Modulo iscrizione HIP HOP - GRUPPO
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Modulo iscrizione HIP HOP - GRUPPO
Modulo iscrizione HIP HOP - GRUPPO C. IBAN (nuovo) IT 32P 07074 36280 0090000105551 Intestato ad Associazione ASTRA COMPANY e specificando nella causale: Quota Adesione Concorso Sportivo e specificando soprattutto il Nome della persona che per cui si esegue o Scuola di appartenenza o nome del Singolo Partecipante o della coppia! Si raccomanda di compilare un modulo per ogni coreografia, in ogni sua parte ed in stampatello. ATTENZIONE: nella causale del bonifico specificare il Nome del Gruppo o il titolo della coreografia. a) Inserire i dati del Responsabile del gruppo o del Presidente/Direttore della scuola/associazione. COGNOME E NOME_______________________________________________________________________ RESIDENZA: VIA_________________________________________________N°________________________ CITTA’_______________________________________CAP_______________________PROVINCIA________ TEL/FAX___________________email______________________________CELLULARE__________________ b) Barrare con una crocetta la disciplina □ HIP HOP GRUPPO c) Barrare con una crocetta la categoria □ BABY fino a 7 anni □ KIDS da 8 a 10 anni □ TEEN da 11 a 13 anni □ SENIOR da 14 a 17 anni □ OPEN dai 18 anni in su d) indicare il numero totale di partecipanti (della scuola/associazione) al contest N°_______ e) Indicare il numero di partecipanti in questa coreografia N°_________________ f) Indicare il nome della scuola/team:_________________________________________________ g) Indicare il titolo della coreografia: _________________________________________________ h) Indicare la durata della coreografia in minuti e secondi ___’___” i) Nome/i del/i coreografo/i :__________________________________________________________ j) II sottoscritto dichiara di aver preso visione del Regolamento del Concorso e di accettarne gli articoli e le norme in ogni sua parte; di aver compilato e preso visione del modulo d’iscrizione in ogni sua parte (a,b,c,d,e,f,g,h,i,j,k) ; dichiara inoltre di essere in possesso di regolari certificati attestanti lo stato di buona salute dei partecipanti. Data_____________________________ firma____________________________ (del responsabile in caso di minore) k) TUTELA DELLA PRIVACY - Jesolo Dance Contest desidera informarvi che il presente documento e gli eventuali allegati contengono informazioni strettamente legate alla partecipazione al concorso. Non siamo in possesso di altri dati che riguardano l’intestatario salvo quanto comunicato dall’interessato e la partecipazione è subordinata all’invio della presente e all’accettazione da parte dell’interessato. Tali dati verranno conservati fino a che i servizi e i prodotti offerti da Jesolo Dance Contest non saranno più necessari o graditi. Saranno protetti da adeguate misure di sicurezza e riservatezza in base alle disposizione del D. Lgs. 196/2003. Il trattamento dei vostri dati personali sarà di esclusivo uso interno, da persone autorizzate da parte della Jesolo Dance Contest che si impegna a non divulgare i vostri dati ad altre aziende se non specificatamente richiesto dalla S.V. Infine, in relazione a tutto quanto precede dichiariamo la vostra attenzione sui diritti a voi spettanti fra i quali: diritto di ottenere la conferma dell’esistenza dei propri dati, diritto di cancellazione, aggiornamento, rettifica o integrazione di tali dati personali; il tutto esercitando gratuitamente tali diritti nelle ipotesi previste dalle disposizioni del D.Lgs.196/2003 Si autorizza l’organizzazione al trattamento dei dati personali ai sensi del D.Lgs. 196/2003. I dati forniti necessari per l'iscrizione alla manifestazione non saranno ceduti a terzi e saranno utilizzati per i soli fini istituzionali e amministrativi. I partecipanti acconsentono alla diffusione dei risultati del Concorso, alla pubblicazione di immagini a mezzo media. Data_____________________________ firma____________________________