PalaCornaro via Martin Luther King 5 Lido di Jesolo

PalaCornaro via Martin Luther King 5 Lido di Jesolo
MODULO DI ISCRIZIONE cheer Open Trophy
11/03/2017 -­‐ 12/03/2017
Compila, stampa e firma il presente modulo di iscrizione in ogni sua pagina per iscrivere la tua associazione al Cheer Open
Trophy 2017, prenota il tuo pacchetto alberghiero convenzionato. Scadenza iscrizioni e prenotazione pacchetti alberghieri: 24/02/2017
CONTATTI
Referente
Società
FISAC
Federazione
Regione
Via
N. Civico
Città
CAP
Telefono
Cellulare
Email:
INDIRIZZO DI FATTURAZIONE (se diverso da sopra)
Intestazione
Via
N. Civico
Città
CAP
Regione
P.IVA/C.F
CATEGORIE E DIVISIONI
Divisioni e Abbreviazioni
Cheerleading
PC
Peewee Cheerleading
JA5
Junior Allgirl Level 5
JAG
Junior Allgirl Group Stunt
SA3
Senior Allgirl Level 3
SA5
Senior Allgirl Level 5
SA6
Senior Allgirl Level 6
SAG
Senior Allgirl Groupstunt
JP
Junior Partnerstunt
JC5
JCG
SC3
SC5
SC6
SCG
SP
Junior Coed Level 5
Junior Coed Groupstunt
Senior Coed Level 3
Senior Coed Level 5
Senior Coed Level 6
Senior Coed Groupstunt
Senior Partnerstunt
Cheer Dance
MTF
MTJ
MTH
MDF
MDJ
MDH
Mini Double Cheer Freestyle
Mini Double Cheer Jazz
Mini Double Cheer Hip Hop
Mini Team Cheer FreestylePom
Mini Team Cheer Jazz
Mini Team Cheer Hip Hop
PTF
PTJ
PTH
JTF
JTJ
JTH
STF
STJ
STH
Peewee Team Cheer FreestylePom
Peewee Team Cheer Jazz
Peewee Team Cheer Hip Hop
Junior Team Cheer FreestylePom
Junior Team Cheer Jazz
Junior Team Cheer Hip Hop
Senior Team Cheer FreestylePom
Senior Team Cheer Jazz
Senior Team Cheer Hip Hop
PDF
PDJ
PDH
JDF
JDJ
JDH
SDF
SDJ
SDH
Peewee Double FreestylePom
Peewee Double Cheer Jazz
Peewee Double Cheer Hip Hop
Junior Double Cheer FreestylePom
Junior Double Cheer Jazz
Junior Double Cheer Hip Hop
Senior Double Cheer Freestyle
Senior Double Cheer Jazz
Senior Double Cheer Hip Hop
Non Competitiva
HF
Half Time
Team 01
Divisione
Team 02
Divisione
Team 03
Divisione
Team 04
Divisione
Team 05
Divisione
Team 06
Divisione
Team 07
Divisione
Team 08
Divisione
Team 09
Divisione
Team 10
Divisione
Team 11
Divisione
Team 12
Divisione
ISCRIZIONE
Il modulo deve essere compilato e inviato a: [email protected] oppure via fax al seguente numero telefonico 041.5470432 dalle 8,00 alle 12,00 dalle 16,00 alle 19,00
Le quote di iscrizione devono essere versate tramite Bonifico Bancario, SOLO dopo aver ricevuto il riepilogo giustificativo dalla Segreteria di Gara. Tecnici ed assistenti hanno ingresso gratuito purché non partecipino come atleti iscritti alla competizione.
Quote di iscrizione:
€ 100,00 (cento/00) – Iscrizione Associazione Sportiva Dilettantistica o Società di Appartenenza
€ 10,00 (dieci/00) – Iscrizione atleta partecipante e sostituti ad una divisione/categoria, con acquisto Pacchetto Gara
€ 15,00 (quindici/00) – Iscrizione atleta partecipante e sostituti ad una divisione/categoria, senza acquisto Pacchetto Gara € 5,00 (cinque/00) – Iscrizione atleta partecipante e sostituti ad una divisione/categoria aggiuntiva
Numero di Atleti
0
Numero di Sostituti
0
Numero di Coach
0
Numero di Assistant Coach
0
Numero di Aiutanti
0
Totale
0
COORDINATE BANCARIE
BASKET CLUB MALCONTENTA
BCC BANCA ANNIA IBAN: IT 03 G084 5202 0000 3013 0044 191
CAUSALE: ISCRIZIONE CAMPIONATO JESOLO 2017 – NOME ASSOCIAZIONE DICHIARAZIONE OBBLIGATORIA
Firmando questa dichiarazione iscrivo gli atleti qui di seguito elencati al CHEER OPEN TROPHY 2017
Confermo di accettare il Regolamento FISAC valido per la competizione in corso e dichiaro che tutti gli atleti iscritti sono
garantiti da personale e valida copertura assicurativa infortuni ed esonero la FISAC da ogni responsabilità derivante da
danni, smarrimenti o furti a persone o cose che possano verificarsi durante l’intera manifestazione.
Stampare , firmare e presentare il presente modulo in ogni sua pagina al check-­‐in il giorno della competizione.
Data: ____/____/2016
2017
Firma: ____________________________________