modulo richiesta pannolini lavabili

Al COMUNE DI MEZZOLOMBARDO
Ufficio Attività Socio-Sanitarie
Corso del Popolo, 17
38017 MEZZOLOMBARDO
OGGETTO: richiesta fornitura agevolata kit di pannolini lavabili.
Il/La
sottoscritto/a
________________________________________
nato/a
_________________________ il ____________________, C.F. _______________________,
tel.
_____________,
in
_______________________________
qualità
di
residente
padre/madre
a
del
Mezzolombardo
bambino
in
via
_______________________________ n. ____ chiede l'autorizzazione per l’ acquisto di n. 1 kit
di pannolini lavabili presso uno dei seguenti esercenti autorizzati:
-
O.R.VE.A. S.P.A., in via Fiorini n. 10: offre un kit contenente 2 pannolini e 5 tamponi ad un
prezzo di euro 49,90.=;
-
Famiglia Cooperativa Mezzolombardo e Pressano Soc. Coop., in P.zza Erbe n. 8: offre
un kit costituito da 12 pannolini e 3 mutandine, per un costo compreso tra gli 89,00.= e i
99,00.= euro a seconda del peso del bambino;
-
GEA Prodotti Naturali, di Elvio Martinelli, in via Garibaldi n. 14: offre un kit composto da 9
“ultrafit soft”, 9 “ultrafit extra”, 6 “popo wrap” e 4 rotoli di carta, al prezzo di euro 294,40.=;
-
L’Isola del Bebè, di Mattia Marinchel, in via A. de Varda n. 3: offre vari kit di pannolini
lavabili, come da listino prezzi e quantità;
A tal fine dichiara di essere a conoscenza che il Comune di Mezzolombardo
contribuisce con il 50% del costo di un kit per ogni figlio da 0 a 3 anni fino ad un
massimo di euro 80,00 a kit, provvedendo a pagare all’esercente, previa presentazione
della fattura, la quota non pagata direttamente dalla famiglia.
In fede
Mezzolombardo , lì _______________________
__________________________________
(firma)
O:\Attività Sociali\Infanzia\Pannolini lavabili\2014\modulo richiesta pannolini lavabili.doc
INIZIATIVA PANNOLINI LAVABILI
PROMOSSA DAL COMUNE DI MEZZOLOMBARDO
SCHEDA RILEVAZIONE GRADIMENTO
(Da restituire compilata al Comune entro 3 mesi)
La
sottoscritta
____________________________,
madre
del
bambino
____________________________, nato il _______________________________, residente a
Mezzolombardo
in via _________________________ n. _____, aderente all’iniziativa di
sensibilizzazione all’uso dei pannolini lavabili per neonati promossa dal Comune di
Mezzolombardo, dopo aver provato per un congruo periodo di tempo i pannolini lavabili,
comunica quanto segue:
1. ha riscontrato i seguenti PROBLEMI:
___________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
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2. In conclusione si dichiara
soddisfatta / non soddisfatta
(cancellare l’ipotesi che non ricorre)
dell’iniziativa.
Eventuali suggerimenti : ________________________________________________________
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Mezzolombardo, lì ________________
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(firma)
O:\Attività Sociali\Infanzia\Pannolini lavabili\2014\modulo richiesta pannolini lavabili.doc