richiesta l 210

Regione del Veneto - AZIENDA U.L.SS. N. 8 ASOLO
Dipartimento di Prevenzione
U.O.C. Servizio di Igiene e Sanità Pubblica
Direttore del Servizio: Dott. ssa Paola Corziali
Servizio di Medicina Legale
DOMANDA DI INDENNIZZO DI DANNO IRREVERSIBILE CONSEGUENTE A VACCINAZIONI,
TRASFUSIONI E SOMMINISTRAZIONI DI EMODERIVATI
LEGGE 25 febbraio 1992 n. 210
Prot. n. _________________
del _______________________
Ai sensi e per effetto della legge n. 210 del 25 febbraio 1992 e successive modifiche e/o integrazioni
Il/la sottoscritto/a
______________________
(cognome)
___________________________
(nome)
C H I E D E, in qualità
|__| avente diritto
|__| esercente la patria potestà-tutela-la curatela ovvero in qualità di amministratore di sostegno di
_______________________________
(cognome)
___________________________________
(nome)
Che vengano riconosciuti all’avente diritto i benefici dall’art.1 comma 1 della legge 210/92 ( e
successive modifiche o integrazioni), ritenendo che si sia configurato un danno permanente in
quanto:
|__| Soggetto sottoposto a vaccinazioni obbligatorie per legge o per ordinanza di autorità giudiziaria
|__| Soggetto sottoposto a vaccinazioni, anche se non obbligatorie, ma necessarie per motivi di
lavoro o di incarico del loro ufficio o per poter accedere ad uno Stato estero
|__| Soggetto sottoposto a vaccinazioni, anche non obbligatorie, in quanto a rischio e operante in
strutture sanitarie ospedaliere
|__| Soggetto non vaccinato che a seguito di contatto con persona vaccinata abbia riportato lesioni o
infermità dalle quali sia derivata una malformazione permanente dell’integrità psico-fisica
Azienda UL.SS. n. 8 - via Forestuzzo, 41 - 31011 Asolo (tv) - telefono 0423/5261 - fax 0423/526308 - codice fiscale e partita i.v.a. 00896810264 - sito internet:
www.ulssasolo.ven.it
Servizio di Medicina Legale – Ufficio Invalidi Civili - Via Dante Alighieri 12 - 31044 Montebelluna (TV) - telefono 0423/614713 - fax 0423/614744 email:[email protected]
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|__| Soggetto sottoposto a vaccinazione antipoliomielitica non obbligatoria nel periodo di vigenza
della legge n. 695 del 30.07.1959
|__| Soggetto contagiato dal virus HIV a causa di trasfusioni di sangue o somministrazione di
emoderivati
|__| Soggetto con danni irreversibili da epatiti post-trasfusionali
|__| Personale sanitario che abbia contratto l’infezione da HIV o un’epatite virale in occasione e
durante il servizio a seguito di contatto con sangue o suoi derivati provenienti da soggetti infetti
|__| Soggetto contagiato da HIV o virus epatitico contratti dal proprio coniuge avente diritto
all’indennizzo
|__| Soggetto contagiato da HIV o virus epatitico contratti durante la gestazione da soggetto avente
diritto ad indennizzo
Si allega la seguente documentazione:
1. fotocopia documento di riconoscimento
2. fotocopia documento di riconoscimento del tutore/genitore (nei casi previsti)
3. fotocopia codice fiscale
4. dichiarazione sostitutiva di certificazione (allegato 1)
5. autodichiarazione (allegato 2)
6. documentazione sanitaria
data _________________________________
_____________________________
(firma)
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DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
(art. 15 Legge 183 del 12.11.2011)
Allegato 1
Il/la sottoscritto/a ____________________________________________, ai sensi degli art.. 46 e 47
del DPR 28/12/2000, n. 445, consapevole delle conseguenze penali previste dall’art. 76 del citato
DPR in caso di dichiarazioni false e mendaci
DICHIARA
di essere nato/a a ______________________________ Prov. ___________ il _________________
residente a ____________________________________ Prov. _____________ CAP____________
indirizzo __________________________________________ n._______
recapito telefonico ___________________________________ Fax __________________
Doc. di ric. __________________ n. _______________
rilasciato il __________________________ da ________________
Codice Fiscale _________________________________________
(in caso di minore, interdetto, inabilitato ovvero sotto istituto giuridico della’amministrazione di sostegno)
Che l’avente diritto ________________________________________________________________
Cognome e nome
nato/a a ______________________________ Prov. ___________ il _________________
residente a ____________________________________ Prov. _____________ CAP____________
indirizzo __________________________________________ n._______
recapito telefonico ___________________________________ Fax __________________
Doc. di ric. __________________ n. _______________
rilasciato il __________________________ da ________________
Codice fiscale ________________________________________
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DICHIARA INOLTRE di avere il seguente stato famiglia
Nome e Cognome __________________________________________________
Nato il _______________________________
a__________________________________(____)
C.F. ___________________________
Nome e Cognome __________________________________________________
Nato il _______________________________
a__________________________________(____)
C.F. ___________________________
Nome e Cognome __________________________________________________
Nato il _______________________________
a__________________________________(____)
C.F. ___________________________
Nome e Cognome __________________________________________________
Nato il _______________________________
a__________________________________(____)
C.F. ___________________________
Data ________________________
IL DICHIARANTE
__________________________________
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AUTODICHIARAZIONE
Allegato 2
Il/la sottoscritto/a ____________________________________________, ai sensi degli art.. 46 e 47
del DPR 28/12/2000, n. 445, consapevole delle conseguenze penali previste dall’art. 76 del citato
DPR in caso di dichiarazioni false e mendaci
DICHIARA
che l’avente diritto
a) è portatore della seguente patologia: _____________________________________________
b) ha avuto in data _________________________ conoscenza piena e qualificata che suddetta
patologia fosse correlabile a:
1. eventi trasfusionali avvenuti il ______________________________________________
2. aventi vaccinali (tipologia: __________________) eseguiti il _____________________
3. altro _________________________________________________________________
NOTE:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
In fede
_________________________________
firma
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