trombofilia e contraccettivi orali e filtri per linee guida
Descrizione delle Linee Guida disponibili
La ricerca sopra descritta, integrata con indicazioni di esperti, ha prodotto 12 documenti.
La tabella 1 presenta un elenco in ordine cronologico dei documenti, con una sintesi dell’organizzazione dei
contenuti di ciascuna LG secondo il tipo di CO (estroprogestinici o progestinici nelle varie formulazioni o
genericamente come contraccettivi orali), il tipo di rischio considerato (trombosi arteriosa, trombosi venosa o
genericamente rischio vascolare) e la popolazione target (tutte le donne in età fertile o gruppi particolari).
Una LG (7) rappresenta un adattamento formale alla realtà del Regno Unito delle raccomandazioni della
World Health Organization riguardo ai criteri clinici di esigibilità relativi alla contraccezione da parte del
Faculty of Family Planning and Reproductive Health Care (FFPRHC).
Tabella 12 - Sintesi delle principali caratteristiche delle linee guida reperite
Linea Guida
Organismo
produttore
Nazione
Anno
1
SOGC
2
WHO
3
RCOG
4
ANAES
5
FFPRHC
6
NICE
7
FFPRHC
8
ACOG
9
AHA
10
FFPRHC
CAN
WHO
UK
F
UK
UK
UK
USA
USA
04
04
04
04
05
05
06
06
06
Contraccettivi orali
07
O7
08
X
X
UK
X
Estroprogestinici
X
X
X
X
X
Progestinici
X
X
X
X
X
X
X
X
Rischio vascolare
Rischio di trombosi
arteriosa
Rischio di trombosi
venosa
Donne in età fertile
12
FFPRHC
UK
11
REG
PIEM
I
X
X
X
X
X
X
Gruppi particolari
di donne
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
I documenti reperiti sono qualitativamente buoni: 9 LG soddisfano tutti e 3 i criteri essenziali sopra descritti,
una LG ne soddisfa 2 su 3 , e due LG ne soddisfano solo 1 su 3 (Tabella 2). La linea guida n 12, prodotta
dalla Regione Piemonte, offre scarsi elementi per giudicarne la qualità, in quanto non vengono dichiarati i
componenti del panel produttore, ne’ la metodologia seguita. Abbiamo tuttavia ritenuto appropriato includerla
in questa revisione in quanto è l’unico documento italiano reperito che formula raccomandazioni ricavate da
linee guida internazionali.
Abbreviazioni: ACOG: American College of Obstetricians and Gynecologists; AHA: American Heart Association; ANAES: Agence
nationale d'accréditation et d'évaluation en santé; FFPRHC: Faculty of Family Planning and Reproductive Health Care; NICE:
National Institute for Health and Clinical Excellence; Reg Piem: Regione Piemonte; RCOG: Royal College of Obstetricians and
Gynaecologists;; SOGC: Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada; WHO: World Health organisation.
2
2
Tabella 2 - Sintesi qualitativa delle linee guida reperite
Linea Guida
Organismo
produttore
Nazione
Anno
Panel
multidisciplinare
Grading
1
SOGC
2
WHO
3
RCOG
4
ANAES
5
FFPRHC
6
NICE
7
FFPRHC
8
ACOG
9
AHA
10
FFPRHC
CAN
04
SI
04
SI
UK
04
SI
F
04
SI
UK
05
SI
UK
05
SI
UK
06
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
USA
06
Non
chiaro
SI
UK
07
SI
SI
USA
06
Non
chiaro
SI
Ricerca
sistematica
della letteratura
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
Non
chiaro
SI
SI
11
REG
PIEM
I
O7
Non
chiaro
SI
12
FFPRHC
Non
chiaro
SI
UK
08
SI
SI
Considerazioni specifiche sui contenuti
Sotto il profilo dei contenuti alcune LG risultano generiche nell’identificazione del tipo di CO, del tipo di
rischio vascolare, e del tipo di problematica clinica potenzialmente presente nella donna.
In particolare:
La LG 1 (SOGC 2004) formula raccomandazioni tese a ridurre il rischio di trombosi arteriosa legato
all’assunzione di estroprogestinici in donne fumatrici > 35 anni, o con ipertensione, o con ipetrigliceridemia, o
con emicrania con aura. Il rischio di tromboembolismo venoso legato all’assunzione di estroprogestinici
viene considerato solo in relazione all’anamnesi (pregressa trombosi venosa) e alla presenza di trombofilia.
L’impiego di progestinici viene considerato sicuro sotto questo profilo.
La LG 2 (WHO 2004) formula raccomandazioni analitiche distinguendo il tipo di CO, il tipo di rischio
vascolare, il tipo di situazione clinica presente nella donna. Vengono inoltre identificati 4 livelli di rischio:
nessuna restrizione d’uso (categoria 1), benefici superiori ai rischi (categoria 2), rischi superiori ai benefici
(categoria 3), rischio non accettabile (categoria 4).
I contenuti della LG WHO sono esplicitamente richiamati in LG prodotte successivamente, tese a
implementare tali raccomandazioni, con lievi modifiche, in realtà nazionali (LG 4, prodotta in Francia dalla
agenzia governativa sanitaria ANAES, e LG 7, prodotta nel 2006 nel Regno Unito da parte del Faculty of
Family Planning and Reproductive Health Care - FFPRHC), o in particolari sottogruppi di donne (LG 5 e LG
10 prodotte dal FFPRHC britannico nel 2006 e 2007, rispettivamente, per donne di età > 40 anni e per
donne con prima prescrizione di estroprogestinici) o in particolari tipi di CO (LG 12 prodotta dal FFPRHC nel
2008 per l’impiego di impianti progestinici).
In particolare, nella LG WHO (LG 2) sono presenti delle categorie a rischio intermedio in caso di uso di
contraccettivi estroprogestinici. Nella LG 4 (ANAES) tali categorie non vengono recepite e alcune situazioni
di rischio trombotico arterioso vengono attribuite dalla categoria 2 / 3 alla categoria 3 (iperlipidemia) e dalla
categoria 3 / 4 alla categoria 3 (diabete di durata > 20 anni) o alla categoria 4 (diabete con complicanze
vascolari o presenza di più fattori di rischio). Inoltre viene introdotta la diagnosi di LES nella categoria 4. Per
quanto riguarda il rischio di trombosi venosa legato all’impiego di progestinici, la presenza di trombofilia o
3
un’anamnesi di tromboembolismo venoso vengono considerate di grado 2 (come nella LG 2, WHO) eccetto
che per i preparati iniettabili, in cui il grado di rischio è 3 (e non 2 come nella LG WHO).
La LG 7 (FFPRHC) ripropone senza modifiche i livelli di rischio della LG WHO (inclusi i rischi cosiddetti
intermedi) ma introduce alcune categorie cliniche. L’obesità come fattore di rischio per trombosi venosa
viene non più definita come BMI > 30 (rischio 2 in caso di uso di estroprogestinici secondo la LG WHO) ma
scomposta in BMI > 30 < 35 (rischio 2), BMI > 35 < 40 (rischio 3), e BMI > 40 (rischio 4). Viene introdotta
come situazione a rischio l’ipomobilità o immobilità (plegia, ospedalizzazione, trauma) (rischio 3 per
tromboembolismo venoso in caso di uso di estroprogestinici). Infine, viene introdotta l’astensione dal fumo
da più o da meno di un anno come fattore di possibile modulazione del rischio (p.es. per una donna > 35
fumatrice il rischio legato all’uso di estroprogestinici è di grado 3 o 4 (a seconda del numero di sigarette) ma
di grado 2 in caso di astensione dal fumo > 1 anno).
La LG 3 (RCOG 2004) limita l’analisi al rischio di tromboembolismo venoso ma è del tutto sovrapponibile alle
LG WHO e derivate (LG 2, 4, 5, 7, 10, e 12).
La LG 6 (NICE 2005) formula raccomandazioni tese a ridurre il rischio vascolare legato all’assunzione di
contraccettivi progestinici di lunga durata (iniettabili o a impianto) in donne con emicrania, obesità, diabete.
Viene raccomandato genericamente di impiegare tali prodotti nelle “situazioni in cui l’impiego di estrogeni è
controindicato”. La raccomandazione viene fornita solo sulla base dell’esperienza del gruppo di lavoro
(“good practice point”)
La LG 8 (ACOG 2006) formula raccomandazioni tese a ridurre il rischio vascolare legato all’assunzione di
contraccettivi estroprogestinici in donne con situazioni concomitanti di interesse clinico, dettagliate in
maniera analitica. In questa LG le raccomandazioni vengono articolate non per livello di rischio
(diversamente dalle LG WHO e analoghe) ma per livello di evidenza scientifica.
La LG 9 (AHA 2006) riguarda la prevenzione primaria dello stroke ischemico in generale. L’unica
raccomandazione qui considerata è focalizzata sull’incremento di rischio di stroke ischemico associato
all’uso di contraccettivi orali (senza distinzioni tra i diversi tipi), definito come basso in donne prive di fattori di
rischio aggiuntivi. Viene anche suggerito di evitare la CO in donne con fattori di rischio aggiuntivi (p.es.
fumatrici, o con episodi tromboembolico nell’anamnesi). Se la donna decide di correre il rischio di ictus
associato a CO, potrebbe essere utile intraprendere una terapia aggressive dei fattori di rischio. Tutte queste
raccomandazioni vengono formulate con una forza bassa (condizioni per le quali le prove disponibili non
consentono di stabilire con precisione un bilancio benefici/rischi).
La LG 11 (Reg Piem 2007), è l’unico documento reperito prodotto in Italia. Considera due livelli di rischio
vascolare (non sempre distinto in arterioso e venoso), con una necessità di cautela (assimilabile alle
categorie WHO 2 e 3) o con una controindicazione (assimilabile alla categoria WHO 4). Inoltre formula dei
suggerimenti per l’impiego dei contraccettivi progestinici in quelle categorie di donne per le quali il rischio
associato a estroprogestinici non risultasse accettabile. Essa è l’unica che segnala l’opportunità di ricercare
la presenza di trombofilia (ereditaria e acquisita) in donne con pregresse complicanze ostetriche e segnala la
4
necessità di cautela nella prescrizione di estroprogestinici in tali situazioni, interpretabili come possibili
eventi-indice di trombofilia
Punti di sostanziale accordo
Rimandando alle sinossi specifiche per l’analisi dettagliata delle raccomandazioni, i punti di sostanziale
accordo possono essere così riassunti:
Controindicazione assoluta all’uso di contraccettivi estroprogestinici (categoria WHO 4):
Età > 35 anni e fumo ( > 15 sigarette)
Ipertensione (sistolica > 160, diastolica > 100) (in particolare con complicanze vascolari)
Diabete con complicanze vascolari (nefropatia, retinopatia, neuropatia)
Presenza di più fattori di rischio (età, fumo, diabete, ipertensione) *
Emicrania con aura (anche senza aura in donne > 40 anni)
Chirurgia di durata > 30 minuti con immobilizzazione prolungata
Trombofilia (screening generalizzato tuttavia non raccomandato)
Anamnesi di ischemia miocardica o cerebrale, arteriopatia, retinopatia ipertensiva, tromboembolismo venoso
* La LG 11 non pone una controindicazione assoluta in tale condizione
Controindicazione relativa all’uso di contraccettivi estroprogestinici (categoria WHO 2/3):
Età < 35 anni e fumo (in caso di età > 35 anni solo se < 15 sigarette o se ex fumatrici)
Obesità (BMI > 30)
Iperlipidemia (screening generalizzato tuttavia non raccomandato)
Ipertensione controllata o moderata (sistolica > 140 < 160, diastolica > 90 < 100)
Diabete senza complicanze vascolari
Emicrania senza aura (in particolare > 35 anni) #
Chirurgia di durata > 30 minuti senza immobilizzazione prolungata
Puerperio (< 21 giorni)
Ipomobilità o immobilità (plegia, ospedalizzazione, trauma) §
Storia di tromboembolismo venoso in un consanguineo di primo grado (in particolare < 45 anni)
Anamnesi di tromboflebiti superficiali
# La LG 8 consiglia comunque di evitare l’impiego di estroprogestinici per l’impatto altamente invalidante di
una possibile ischemia cerebrale, anche se rara.
§ raccomandazione di LG 7 e LG 10.
5
Controindicazione relativa all’uso di contraccettivi progestinici (categoria WHO 2/3):
Per tale classe di contraccettivi ormonali non vengono poste controindicazioni assolute.
Cautela va impiegata nelle seguenti situazioni:
Ipertensione controllata o moderata (sistolica > 160, diastolica > 95) (preparati iniettabili)
Diabete senza o con complicanze vascolari *
Presenza di più fattori di rischio (età,fumo,diabete,ipertensione) *
Emicrania (in particolare con aura)
Anamnesi di ischemia miocardica o cerebrale, arteriopatia, retinopatia ipertensiva *
Anamnesi di tromboembolismo venoso
* (con particolare cautela per i preparati iniettabili)
Punti in cui emergono incertezze o discrepanze significative
La presenza di trombofilia viene considerata una controindicazione assoluta (categoria WHO 4) anche in
assenza di storia di trombosi. Tuttavia in maniera unanime non viene raccomandato uno screening
generalizzato.
In presenza di una storia familiare positiva per tromboembolismo venoso (di per sé una controindicazione
relativa) alcuni suggeriscono di effettuare uno screening per trombofilie (LG 1).
Sono presenti quindi evidenti zone di incertezza in tale campo, che peraltro coinvolge una percentuale di
donne potenziali utilizzatrici di estroprogestinici pari a circa l’ 8%, in base all’epidemiologia della trombofilia
nella popolazione generale (cfr. De Stefano V et al, Screening for inherited thrombophilia: indications and
therapeutic implications. Haematologica 2002; 87:1095).
Va notato inoltre:
 la mancata stratificazione del rischio associato a trombofilia. La distinzione in trombofilia a rischio
elevato e a rischio moderato viene effettuata solo nella LG 1, pur essendo ampiamente provato da
studi caso-controllo e studi familiari che nei soggetti con trombofilia ereditaria esiste un gradiente di
rischio legato al tipo di anomalia presente (cfr. De Stefano V. Inherited thrombophilia and life-time
risk of venous thromboembolism: is the burden reducible ? J. Thromb. Haemost. 2004; 2: 1522);

la mancata acquisizione del dato di una storia di tromboflebiti superficiali (a cui viene peraltro
attribuito un livello di rischio 2) come possibile evento indice della presenza di trombofilia (cfr.
Martinelli I et al, Genetic risk factors for superficial vein thrombosis. Thromb Haemost. 1999;
82:1215).
6
In presenza di diagnosi di LES o di malattie autoimmuni gli estroprogestinici sono:
 controindicati nella LG 4 (in particolare in presenza di anticorpi antifosfolipidi) e, limitatatamente alle
forme con lupus anticoagulant, nella LG 10;
 utilizzabili con cautela nelle LG 10 (in assenza di lupus anticoagulant) e nella LG11;
 utilizzabili senza alcuna restrizione (in assenza di anticorpi antifosfolipidi, o di LES con
manifestazioni vascolari) nella LG 8. A proposito di quanto raccomandato in questa linea guida,
vanno inoltre segnalate:
- la scarsità di dati relativa all’impatto dell’impiego di contraccezione ormonale in donne portatrici di
anticorpi antifosfolipidi in assenza di sintomatologia clinica (cfr
Vad S et al., Antiphospholipid
antibodies in young women with and without oral contraceptive use. Blood Coagul Fibrinolysis.
2003;14:57.
- il fatto che la sicurezza degli estroprogestinici nelle donne con lupus lieve senza anticorpi
antifosfolipidi viene formulata con forza (grado A), facendo tuttavia riferimento a due soli studi di
ridotta numerosità campionaria (345 pazienti in totale).
In generale l’impiego di preparati progestinici viene ritenuto più sicuro rispetto ai preparati estroprogestinici e
consigliato senza restrizioni in situazioni in cui l’impiego di estroprogestinici presenta una controindicazione
relativa se non assoluta (età > 35 anni, fumo). In altre situazioni in cui la controindicazione all’uso di
estroprogestinici è assoluta (ipertensione non controllata, diabete con complicanze vascolari, emicrania con
aura, chirurgia maggiore, presenza di trombofilia, storia positiva per eventi trombotici) l’impiego di
progestinici viene considerata nella maggior parte delle LG una controindicazione relativa (categoria WHO
2/3) (LG 2, LG 3, LG 4, LG 5, LG 7, LG 12). Alcune LG non pongono alcuna restrizione d’uso in tali
situazioni all’impiego di progestinici da soli (LG 1, LG 6, LG 8); la LG 11 considera incerto l’impiego solo in
caso di storia di eventi trombotici.
7
Conclusioni
Le LG WHO rappresentano il riferimento della maggior parte delle LG internazionali.
Un’attenta anamnesi deve costituire il punto di partenza per evidenziare la presenza di fattori di rischio
personali o familiari che condizionino l’uso di CO.
Il cambiamento di fattori di rischio modificabili (fumo, ipertensione, obesità) va considerato un obiettivo da
perseguire, oltre che in termini di salute generali, anche per ridurre il rischio legato all’assunzione di CO.
Il minor rischio vascolare associato all’impiego di contraccettivi progestinici rispetto all’impiego di
contraccettivi estroprogestinici può permettere l’utilizzo di CO da parte di donne il cui rischio sarebbe
altrimenti inaccettabile. Va comunque sottolineata la raccomandazione alla cautela espressa dalla maggior
parte delle LG in una serie di situazioni cliniche. Infine, va ricordato che la definizione di contraccettivi
progestinici include una serie di preparazioni commerciali diverse per tipo di progestinico e per via di
somministrazione, così da rendere non agevolmente confrontabili i profili di rischio per ogni formulazione.
Dalle raccomandazioni contenute nelle principali LG internazionali non emergono indicazioni univoche su se
e quando - in donne senza storia di eventi trombotici in procinto di assumere CO – sia appropriato effettuare
approfondimenti diagnostici relativi alla trombofilia, condizione che tuttavia è sempre considerata una
controindicazione assoluta all’uso dei CO. Inoltre, la trombofilia viene considerata come una condizione
omogenea, senza tener conto dei vari gradi di penetranza clinica associati a differenti anomalie.
8
Bibliografia - Elenco Linee Guida esaminate (seguono sinossi in dettaglio)
LG 1
CANADIAN CONTRACEPTION CONSENSUS (SOGC, MARCH 2004)
J. Obst. Gynecol. Canada 143; 219, 2004 (www.sogc.org/guidelines/public/143E-CPG2-March2004)
LG 2
WHO MEDICAL ELIGIBILITY CRITERIA FOR CONTRACEPTIVE USE (WHO THIRD EDITION, 2004)
World Health Organization, Geneva (www.who.int/reproductive-health/publications/mec/)
LG 3
VENOUS THROMBOEMBOLISM AND HORMONAL CONTRACEPTION (RCOG GUIDELINE N. 40, OCTOBER 2004)
RCOG (www.rcog.org.uk/resources/Public/pdf/VTE_hormonal_contraception)
LG 4
RECOMMANDATIONS SUR LA STRATEGIE DE CHOIX DES METHODES CONTRACEPTIVES CHEZ LA FEMME
(ANAES, DECEMBRE 2004) (www.has-sante.fr)
LG 5
CONTRACEPTION FOR WOMEN AGED OVER 40 YEARS (FFPRHC JANUARY 2005)
J. Fam. Plan. Reprod. Health Care 31: 51, 2005 (www.ffprhc.org.uk)
LG 6
LONG-ACTING REVERSIBLE CONTRACEPTION (NICE, OCTOBER 2005)
National Institute for Health and Clinical Eccellence (www.nice.org.uk)
LG 7
UK MEDICAL ELIGIBILITY CRITERIA FOR CONTRACEPTIVE USE (UKMEC 2005/2006)
FFPRHC (www.ffprhc.org.uk/admin/uploads/298UK_MEC_200506)
LG 8
USE OF HORMONAL CONTRACEPTION IN WOMEN WITH COEXISTING MEDICAL CONDITIONS (ACOG JUNE 2006)
Obstet. & Gynecol. 107: 1453-1472, 2006
LG 9
PRIMARY PREVENTION OF ISCHEMIC STROKE (AHA 2006)
Goldstein LB et al, Circulation 113: e873-e923, 2006
LG 10
FIRST PRESCRIPTION OF COMBINED ORAL CONTRACEPTION (FFPRHC JULY 2006, UPDATED JANUARY 2007)
Faculty of Family Planning and Reproductive Health Care (www.ffprhc.org.uk)
LG 11
RACCOMANDAZIONI PER LA PRESCRIZIONE DELLA CONTRACCEZIONE ORMONALE
(REGIONE PIEMONTE, NOVEMBRE 2007)
(www.regione.piemonte.it/sanita/program_sanita/consultori/index.htm)
LG 12
PROGESTOGEN-ONLY IMPLANTS (FFPRHC APRIL 2008)
Faculty of Sexual and Reproductive Health Care Clinical Guidance (www.ffprhc.org.uk)
9
TITOLO DELLA
LINEA GUIDA
NUMERO
CANADIAN CONTRACEPTION CONSENSUS (SOGC, MARCH 2004)
1
DI PRODUZIONE
Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada
Journal of Obstetrics and Gynecology Canada 143; 219, March 2004
(www.sogc.org/guidelines/public/143E-CPG2-March2004)
ARGOMENTO
Raccomandazioni SOGC per la contraccezione
ORGANISMO
GENERALE
CATEGORIA
Prevenzione farmacologica
POPOLAZIONE
TARGET
Trombofilia severa: difetto di antitrombina, proteina C e S; difetti omozigoti e combinati
Trombofilia moderata: eterozigosi isolata per fattore V leiden o protrombina G20210A
DEFINIZIONI
TEV: tromboembolismo venoso
COC: contraccezione orale combinata (estroprogestinica)
PRINCIPALI RACCOMANDAZIONI LG 1 - CANADIAN CONTRACEPTION CONSENSUS (SOGC, MARCH 2004)
CONTRACCETTIVI
ESTROPROGESTINICI E RISCHIO DI
TROMBOSI ARTERIOSA
Controindicazioni all’impiego di COC
Età > 35 anni e fumo
Ipertensione non controllata
Ipertrigliceridemia
Emicrania con aura
CONTRACCETTIVI
ESTROPROGESTINICI E RISCHIO
Lo screening generalizzato per trombofilia prima della prescrizione di COC non è
raccomandato e va considerato in donne con una storia personale o familiare di TEV
DI TROMBOEMBOLISMO VENOSO
(TEV)
Controindicazioni all’impiego di COC
Trombofilia (specialmente di grado severo)
Anamnesi di TEV, specialmente in caso di episodio idiopatico o in presenza di
trombofilia (l’uso di COC può essere considerato in donne non portatrici di trombofilia
e con un primo evento TEV associato a un fattore di rischio rimovibile)
CONTRACCETTIVI PROGESTINICI
E RISCHIO VASCOLARE
L’impiego di progestinici non sembra essere associato ad un aumento del rischio
vascolare sia arterioso che venoso.
I contraccettivi progestinici possono essere una alternativa agli estroprogestinici nelle
donne ad aumentato rischio di infarto del miocardio, stroke ischemico, o TEV.
10
TITOLO DELLA
LINEA GUIDA
NUMERO
WHO MEDICAL ELIGIBILITY CRITERIA FOR CONTRACEPTIVE USE (WHO THIRD EDITION, 2004)
2
ORGANISMO
DI PRODUZIONE
ARGOMENTO
Reproductive Health and Research, World Health Organization, Geneva
(www.who.int/reproductive-health/publications/mec/)
GENERALE
Raccomandazioni WHO (WHOMEC) per la contraccezione (criteri di eleggibilità di diversi metodi
contraccettivi)
CATEGORIA
Prevenzione farmacologica e non farmacologica
POPOLAZIONE
TARGET
DEFINIZIONI
WHOMEC Categoria 1: nessuna restrizione all’uso
WHOMEK Categoria 2: benefici superiori ai rischi
WHOMEK Categoria 3: rischi superiori ai benefici
WHOMEK Categoria 4: rischio non accettabile
Trombofilia: difetto di antitrombina, proteina C e S; fattore V Leiden; mutazione protrombina
11
PRINCIPALI RACCOMANDAZIONI LG 2 - WHO MEDICAL ELIGIBILITY CRITERIA FOR CONTRACEPTIVE USE
(WHO THIRD EDITION, 2004)
CONTRACCETTIVI
TROMBOSI ARTERIOSA
Categoria 2:
Età < 35 anni e fumo
Obesità (BMI > 30)
Anamnesi di ipertensione gestazionale
Diabete senza complicanze vascolari(sia insulinodipendente che non)
Emicrania senza aura in età < 35 anni
Cefalgia insorta dopo uso di estroprogestinici
Categoria 2 / 3:
Categoria 3:
Età > 35 anni e fumo (< 15 sigarette)
Storia di ipertensione senza possibilità di controlli
Emicrania senza aura in età > 35 anni
Emicrania senza aura insorta dopo uso di estroprogestinici in età < 35 anni
Categoria 3 / 4
Diabete da più di 20 anni
Presenza di più fattori di rischio (età, fumo, diabete, ipertensione)
Categoria 4:
Età > 35 anni e fumo (> 15 sigarette)
Ipertensione (sistolica > 160, diastolica > 100)
Emicrania con aura
Emicrania senza aura insorta dopo uso di estroprogestinici in età > 35 anni
Anamnesi di ischemia miocardica o cerebrale, arteriopatia, retinopatia ipertensiva
CONTRACCETTIVI
ESTROPROGESTINICI E RISCHIO
DI TROMBOEMBOLISMO VENOSO
(TEV)
Categoria 2:
Storia di TEV in un consanguineo di primo grado
Obesità (BMI > 30)
Tromboflebiti superficiali (la presenza di varici costituisce categoria 1)
Categoria 3:
Categoria 4:
Anamnesi di TEV
12
PRINCIPALI RACCOMANDAZIONI LG 2 - WHO MEDICAL ELIGIBILITY CRITERIA FOR CONTRACEPTIVE USE
(WHO THIRD EDITION, 2004)
CONTRACCETTIVI
PROGESTINICI E RISCHIO
DI TROMBOSI ARTERIOSA
Categoria 2:
Ipertensione controllata o moderata (sistolica > 160, diastolica > 95) (categoria 1 per
preparati orali o impianti)
Diabete con complicanze vascolari (nefropatia, retinopatia, neuropatia) o di durata >
20 anni (preparati orali o impianti)
Presenza di più fattori di rischio (età,fumo,diabete,ipertensione) (preparati orali o
impianti)
Emicrania senza aura (categoria 1 per preparati orali, con passaggio a categoria 2 in
caso di sintomatologia durante la somministrazione)
Emicrania con aura (preparati orali o impianti, con passaggio a categoria 3 in caso di
sintomi durante la somministrazione)
(preparati orali o impianti)
Categoria 3:
20 anni (preparati iniettabili)
Presenza di più fattori di rischio (età,fumo,diabete,ipertensione) (preparati iniettabili)
Emicrania con aura insorta dopo uso di progestinici
(preparati iniettabili)
Ischemia miocardica o cerebrale insorta dopo uso di preparati orali o impianti
CONTRACCETTIVI PROGESTINICI E
RISCHIO DI
TROMBOEMBOLISMO VENOSO
(TEV)
Categoria 2:
Anamnesi di TEV
Categoria 3:
Recente TEV
13
TITOLO DELLA
LINEA GUIDA
NUMERO
VENOUS THROMBOEMBOLISM AND HORMONAL CONTRACEPTION (RCOG GUIDELINE N. 40, OCTOBER 2004)
3
ORGANISMO
DI PRODUZIONE
Royal College of Obstetricians and Gynaecologists
(www.rcog.org.uk/resources/Public/pdf/VTE_hormonal_contraception)
ARGOMENTO
Raccomandazioni RCOG su tromboembolismo venoso e contraccezione ormonale
GENERALE
CATEGORIA
POPOLAZIONE
TARGET
Contraccezione orale combinata (COC): basse dosi (20-35 μgr etinilestradiolo + progestinico)
Progestinici:
noretisterone o levonorgestrel (seconda generazione)
desogestrel o gestodene (terza generazione)
drospirenone (quarta generazione)
DEFINIZIONI
14
PRINCIPALI RACCOMANDAZIONI LG 3 - RCOG GUIDELINE N. 40, OCTOBER 2004
Il rischio relativo per TEV aumenta con l’uso di COC (di 3 volte); tuttavia il rischio assoluto è basso in considerazione
della rarità del TEV nelle donne in età fertile (da 5 a 15 per 100,000 / anno).
L’uso di contraccezione con solo progestinici non è associato ad un aumento del rischio di TEV
Il rischio di TEV aumenta nei primi 4 mesi di uso di COC, per poi diminuire (pur rimanendo più elevato rispetto ai non
utilizzatori). Il rischio si normalizza entro 3 mesi dalla sospensione.
I COC con noretisterone o levonorgestrel presentano un rischio di TEV inferiore ai COC con desogestrel o gestodene
e dovrebbero essere consigliati come prima istanza.
Lo screening generalizzato per trombofilia non è raccomandato; può tuttavia essere considerato in caso di storia di
TEV in un consanguineo di primo grado < 45 anni e volontà della donna di impiegare la COC. L’interpretazione dei
test di screening deve essere effettuata da un esperto.
CONTRACCETTIVI
(TEV)
Categoria 2:
Obesità (BMI > 30)
Chirurgia di durata >30 minuti senza immobilizzazione prolungata
Categoria 4:
Chirurgia di durata > 30 minuti con immobilizzazione prolungata (raccomandata la
sospensione nelle 4 settimane precedenti)
Anamnesi di TEV
RISCHIO DI TROMBOEMBOLISMO
VENOSO
(TEV)
Categoria 2:
Anamnesi di TEV
Categoria 3:
Recente TEV
15
TITOLO DELLA
RECOMMANDATIONS SUR LA STRATEGIE DE CHOIX DES METHODES CONTRACEPTIVES CHEZ LA FEMME (ANAES,
DECEMBRE 2004)
LINEA GUIDA
NUMERO
4
ORGANISMO
DI PRODUZIONE
ARGOMENTO
ANAES (Agence National d’Accréditation et d’ Evaluation en Santé), ora HAS ( Haute Autorité de
santé), in collaborazione con AFSSAPS (Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produicts de
Santé) e INPES (Insitut National de Prévention et d’ Education pur la Santé)
(www.has-sante.fr)
Raccomandazioni per la contraccezione (criteri di scelta tra diversi metodi contraccettivi)
GENERALE
CATEGORIA
POPOLAZIONE
TARGET
DEFINIZIONI
Livello ++ corrispondente a WHOMEC Categoria 1: nessuna restrizione all’uso
Livello + corrispondente a WHOMEK Categoria 2: benefici superiori ai rischi
Livello - corrispondente a WHOMEK Categoria 3: rischi superiori ai benefici
Livello - - corrispondente a WHOMEK Categoria 4: rischio non accettabile
Trombofilia: difetto di antitrombina, proteina C e S; fattore V Leiden; mutazione protrombina; lupus
anticoagulant
PRINCIPALI RACCOMANDAZIONI LG 4 - ANAES
STRATEGIE DE CHOIX DES METHODES CONTRACEPTIVES CHEZ LA FEMME (ANAES DECEMBRE 2004)
CONTRACCETTIVI
TROMBOSI ARTERIOSA
Categoria 2:
Età < 35 anni e fumo
Obesità (BMI > 30)
Categoria 3:
Età > 35 anni e fumo (< 15 sigarette)
Iperlipidemia
Categoria 4:
Lupus eritematoso sistemico (in particolare con antifosfolipidi)
Emicrania con aura
Anamnesi di ischemia miocardica o cerebrale
16
PRINCIPALI RACCOMANDAZIONI LG 4 - ANAES
STRATEGIE DE CHOIX DES METHODES CONTRACEPTIVES CHEZ LA FEMME (ANAES DECEMBRE 2004)
CONTRACCETTIVI
(TEV)
Categoria 2:
Obesità (BMI > 30)
Categoria 4:
Anamnesi di TEV
CONTRACCETTIVI
Categoria 2:
Iperlipidemia
Ipertensione controllata o moderata (sistolica > 160, diastolica > 100) (categoria 1 per
preparati orali o impianti)
impianti)
Emicrania con aura (con passaggio a categoria 3 in caso di sintomi durante la
somministrazione)
Categoria 3:
VENOSO
(TEV)
Categoria 2:
Chirurgia di durata > 30 minuti senza immobilizzazione prolungata (preparati orali)
Trombofilia (preparati orali e impianti)
Anamnesi di TEV (preparati orali e impianti)
Categoria 3:
Trombofilia (preparati iniettabili)
Anamnesi di TEV (preparati iniettabili)
Recente TEV
17
CONTRACEPTION FOR WOMEN AGED OVER 40 YEARS
(FFPRHC JANUARY 2005)
TITOLO DELLA
LINEA GUIDA
NUMERO
5
ORGANISMO
DI PRODUZIONE
ARGOMENTO
Faculty of Family Planning and Reproductive Health Care
Journal of Family Planning and Reproductive Health Care 31 (1): 51, January 2005
(www.ffprhc.org.uk)
Raccomandazioni per la contraccezione in donne > 40 anni
GENERALE
CATEGORIA
POPOLAZIONE
Donne fertili > 40 anni
TARGET
DEFINIZIONI
Grado A: evidenza basata su studi randomizzati controllati
Grado B: evidenza basata su altri validi studi sperimentali o osservazionali
Grado C: raccomandazioni basate sul parere di esperti sulla base di evidenze limitate o della miglior
pratica clinica (Good Practice Point)
18
PRINCIPALI RACCOMANDAZIONI LG 5 - CONTRACEPTION FOR WOMEN AGED OVER 40 YEARS
(FFPRHC JANUARY 2005)
CONTRACCETTIVI
ESTROPROGESTINICI
E RISCHIO
VASCOLARE
Categoria 2:
Età > 35 anni con astensione dal fumo > 1 anno e assenza di altri fattori di rischio
(grado B)
Categoria 3:
Età > 35 anni e fumo
(grado C)
Categoria 4:
Emicrania con aura e anche senza aura (grado C)
Anamnesi di ischemia miocardica o cerebrale (grado C)
La prescrizione di contraccettivi combinati a donne > 40 anni dovrebbe privilegiare in
prima opzione preparati con etinilestradiolo < 30 μgr + noretisterone o levonorgestrel
(Good Practice Point)
CONTRACCETTIVI
PROGESTINICI
E RISCHIO
VASCOLARE
Categoria 2:
Anamnesi di TEV (grado C)
Anamnesi di ischemia miocardica o cerebrale (preparati orali o impiantii)
Categoria 3:
Anamnesi di ischemia miocardica o cerebrale (preparati iniettabili)
Recente TEV (grado C)
19
TITOLO DELLA
LINEA GUIDA
NUMERO
LONG-ACTING REVERSIBLE CONTRACEPTION (NICE, OCTOBER 2005)
6
National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health
Commissioned by the National Institute for Health and Clinical Excellence
(www.nice.org.uk)
ORGANISMO
DI PRODUZIONE
ARGOMENTO
Raccomandazioni per la contraccezione con metodi di lunga durata
GENERALE
CATEGORIA
Prevenzione farmacologica e non farmacologica (IUD)
POPOLAZIONE
TARGET
DEFINIZIONI
Un good practice point (GPP) è una raccomandazione per la miglior pratica clinica basata
sull’esperienza del Gruppo di Lavoro
PRINCIPALI RACCOMANDAZIONI LG 6 - LONG-ACTING REVERSIBLE CONTRACEPTION (NICE OCTOBER 2005)
CONTRACCETTIVI
PROGESTINICI
DI LUNGA DURATA
Good Practice Points:
I contraccettivi progestinici a lunga durata iniettabili possono essere impiegati con
sicurezza nelle seguenti situazioni:
Emicrania con o senza aura
Obesità (BMI > 30)
Diabete
Situazioni in cui è l’impiego di estrogeni è controindicato
I contraccettivi progestinici a lunga durata a impianto possono essere impiegati con
sicurezza nelle seguenti situazioni:
Diabete
Situazioni in cui è l’impiego di estrogeni è controindicato
20
TITOLO DELLA
LINEA GUIDA
NUMERO
UK MEDICAL ELIGIBILITY CRITERIA FOR CONTRACEPTIVE USE (UKMEC 2005/2006)
7
ORGANISMO
DI PRODUZIONE
ARGOMENTO
(www.ffprhc.org.uk/admin/uploads/298UK_MEC_200506)
GENERALE
Adattamento delle raccomandazioni WHO (WHOMEC) per la contraccezione alla pratica clinica nel
Regno Unito
CATEGORIA
POPOLAZIONE
TARGET
DEFINIZIONI
UKMEC Categoria 1: nessuna restrizione all’uso
UKMEK Categoria 2: benefici superiori ai rischi
UKMEK Categoria 3: rischi superiori ai benefici
UKMEK Categoria 4: rischio non accettabile
21
PRINCIPALI RACCOMANDAZIONI LG 7 - UK MEDICAL ELIGIBILITY CRITERIA FOR CONTRACEPTIVE USE (UKMEC 2005/2006)
CONTRACCETTIVI
TROMBOSI ARTERIOSA
Categoria 2:
Età < 35 anni e fumo o età > 35 anni con astensione dal fumo > 1 anno.
Categoria 2 / 3:
Categoria 3:
Età > 35 anni e fumo (< 15 sigarette) o astensione dal fumo < 1 anno
Emicrania con aura nell’anamnesi remota
Categoria 3 / 4
Categoria 4:
Emicrania con aura
CONTRACCETTIVI
(TEV)
Categoria 2:
Storia di TEV in un consanguineo di primo grado > 45 anni
Obesità (BMI > 30 < 35)
Chirurgia di durata > 30 minuti senza immobilizzazione prolungata (raccomandata la
Categoria 3:
Storia di TEV in un consanguineo di primo grado < 45 anni
Ipomobilità o immobilità (plegia, ospedalizzazione, trauma)
Categoria 4:
Obesità (BMI > 40)
Chirurgia di durata > 30 minuti con immobilizzazione prolungata (raccomandata la
Anamnesi di TEV
22
PRINCIPALI RACCOMANDAZIONI LG 7 - UK MEDICAL ELIGIBILITY CRITERIA FOR CONTRACEPTIVE USE (UKMEC 2005/2006)
CONTRACCETTIVI
Categoria 2:
(categoria 1 per preparati orali o impianti)
impianti)
Emicrania con aura (con passaggio a categoria 3 in caso di sintomi durante la
somministrazione)
(preparati orali o impianti)
Categoria 3:
(preparati iniettabili)
Ischemia miocardia o cerebrale insorta dopo uso di preparati orali o impianti
VENOSO
(TEV)
Categoria 2:
Anamnesi di TEV
Categoria 3:
Recente TEV (preparati iniettabili e impianti)
23
TITOLO DELLA
LINEA GUIDA
NUMERO
8
ORGANISMO
DI PRODUZIONE
ARGOMENTO
USE OF HORMONAL CONTRACEPTION IN WOMEN WITH COEXISTING MEDICAL CONDITIONS
(ACOG PRACTICE BULLETIN N. 73 JUNE 2006)
American College of Obstetricians and Gynecologists
Obstetrics & Gynecology 107 (6): 1453, June 2006
(www.greenjournal.org/cgi/reprint/107/6/1453)
GENERALE
Raccomandazioni per la prescrizione di contraccezione ormonale in donne con fattori di rischio o
patologie
CATEGORIA
POPOLAZIONE
Donne in età fertile con fattori di rischio o patologie
TARGET
COC: contraccettivi orali combinati (estroprogestinici)
DEFINIZIONI
Raccomandazioni:
Livello A: buona e consistente evidenza scientifica
Livello B: limitata o inconsistente evidenza scientifica
Livello C: opinioni di esperti
24
PRINCIPALI RACCOMANDAZIONI LG 8 - ACOG PRACTICE BULLETIN N. 73 JUNE 2006
CONTRACCETTIVI
Raccomandazioni di livello A
ESTROPROGESTINICI
I COC sono sicuri per donne con lupus di moderata intensità senza anticorpi
antifosfolipidi
I COC non sono raccomandati per donne con storia di TEV idiopatico o associato a
gravidanza o uso di contraccettivi ormonali (a meno di prescrivere una concomitante
anticoagulazione)
I COC devono essere prescritti con cautela a donne fumatrici di età > 35 anni
In donne diabetiche senza complicanze vascolari può essere prescritto lo IUDlevonorgestrel
Raccomandazioni di livello B
I COC possono essere prescritti in donne con ipertensione controllata, purchè di età
< 35 anni, non fumatrici, esenti da atre patologie o complicanze vascolari
I COC possono essere prescritti a donne con diabete, purchè di età < 35 anni, non
fumatrici, esenti da altre patologie o complicanze vascolari
I COC possono essere considerati per donne con emicrania (senza aura), purchè di
età < 35 anni, non fumatrici, esenti da altre patologie. L’impiego di progestinici, IUD, o
contraccezione meccanica dovrebbe comunque essere considerato a causa
dell’impatto potenzialmente invalidante di una possibile ischemia cerebrale, anche se
rara.
I COC devono essere prescritti con cautela in donne obese > 35 anni
In caso di intervento chirurgico in corso di COC, deve essere considerata una
profilassi con eparina.
Raccomandazioni di livello C
I COC possono essere prescritti a donne con dislipidemia controllata. Metodi
alternativi devono essere considerati per donne con LDL colesterolo > 160 mg/dl,
trigliceridi > 250 mg/dl, o fattori di rischio multipli per trombosi arteriosa.
I COC sono controindicati per donne con ischemia miocardica o cerebrale,
scompenso cardiovascolare. Possono essere prescritti progestinici.
25
TITOLO DELLA
PRIMARY PREVENTION OF ISCHEMIC STROKE (JUNE 2006)
LINEA GUIDA
NUMERO
9
ORGANISMO
DI PRODUZIONE
ARGOMENTO
American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council: Cosponsored by the
Atherosclerotic Peripheral Vascular Disease Interdisciplinary Working Group; Cardiovascular Nursing
Council; Clinical Cardiology Council; Nutrition, Physical Activity, and Metabolism Council; and the
Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group.
Goldstein LB et al, Circulation 113 (24): e873, June 2006
Prevenzione primaria dello stroke ischemico
GENERALE
CATEGORIA
Prevenzione farmacologica e non farmacologica (stili di vita)
POPOLAZIONE
Popolazione generale (incluse le donne in età fertile)
TARGET
DEFINIZIONI
PRINCIPALI RACCOMANDAZIONI LG 9 - AMERICAN HEART ASSOCIATION / AMERICAN STROKE ASSOCIATION STROKE COUNCIL
(JUNE 2006)
CONTRACCETTIVI ORALI
E RISCHIO VASCOLARE
Rischio aumentato:
Età > 35 anni
Fumo
Ipertensione
Diabete
Emicrania
Anamnesi di eventi tromboembolici (in particolare se insorti in corso di CO)
Raccomandazioni:
Il rischio incrementale associato all’uso di CO a basse dosi – ammesso che esista – è
basso (Classe III, Livello di prova B).
Si suggerisce di scoraggiare l’utilizzo di CO nelle donne con fattori di rischio
aggiuntivi quali il fumo o una pregressa storia di eventi tromboembolici (Classe III,
Livello di prova C).
Per le donne che scelgono di correre il rischio può essere utile adottare un
trattamento dei fattori di rischio per l’ictus (Classe IIb, Livello di prova C).
26
TITOLO DELLA
LINEA GUIDA
NUMERO
10
ORGANISMO
FIRST PRESCRIPTION OF COMBINED ORAL CONTRACEPTION
(FFPRHC JULY 2006, UPDATED JANUARY 2007)
DI PRODUZIONE
(www.ffprhc.org.uk)
ARGOMENTO
Raccomandazioni per prima prescrizione di contraccettivi orali combinati
GENERALE
CATEGORIA
POPOLAZIONE
Donne in età fertile (prima prescrizione)
TARGET
DEFINIZIONI
27
PRINCIPALI RACCOMANDAZIONI LG 10 - FIRST PRESCRIPTION OF COMBINED ORAL CONTRACEPTION
(FFPRHC JULY 2006, UPDATED JANUARY 2007)
CONTRACCETTIVI
TROMBOSI ARTERIOSA
Categoria 2:
Età < 35 anni e fumo o età > 35 anni con astensione dal fumo > 1 anno.
Categoria 3:
Età > 35 anni e fumo (< 15 sigarette) o astensione dal fumo < 1 anno
Categoria 4:
Obesità (BMI > 40)
Emicrania con aura
CONTRACCETTIVI
(TEV)
Categoria 2:
Storia di TEV in un consanguineo di primo grado > 45 anni
Malattia di Raynaud secondaria (senza lupus anticoagulant)
Categoria 3:
Storia di TEV in un consanguineo di primo grado < 45 anni
Ipomobilità o immobilità (plegia, ospedalizzazione, trauma)
Categoria 4:
Obesità (BMI > 40)
Chirurgia di durata >30 minuti con immobilizzazione prolungata
Malattia di Raynaud secondaria (con lupus anticoagulant)
Trombofilia (screening generalizzato tuttavia non raccomandato; l’interpretazione dei
test di screening deve essere effettuata da un esperto)
Anamnesi di TEV
28
TITOLO DELLA
LINEA GUIDA
NUMERO
11
ORGANISMO
RACCOMANDAZIONI PER LA PRESCRIZIONE DELLA CONTRACCEZIONE ORMONALE
DI PRODUZIONE
Regione Piemonte – Consultori Familiari
(www.regione.piemonte.it/sanita/program_sanita/consultori/index.htm)
ARGOMENTO
Raccomandazioni per la prescrizione della contraccezione ormonale
GENERALE
CATEGORIA
POPOLAZIONE
TARGET
DEFINIZIONI
Trombofilia: difetto di antitrombina, proteina C e S; fattore V Leiden; mutazione protrombina;
iperomocisteinemia; aumentati livelli di fattore VIII; anticorpi antifosfolipidi (lupus anticoagulant,
anticorpi anticardiolipina e antibeta2glicoproteina I)
29
PRINCIPALI RACCOMANDAZIONI LG 11 - PRESCRIZIONE DELLA CONTRACCEZIONE ORMONALE
CONTRACCETTIVI
ESTROPROGESTINICI
E RISCHIO VASCOLARE
La valutazione medica prima della prescrizione iniziale dovrebbe prevedere:
la raccolta della storia clinica per evidenziare la presenza di fattori di rischio personali
o familiari che condizionino particolari precauzioni nell’uso;
la misurazione della pressione arteriosa per identificare le donne con ipertensione
non nota
Condizioni per cui è controindicato l’uso della contraccezione ormonale
combinata
Ipertensione non controllata dalla terapia o presenza di danno d’organo
Cardiopatie (ischemica, dilatativa, valvulopatia complicata)
Malattia tromboembolica venosa pregressa o in atto
Malattia cerebrovascolare pregressa o in atto
Emicrania con aura
Diabete (da più di 20 anni o con compromissione d’organo)
Forti fumatrici (>15 sigarette/die) e con più di 35 anni
Obesità (BMI > 40)
Post-partum (fino a 21-28 giorni dopo il parto)
Uso con cautela (necessità di accertamenti e/o monitoraggio, scelta di una
particolare molecola o formulazione)
Associazioni di due o più fattori di rischio tra questi: fumo (<15 sigarette/die), età >35
anni, diabete, ipertensione, obesità (BMI > 30)
Dislipidemia familiare (è’ consentito l’uso di pillola a basso dosaggio con colesterolo
LDL <160 mg/dl e trigliceridi <250 mg/dl. Monitoraggio di laboratorio a 3-6 mesi
Ipertensione controllata dalla terapia. Non vi devono essere altri fattori di rischio
cardiovascolare associati
LES e malattie reumatiche autoimmuni non in fase attiva, senza positività per
anticorpi antifosfolipidi
Familiarità per eventi tromboembolici o anamnesi positiva per flebiti superficiali
ricorrenti. In questo caso effettuare la ricerca di difetti ereditari della coagulazione.
Eventi ostetrici avversi quali poliabortività, preeclampsia severa, grave IUGR,
distacco di placenta, morte endouterina. La possibile associazione con la trombofilia
ereditaria o con la presenza di anticorpi antifosfolipidi, pur in assenza di consenso
unanime tra gli esperti, consiglia di richiedere lo studio della trombofilia ereditaria ed
acquisita
Intervento chirurgico maggiore con immobilizzazione prolungata: utile la sospensione
della pillola almeno un mese prima.
CONTRACCETTIVI PROGESTINICI
E RISCHIO VASCOLARE
Condizioni in cui si suggerisce l’utilizzo del progestinico da solo
Emicrania, in particolare con aura (sintomi neurologici focali)
Fumo o obesità in donne con età maggiore di 35 anni
LES con vasculite, nefrite o presenza di anticorpi antifosfolipidi (in assenza di eventi
trombotici nella storia clinica)
Nel periodo post-partum prima delle tre settimane dal parto nelle donne che non
allattano e dopo 6 settimane nelle donne che allattano.
Ipertensione in donne con danno d’organo o età maggiore di 35 anni
Dislipidemia
Trombofilia nota, in assenza di eventi tromboembolici
Incerto l’utilizzo del progestinico da solo in caso di:
Cardiopatia ischemica, scompenso cardiaco, malattia cerebrovascolare
Storia di tromboembolismo con o senza trombofilia nota.
30
TITOLO DELLA
PROGESTOGEN-ONLY IMPLANTS (FFPRHC APRIL 2008)
LINEA GUIDA
NUMERO
12
ORGANISMO
DI PRODUZIONE
Faculty of Sexual and Reproductive Health Care Clinical Guidance
(www.ffprhc.org.uk)
ARGOMENTO
Raccomandazioni per l’impiego di impianti progestinici
GENERALE
CATEGORIA
POPOLAZIONE
TARGET
DEFINIZIONI
PRINCIPALI RACCOMANDAZIONI LG 12 - PROGESTOGEN-ONLY IMPLANTS (FFPRHC APRIL 2008)
IMPIANTI PROGESTINICI E RISCHIO DI
TROMBOSI ARTERIOSA
Categoria 2:
Ipertensione
Diabete (senza o con complicanze vascolari)
Presenza di più fattori di rischio (età,fumo,diabete,ipertensione)
Emicrania (con o senza aura)
Emicrania con aura insorta dopo uso di impianti progestinici
Malattia di Raynaud secondaria con lupus anticoagulant (categoria 1 in assenza di
lupus anticoagulant)
Categoria 3:
Emicrania con aura insorta dopo uso di impianti progestinici
Ischemia miocardia o cerebrale insorta dopo uso di impianti progestinici
IMPIANTI PROGESTINICI
E RISCHIO DI TROMBOEMBOLISMO
VENOSO
(TEV)
Categoria 2:
Trombofilia
Anamnesi di TEV
Categoria 3:
Recente TEV
31

Relazione di Valerio De Stefano

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