(Microsoft PowerPoint - NET polmonare_rev

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Ospedale di Circolo
Varese
Corso interattivo IART
I Tumori Rari tra Patologo e Clinico
Problemi di diagnosi differenziale e caratterizzazione
prognostica
NET polmonare: il parere del patologo, il parere dell’oncologo
Dott. S. La Rosa
Dott.ssa F. Spada
Cremona, Palazzo Trecchi
19 novembre 2015
Diapositiva 1
2
Dato che abbiamo un'ora farei prima un inquadramento sulle NEN polmonari: epidemiologia, APA e clinica
Francesca Spada; 17/11/2015
Caso clinico
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Dept. of Pathology, Ospedale di Circolo, Varese, Italy
Presentazione clinica
Maschio, 60 anni
Ex fumatore (STOP da circa 20 anni, 20-40 sigarette
al dì)
Comorbidità: ipertensione arteriosa, emorroidi
Flushing ++--
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Dept. of Pathology, Ospedale di Circolo, Varese, Italy
Work up diagnostico
RX torace (gennaio 2007)
TC torace (febbraio 2007)
Broncoscopia (febbraio 2007)
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Dept. of Pathology, Ospedale di Circolo, Varese, Italy
Diagnosi di certezza
FNAB (febbraio 2007)
PET/TC FDG ++-
• Reperto non conclusivo (sospetto per neoplasia epiteliale)
• 23.2.07 TC torace (dopo terapia antibiotica) stabilità dei reperti (contrastenhancement sospetto)
• 16.03.2015 PET/TC con FDG: “modesto iperaccumulo nella lesione del lobo polomoanre
sup. destro (SUV 1,4) che non assume univoco significato (lesione eteroproduttiva)
flogosi?)
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Dept. of Pathology, Ospedale di Circolo, Varese, Italy
Diagnosi di certezza
27.3.07 lobectomia polmonare superiore sinistra +
linfoadenectomia ilo mediastinica.
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Epidemiologia
Lawrence et al. Endocrinol Metab Clin N Am 2011
Bjorn I, et al. Cancer, 2008
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Dept. of Pathology, Ospedale di Circolo, Varese, Italy
Neoplasie neuroendocrine
•Carcinoide tipico
•Carcinoide atipico
•Carcinoma neuroendocrino a
grandi cellule
•Carcinoma neuroendocrino a
piccole cellule
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Dept. of Pathology, Ospedale di Circolo, Varese, Italy
Garcia-Yuste M, et al. Ann Thorac Surg, 2000
Asamura H. et al. J Clin Oncol 2006, 24:70
Rindi et al. Endocr Relat Cancer 21:1-16,2014
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Dept. of Pathology, Ospedale di Circolo, Varese, Italy
Histology, not lymph node involvement, predicts long-term survival
in bronchopulmonary carcinoids
REBECCA JOHNSON, STEVEN TROCHA, MARC MCLAWHORN, MITCHELL WORLEY,
GRACE WHEELER, LAURA THOMPSON, NICHOLAS SCHISLER, DAVE SCHAMMEL,
CHRISTINE SCHAMMEL, JAMES STEPHENSON, WILLIAM BOLTON
(The American Surgeon, 2011)
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Dept. of Pathology, Ospedale di Circolo, Varese, Italy
Carcinoide tipico: aspetti macroscopici
CARCINOIDE CENTRALE
CARCINOIDE PERIFERICO
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Dept. of Pathology, Ospedale di Circolo, Varese, Italy
Carcinoide tipico: aspetti morfologici
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Dept. of Pathology, Ospedale di Circolo, Varese, Italy
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Dept. of Pathology, Ospedale di Circolo, Varese, Italy
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Dept. of Pathology, Ospedale di Circolo, Varese, Italy
Carcinoide atipico: aspetti morfologici
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Dept. of Pathology, Ospedale di Circolo, Varese, Italy
1. Ki67 ha un ruolo diagnostico nelle neoplasie
neuroendocrine del polmone?
2. Ki67 ha un ruolo prognostico nelle neoplasie
neuroendocrine del polmone?
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Dept. of Pathology, Ospedale di Circolo, Varese, Italy
1. Ki67 ha un ruolo diagnostico nelle neoplasie
neuroendocrine del polmone?
2. Ki67 ha un ruolo prognostico nelle neoplasie
neuroendocrine del polmone?
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Dept. of Pathology, Ospedale di Circolo, Varese, Italy
Ki67 non discrimina tra carcinoide tipico e carcinoide atipico
TC
AT
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Dept. of Pathology, Ospedale di Circolo, Varese, Italy
Ki67 non discrimina tra carcinoma neuroendocrino
a grandi e piccole cellule
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Quesito 1:
Ki67 ha un ruolo diagnostico nelle neoplasie
neuroendocrine del polmone?
No per la diagnosi differenziale tra carcinoide tipico e
carcinoide atipico
Utile per distinguere, soprattutto su biopsie con artefatti, tra
carcinoide a carcinoma neuroendocrino scarsamente
differenziato
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Dept. of Pathology, Ospedale di Circolo, Varese, Italy
1. Ki67 ha un ruolo diagnostico nelle neoplasie
neuroendocrine del polmone?
2. Ki67 ha un ruolo prognostico nelle neoplasie
neuroendocrine del polmone?
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Dept. of Pathology, Ospedale di Circolo, Varese, Italy
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105/105 CT erano G1
29/75
45/75
1/75
CA erano G1
CA erano G2
CA erano G3
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Quesito 2:
Ki67 ha un ruolo prognostico nelle neoplasie
neuroendocrine del polmone?
Si, con l’
’utilizzo di due cut-off 4% e 25%
Associato a indice mitotico e presenza di necrosi
permette di formulare un nuovo grading con valenza
prognostica
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FOLLOW
UP
CLINICOEsame istologico: carcinoide atipico, con focale invasione
BIOCHIMICO-STRUMENTALE
vascolare peritumorale,
micrometastasi ad un linfonodo
peribronchiale e ad un linfonodo del nervo frenico L3. pT1
pN2mi M0
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Settembre 2009: recidiva
CgA = 150 U/L
TC: +++ IN 2 aa
ANNI
SSTR: --BIOLOGIA: C.A.
ATIPICO
CLINICA: ++-32
Dept. of Pathology, Ospedale di Circolo, Varese, Italy
Che terapia di prima linea?
1. Chemioterapia, quale?
1. PRRT?
1. SSA/IFN?
1. Clinical trial?
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IGFR-1
IRS
PI3K
Akt
EVE
mTORC2
mTORC1
S6K1
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Carracedo A, Baselga J, and
Pandolfi P.P. Cell Cycle 2008
CR
PR
SD
PD
1 (2%)
8 (16%)
36 (74%)
3 (6%)
CR+PR+SD = 92%
>6 mesi
% risposte pNEN = agli non-pNEN
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Dept. of Pathology, Ospedale di Circolo, Varese, Italy
RAD ITMO
Da settembre 2009 a gennaio 2013:
EVEROLIMUS + OCTREOTIDE LAR
SD
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Gennaio 2013: progressione
CgA = 150 U/L
TC: +++ > 3aa
ANNI +++
SSTR:
BIOLOGIA: C.
ATIPICO
CLINICA: ++--
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Dept. of Pathology, Ospedale di Circolo, Varese, Italy
Che terapia di seconda linea?
1. Chemioterapia, quale?
1. PRRT?
1. Clinical trial?
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Dept. of Pathology, Ospedale di Circolo, Varese, Italy
Paz trattati con 5-FU i.c. + octreotide LAR, con alti livelli di TS
avevano minore TTP e OS
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MGMT AND TEMOZOLOMIDE
MGMT active no response to TMZ
MGMT consumed 80% response to TMZ
PNETs (low MGMT level) high responders
Kulke, Clin Cancer Res 2009
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Temozolomide
Type of study
Authors
N. pts tot
N. pts with
thoracic
NENs
Regimen
RR (%)
PFS (mo)
MGMT
Retrospective
Eklebad S,
2007
36
13 Lung
7 Thymus
TMZ
62% (Lung)
71% (Thymic)
7
yes
Kulke M, 2009
97
40 Lung
TMZ-based
13% (Lung)
9,6 (Carcinoids) yes
Welin S, 2011
25
3 Lung
68%*
6*
yes
Crona J, 2013
Saranga-Perry
V, 2013
31
3
31 Lung
3 Thymus
TMZ +/- CAP
+/- BEV
TMZ
TMZ + CAP
66%
100%
5,3
-
no
no
Fine R, 2013
Kulke M, 2008
18
29
4***
15***
TMZ + CAP
TMZ + Thal
83%*
93%*
14
NR
no
no
Koumarianou
A, 2012
Chan JA, 2012
15
1 Lung
85%*
3*
no
34
19***
TMZ + BEV +
OCT
TMZ + BEV
80%*
70% SD***
7,3*
no
Prospective
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Da febbraio 2014 a maggio 2013:
3 cicli di CAP-TEM PD
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Che terapia di terza linea?
1. Chemioterapia, quale?
1. PRRT?
1. Clinical trial?
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Esperienze di terapia radiorecettoriale pubblicate in letteratura
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PRRT
Risposta numerica e dimensionale dopo 2 cicli di PRRT
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Dal 05/08/2013 al 24/02/2014: 4 cicli di PRRT (2 di
ittrio 90-Dotatate, 3959 MBq = 107 mCi + 2 di lutezio
177-Dotatate 9472 MBq = 256 mCi)
SD e buona tolleranza mantenimento con SSA
Non si è proseguito per evitare ulteriore
peggioramento della funzione renale.
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FDG +++
Progressione numerica e dimensionale dopo 14 mesi dalla fine
della PRRT
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Che terapia di quarta linea?
1. Chemioterapia, quale?
1. PRRT?
1. Clinical trial?
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XELOX
Autore
Primitivo
Bajetta
,2006
Polmone,
pancreas,
GI
Popolazione
Regime N. paz Ben dif
XELOX
N. (%)
Scars. diff
PR/CR % TTP m OS m
-
13
23
4
5
27
-
30
20
40
40
(40 NEN totali)
•Polmonari basso grado
5 (18%)
•Polmonari alto grado
5 (38%)
RR
3 PR (60%)
1 SD (20%)
XELOX regime attivo nelle NEN polmonari
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Bajetta, Cancer Chem Pharmacol 2006
Nuova biopsia
epatica??
Vantaggi/Svantaggi
???
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Diapositiva 51
4
Magari può intervenire Stefano per capire a cosa può essere utile una nuova biopsia (rispetto ai dati biologici del 2007)
Francesca Spada; 17/11/2015
NOVITA’ NELLO SCENARIO
TERAPEUTICO PER LE NEN
POLMONARI
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23% reduction of risk of
Clinicamente significativo/statisticamente non significativo
progression
Central
review
O + E 103 eventi PFS = 16.4 (13.7-21.2) mesi
O + P 120 eventi PFS = 11.3 (8.4-14.6) mesi
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RADIANT-4
•J. Yao, ESMO/ECCO
2015
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LUNA - europeo
Carcinoidi polmonari e timici in progressione
radiologica RECIST 1.1
EVE
1
Rand.
SOM 230
1
1
EVE + SOM 230
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Armamentario terapeutico
Chemioterapia
SSA
Biologici solo in studi clinici
PRRT solo in studi clinici
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Linee guida ESMO 2012
NSCLC = 75%
NEN = 25%
SCLC – LCLC
C. ATIPICI
C. TIPICI
CT
CT
CT
SSA/IFN
PRRT
BIOLOGICI
TP. LOCOREG.
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Carcinoidi polmonari – Linee guida
Indicazione
QUESITO
1
2
3
1. SSA/IFN
NCCN NANET ESM
S
O
3
1
4
ENET AIO AIOM
S
T
3
3
3
2. MTA
2
2
2
2
2
2
3. CT
1
1
1
1
2
2
4. PRRT
NV
NV
1
NV
1
1
60
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Prescrivibilità in Italia - prescrivibilità
PRESCRIVIBILITA’
’
QUESITO
1. SSA
AIFA
FUNZIONANTI
AIFA
NON
FUNZIONANTI
NOTA 40
2. MTA
LUNA
ongoing
3. CHEMIOTERAPIA (es. TMZ)
L. 648/96 -
4. PRRT
STUDI
CLINICI
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STUDI
CLINICI
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