richiesta duplicato diploma originale di laurea

RICHIESTA DUPLICATO DIPLOMA ORIGINALE DI LAUREA
_l ____sottoscritt_
______________________________________matricola N________________________________
(cognome e nome)
Laureato il_______________________, corso di laurea/master in__________________________
Residente in:
Via/Piazza_____________________________________________________n _________________
c.a.p. _____________________ Comune ______________________________________________
Provincia (Stato se straniero)________________________________________________________
Tel. _____________________ Cell. _______________ e-mail _____________________________
CHIEDE
il rilascio del duplicato del diploma originale di laurea
Ai sensi dell’art. 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e consapevole che, ai sensi dell’art. 76
dello stesso D.P.R. 445/2000, “chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, forma atti falsi o ne fa uso
nei casi previsti dal presente testo unico è punito dal codice penale e dalle leggi speciali in
materia” dichiara:
o che la pergamena si è danneggiata
o di aver smarrito la pergamena e di averne denunciato lo smarrimento alle autorità di polizia;
Si allega:
- Copia avvenuto pagamento di € 150,00
- Marca da bollo di € 16,00
- Copia denuncia di smarrimento o vecchia pergamena danneggiata
Novedrate,
Data ___________________________Firma _________________________