Aumento moderato delle transaminasi epatiche. Linee guida per la
Transcript
Aumento moderato delle transaminasi epatiche. Linee guida per la
Aumento moderato delle transaminasi epatiche. Linee guida per la gestione dei soggetti asintomatici (parte II) Approccio clinico Raccolta accurata dell'anamnesi ed esame obiettivo sono le chiavi di volta della valutazione dei pazienti con moderati aumenti delle transaminasi. Con la raccolta della storia medica bisogna identificare i fattori di rischio, prestando attenzione all'anamnesi familiare, all'uso di farmaci, di vitamine, di piante medicinali, di droghe, di alcool, ai valori non nella norma degli esami per la funzionalità epatica, alle trasfusioni di sangue ed emoderivati e ai sintomi di malattia epatica. I medici dovrebbero chiedere direttamente ai pazienti se fanno uso di droghe, dimedicamenti a base di erbe e di altri integratori “alternativi” poichè talvolta i pazienti tendono inizialmente ad ometterli (tab. 2). Va evidenziata la presenza di altre importanti condizioni di salute che possono causare un aumento delle transaminasi epatiche; esempi sono il diabete, le malattie cardiache (compresa l'insufficienza cardiaca congestizia), malattie della tiroide, malattie muscolari e il cancro (tab. 3). Valutazione iniziale di laboratorio Test aggiuntivi di laboratorio possono essere utilizzati quando la storia e l'esame fisico non evidenziano una chiara eziologia dell'aumento delle transaminasi. La ferritina, la capacità totale legante il ferro e la sideremia possono essere utilizzati per individuare l'emocromatosi, mentre la sierologia per le epatite A, B e C è utilizzata per escludere l'epatite acuta o cronica. La sierologia per l'epatite B che, nonostante la diffusione della vaccinazione, rimane una causa comune di epatopatia cronica negli adulti. La sierologia per l'epatite C è fondamentale perché la sua incidenza è aumentata nell'ultimo decennio e sono state sviluppate nuove strategie terapeutiche in grado di affrontare questa malattia di difficile cura. Il tempo di protrombina (PT) e l'albuminemia dovrebbero essere prescritti per identificare pazienti con anormalità nella sintesi proteica e della funzione epatica. La valutazione dovrebbe essere accelerata per i pazienti con compromissione delle funzioni di sintesi del fegato. L'emocromo completo con conta piastrinica è utile. La neutropenia o la trombocitopenia possono, oltre ad escludere infezioni, assieme ad un elevato PT suggerire un'avanzata epatopatia. Un elevato volume globulare medio (MCV) suggerisce un'eccessivo utilizzo di alcol. La fosfatasi alcalina e la bilirubinemia sono indici di colestasi epatica e dovrebbero far parte degli esami di valutazione iniziali, anche se spesso sono normali in presenza di danno epatico. Cambiamenti dello stile di vita Se il paziente è asintomatico e gli esami ematici iniziali sono negativi, può essere provato un periodo di cambiamento dello stile di vita, che deve prevedere l'astinenza completa dall'alcool, il controllo del diabete e della iperlipidemia, il dimagrimento dei pazienti in sovrappeso, la sospensione o la sostituzione di farmaci e integratori potenzialmente epatotossici. Tali cambiamenti hanno un impatto diretto su molte delle cause dell'aumento moderato delle transaminasi (Tab.1). Questi cambiamenti, apparentemente piccoli, possono essere sufficienti per correggere le anormalità. Follow-up e studi di imaging Dopo sei mesi è necessario ripetere gli esami per la funzionalità epatica. Se la situazione clinica del paziente è cambiata o il medico sospetta un'evoluzione del quadro clinico, l'intervallo deve essere più breve. Se i valori continuano ad essere fuori dalla norma è consigliabile eseguire un'ecografia epatica. In questa fase può essere utilizzata anche la tomografia computerizzata dell'addome, benché trials clinici non abbiano dimostrato una maggiore efficacia di questa metodica. La steatoepatite (NASH) spesso è diagnosticata grazie a studi di imaging. Questa patologia può essere la causa più frequente di aumenti moderati della biochimica epatica ed è in particolar modo frequente nei pazienti obesi, diabetici e iperlipidemici. Se l' ultrasonografia non consente una diagnosi certa, sono indicati ulteriori esami per la carenza di alfa1-antitripsina (concentrazione di alfa1-antitripsina), il morbo di Wilson (ceruloplasmina serica), la celiachia (anticorpi antigliadina e antiendomisio) e l'epatite autoimmune (anticorpi antinucleo e anti-cellule muscolari liscie), come anche per le cause non epatiche di un aumento delle transaminasi. Secondo le indicazioni dell'AGA, la decisione di effettuare una biopsia del fegato deve essere effettuata valutando caso per caso, tenendo in considerazione l'età del paziente, lo stile di vita, i valori fuori norma delle transaminasi, la volontà dello stesso di avere informazioni di prognosi certa e le patologie associate. Solo il paziente asintomatico, con valori di transaminasi moderatamente elevati in forma cronica, può essere considerato un candidato per la biopsia. Algoritmo diagnostico A cura di Danilo Cadamosti Tabella 1 - Eziologia dell'aumento di ALT o AST < 5 volte i valori normali Cause epatiche comuni Cause non epatiche Alcool Cirrosi Epatite B (cronica) Epatite C (cronica) Steatosi/ Steatoepatite Farmaci/tossine Epatite virale acuta Malattia celiaca Emolisi Miopatia Ipertiroidismo Esercizio fisico intenso Macro-AST Cause epatiche meno comuni Epatite autoimmune Emocromatosi Deficit di alfa1-antitripsina Morbo di Wilson Mod. da Am Fam Physician 2005;71:1105-10 Tabella 2 Fattori comuni che possono causare un aumento delle transaminasi epatiche Piante medicinali/vitamine Farmaci Acetaminofene Amiodarone cloridrato Amoxicillina-acido clavulanico Carbamazepina Fluconazolo Gliburide [Glibenclamide] Eparina Isoniazide Ketoconazolo Labetalolo cloridrato Nitrofurantoina FANS Fenitoina sodica Inibitori della proteasi Sulfamidici Trazodone cloridrato Foglie di Chaparral (Larrea tridentata) Ephedra Genziana maggiore (Gentiana lutea L.) Camedrio (Teucrium chamaedrys L.) Jin bu huan (Lycopodium serratum) Kawa-kawa (Piper methysticum) Scutellaria Cassia o Senna Cartilagine di squalo Vitamina A TABELLA 3 Evidenze cliniche per la valutazione di livelli moderatamente elevati di transaminasi Evidenza clinica Diagnosi suggerita Prolungato abuso di alcool Cirrosi Uso endovenoso di droghe, trasfusioni di emoderivati, esposizione ad aghi non strerili, ALT/AST < 1 Epatite B o C Obesità, diabete, iperlipidemia, ALT/AST < 1 Steatosi/steatoepatite ALT/AST > 2 Malattia epatica alcolica, morbo di Wilson Aumentati livelli di ferro Emocromatosi Abuso di farmaci, uso di sostanze illecite, o uso di alcune sostanze di origine vegetale Patologia indotta dall'utilizzo di farmaci/sostanze Esercizio fisico intenso e frequente Patologia indotta dall'esercizio fisico Intestino gonfio: feci oleose e voluminose Celiachia Ipergammaglobulinemia Epatite autoimmune Livelli ridotti di ceruloplasmina, anello di Kaiser-Fleischer Morbo di Wilson Livelli ridotti di TSH Ipertiroidismo Mod. da Am Fam Physician 2005;71:1105-10