4 scuole nuoto, vele, windsurf
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4 scuole nuoto, vele, windsurf
Mod. DEP_04_00 AL DIRIGENTE SETTORE LL.PP SVILUPPO ECONOMICO E RESIDENZIALE DEL COMUNE DI CERVIA Richiesta di autorizzazione allo svolgimento di attività stagionale di scuola nuoto, vela, windsurf, in ambito demaniale marittimo con eventuale installazione di corridoio di lancio-atterraggio Il/La sottoscritto/a ________________________________________ nato/a a ________________ (____) il ______________ Sesso M F nazionalità ________________residente a ____________ in via ____________________________________ n°_____ _int. ___C.A.P. __________________ Tel.:____________________ Tel. cell. ____________________e-mail______________________ C.F. Se domicilio diverso dalla residenza: Domiciliato/a via/p.zza________________________________________________________________n°_____ Città_____________________________________Provincia_____________________C.A.P____ Tel.:____________________ Tel. cell. ____________________e-mail______________________ in qualità di: □ Titolare dell’omonima impresa individuale □ L.R. della Società______________________________________________________________ Con sede a _______________________in Via_________________________Cap_____________ C.F. / P.I. ______________________________________________________________________ Tel.:____________________ Tel. cell. ____________________e-mail______________________ A norma del Codice della Navigazione, della vigente Ordinanza balneare della Regione Emilia Romagna e della vigente Ordinanza balneare del Comune di Cervia, CHIEDE di essere autorizzato, in modo temporaneo, allo svolgimento dell’attività di: Scuola nuoto Scuola di acquagym Scuola di vela Scuola di windsurf Altro: ___________________________________________________________________ presso lo/gli stabilimento/i _________________________________________________________ Unità Demanio Porto Settore Lavori Pubblici,Sviluppo Economico e Residenziale Piazza XXV Aprile, 11 - 1° piano Tel. 0544.979.126 Fax 0544.914.902 [email protected] Comune di Cervia P.iva/CF 00360090393 Piazza G. Garibaldi, 1 - 48015 Cervia (RA) Tel. 0544.979.111 - Fax 0544.72.340 [email protected] www.comunecervia.it ______________________________________________________________________________ In località ______________________________dal________________ al ___________________ Nominativi del personale addetto o degli istruttori: • Cognome e nome _________________________________________nato a ___________ Il________________________________Diploma/Brevetto rilasciato da __________________ ___________________________________ il _______________________________________ • Cognome e nome _________________________________________nato a ___________ Il________________________________Diploma/Brevetto rilasciato da __________________ ___________________________________ il _______________________________________ • Cognome e nome _________________________________________nato a ___________ Il________________________________Diploma/Brevetto rilasciato da __________________ ___________________________________ il _______________________________________In località ______________________________dal________________ al ___________________ A tal fine DICHIARA che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all’art.10 della Legge 31.5.1965 n.575 (ANTIMAFIA); (nel caso di Società compilare ALLEGATO A) di non aver riportato una condanna a pena restrittiva della libertà personale superiore a tre anni, per delitto non colposo senza aver ottenuto la riabilitazione (art.11 del TULPS); di non essere sottoposto a sorveglianza speciale o a misura di sicurezza personale nonché di non essere stato dichiarato delinquente abituale, professionale o per tendenza (art.11 del TULPS); di non aver riportato condanna per delitti contro la personalità dello Stato o contro l’ordine pubblico, ovvero per delitti contro le persone commessi con violenza, o per furto, rapina, estorsione, sequestro di persona a scopo di rapina o di estorsione, o per violenza o resistenza all’autorità e di godere di buona condotta (art.11 del TULPS). Il sottoscritto ha reso le suddette dichiarazioni ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445, e attesta di essere consapevole che la falsità in atti e le auto dichiarazioni mendaci sono punite ai sensi del Codice Penale e delle leggi speciali in materia. Dichiarano inoltre di essere a conoscenza che, ai sensi dell’art. 75 del medesimo D.P.R., qualora dal controllo delle dichiarazioni qui rese emerga la non veridicità del contenuto delle stesse, sarà decaduto dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione mendace. Allegati: Unità Demanio Porto Settore Lavori Pubblici, Sviluppo Economico e Residenziale Piazza XXV Aprile, 11 - 1° piano Tel. 0544.979.126 Fax 0544.914.902 [email protected] Comune di Cervia P.iva/CF 00360090393 Piazza G. Garibaldi, 1 - 48015 Cervia (RA) Tel. 0544.979.111 - Fax 0544.72.340 [email protected] www.comunecervia.it 2 di 4 1) pagamento del diritto d’istruttoria, previsto dalla delibera di G.C. n. 30 del14/02/2006, di € 50,00, su c/c 156489 intestato a Comune di Cervia Unità Demanio e Porto, causale: “Diritto Istruttoria” Per scuole nuoto: 1) copia brevetto di istruttore o diploma ISEF; 2) copia polizza assicurativa; 3) 2 marche da bollo € 16,00; 4) dichiarazione di assenso da parte del titolare dello stabilimento balneare all'utilizzo di parte dello specchio acqueo per l'esercizio dell'attività; 5) n. 3 planimetrie con evidenziata l’area oggetto di attività. Per scuole vela o windsurf: 1) attestato di iscrizione alla FIV o altra associazione riconosciuta; 2) copia polizza assicurativa; 3) N. 2 marche da bollo € 16,00 4) dichiarazione di assenso da parte del titolare dello stabilimento balneare all'utilizzo di parte dello specchio acqueo per l'esercizio dell'attività; 6) n. 3 planimetrie con evidenziata l'area del corridoio di lancio-atterraggio. Per acquagym: 1) copia polizza assicurativa; 3) n. 2 marche da bollo € 16,00 4) dichiarazione di assenso da parte del titolare dello stabilimento balneare all'utilizzo di parte dello specchio acqueo per l'esercizio dell'attività; 5) n. 3 planimetrie con evidenziata l’area oggetto di attività. La presentazione della domanda vale per il sottoscritto quale istanza di avvio del procedimento, ai sensi e per gli effetti dell’art. 3 L. 241/90 e successive modifiche e/o integrazioni. Cervia lì __________________ timbro e firma (per esteso e leggibile)__________________________ Documento N°________________ La firma deve essere apposta in presenza del personale addetto al ricevimento esibendo un documento valido, in alternativa deve essere allegata la fotocopia non autenticata del documento del sottoscrittore (art. 38 D.P.R. 445/2000). INFORMATIVA ALL’INTERESSATO AI SENSI DELL’ART. 13 DEL D. LGS. N. 196/2003 Si informa che i dati personali acquisiti nell’ambito del presente procedimento saranno trattati esclusivamente per finalità istituzionali, anche con l’ausilio di mezzi informatici. Il loro conferimento ha natura obbligatoria in quanto la mancanza comporta il mancato accoglimento della domanda. Eventuali comunicazioni ad altri soggetti saranno effettuate solo se previste da norme di legge o necessarie per fini istituzionali. L’interessato potrà esercitare in ogni momento i diritti riconosciutigli dall’art. 7 del D. Lgs. n. 196/2003. Titolare del trattamento è il Comune di Cervia, Responsabile è il Dirigente del Settore Lavori Pubblici Sviluppo Economico e Residenziale Ing. Roberto Buonafede. CONTROLLI Sulle dichiarazioni prodotte dai richiedenti saranno effettuati idonei controlli anche a campione e in tutti i casi in cui sorgano fondati dubbi sulla veridicità delle dichiarazioni rese ai sensi degli art. 46 e 47 del DPR 445/2000. Unità Demanio Porto Settore Lavori Pubblici, Sviluppo Economico e Residenziale Piazza XXV Aprile, 11 - 1° piano Tel. 0544.979.126 Fax 0544.914.902 [email protected] Comune di Cervia P.iva/CF 00360090393 Piazza G. Garibaldi, 1 - 48015 Cervia (RA) Tel. 0544.979.111 - Fax 0544.72.340 [email protected] www.comunecervia.it 3 di 4 ALLEGATO A – DICHIARAZIONE ANTIMAFIA Nel caso di società, la dichiarazione per l’accertamento antimafia va fatta e sottoscritta anche da : SNC tutti i soci – SAS il/i socio/i accomandatario/i – SPA e SRL l’amministratore unico oppure il presidente ed i vari consiglieri : __l__ sottoscritt_ _________________________, nat_ a ________________, il __/___/_______, residente in________________________________Provincia_________________CAP________ via_________________________________________n°____ cittadinanza___________________, in qualità di_____________________________________________________________________ della Società____________________________________________________________________ con sede legale in____________________________Provincia_________________CAP_______ via_______________________________________________n°_________ ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28.12.2000 n.445 e consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del DPR suddetto, DICHIARA che non sussistono nei propri confronti e nei confronti della medesima società cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all’art.10 della Legge 31.5.1965 n. 575 (ANTIMAFIA). Dichiara inoltre di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui al D.Lgs. n.196/03 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. Cervia lì __________________ timbro e firma (per esteso e leggibile)__________________________ Documento N°________________ La firma deve essere apposta in presenza del personale addetto al ricevimento esibendo un documento valido, in alternativa deve essere allegata la fotocopia non autenticata del documento del sottoscrittore (art. 38 D.P.R. 445/2000). INFORMATIVA ALL’INTERESSATO AI SENSI DELL’ART. 13 DEL D. LGS. N. 196/2003 Si informa che i dati personali acquisiti nell’ambito del presente procedimento saranno trattati esclusivamente per finalità istituzionali, anche con l’ausilio di mezzi informatici. Il loro conferimento ha natura obbligatoria in quanto la mancanza comporta il mancato accoglimento della domanda. Eventuali comunicazioni ad altri soggetti saranno effettuate solo se previste da norme di legge o necessarie per fini istituzionali. L’interessato potrà esercitare in ogni momento i diritti riconosciutigli dall’art. 7 del D. Lgs. n. 196/2003. Titolare del trattamento è il Comune di Cervia, Responsabile è il Dirigente del Settore Lavori Pubblici Sviluppo Economico e Residenziale Ing. Roberto Buonafede. Unità Demanio Porto Settore Lavori Pubblici, Sviluppo Economico e Residenziale Piazza XXV Aprile, 11 - 1° piano Tel. 0544.979.126 Fax 0544.914.902 [email protected] Comune di Cervia P.iva/CF 00360090393 Piazza G. Garibaldi, 1 - 48015 Cervia (RA) Tel. 0544.979.111 - Fax 0544.72.340 [email protected] www.comunecervia.it 4 di 4