attestato medico - canottieri Audax
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attestato medico - canottieri Audax
ATTESTATO MEDICO Atleta : Nome / Cognome …………………………………………………………………………………. Data di nascita …………………………………………………………………………………. Indirizzo …………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………… Il medico sottoscritto dopo aver esaminato l’ atleta sopra menzionato, attesta che è in grado di praticare lo sport del canottaggio secondo le indicazioni seguenti: Categoria d’ età: ❏ ❏ ❏ ❏ ❏ ❏ Pratica NON competitiva junior 13 / 14 junior 15 / 16 junior 17 / 18 Senior B ( 19 – 22 anni ) Senior A ( ≥ 23 anni ) Master (≥ 27 anni ) ❏ Distanze competitive ❏ ❏ ❏ ❏ 1000 m 1500 m 2000 m distanze lunghe > 2000 m OSSERVAZIONI ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… Luogo e data : ………………………………………………………………………… Firma e timbro del medico ………………………………………………………………………… Società Canottieri Audax Paradiso www.canottieri-audax.ch Edizione 1.2005 Tel. 091 994 40 66 Riva Paradiso 9, 6902 Paradiso [email protected]