Dr. Renzo Rozzini - Quaderni del Ministero della Salute

“Criteri di appropriatezza clinica, tecnologica e strutturale nell’assistenza all’anziano”
Roma, 18 gennaio 2011
La RSA
Renzo Rozzini
Dipartimento di Medicina Interna e Geriatria,
Istituto Ospedaliero Fondazione-Poliambulanza
Brescia
La RSA
Uno dei “miti” che è stato per anni riproposto nelle discussioni
sulla rete dei servizi è stato quello che voleva la permanenza a
tutti i costi dell'anziano al proprio domicilio.
Tale obiettivo, che pure resta primario, è tuttavia difficilmente
raggiungibile nella nostra organizzazione sociale.
La RSA
"Le Nursing Homes sono figlie bastarde delle case
della carità e degli ospedali, ed esprimono le peggiori
caratteristiche dei due genitori. Sono viste come
l'ultima spiaggia, allo stesso modo degli ospedali del
19°
° secolo. Lo stereotipo è quello di un luogo brutto,
puzzolente, popolato di persone fragili, spesso affetti
da demenza grave. Molte di queste istituzioni
potrebbero essere paragonate a quelle per malati
mentali descritte da Pinel".
(Kane e Kane, 2000)
La RSA
•Aspetti generali
– Definizioni
– Flussi demografici
– Caratteristiche cliniche dei pazienti
•Criteri generali sull’organizzazione
•Il governo degli degli accessi: le UVG
•Standard assistenziali
•Il ruolo del medico
•I nuclei Alzheimer
•Conclusioni
La RSA
•Aspetti generali
– Definizioni
– Flussi demografici
– Caratteristiche cliniche dei pazienti
•Criteri generali sull’organizzazione
•Il governo degli degli accessi: le UVG
•Standard assistenziali
•Il ruolo del medico
•I nuclei Alzheimer
•Conclusioni
La RSA
Le Residenze Sanitarie Assistenziali (RSA) sono Istituti di ricovero, una volta
denominati Case di Riposo o Strutture Protette, che accolgono persone anziane
non autosufficienti, non più in grado di rimanere al proprio domicilio per la
compromissione anche molto grave delle loro condizioni di salute e di
autonomia.
Secondo la normativa nazionale la RSA deve offrire agli ospiti, per ricoveri
temporanei o a tempo indeterminato:
• una sistemazione residenziale con una connotazione il più possibile domestica,
organizzata in modo da rispettare il bisogno individuale di riservatezza e di
privacy e da stimolare al tempo stesso la socializzazione tra gli ospiti;
• tutti gli interventi medici, infermieristici e riabilitativi necessari a prevenire e
curare le malattie croniche e le loro riacutizzazioni;
• un'assistenza individualizzata, orientata alla tutela ed al miglioramento dei
livelli di autonomia, al mantenimento degli interessi personali ed alla
promozione del benessere.
La RSA
• Lo sviluppo dell’autonomia regionale ha portato ad una moltiplicazione
dei modelli di assistenza residenziale ( e alla relativa molteplicità di
definizioni). Per superare le difficoltà indotte dalla multiformità delle
logiche regionali il gruppo di lavoro n. 12 del progetto Mattoni ha
proposto la seguente classificazione secondo diversi livelli di complessità:
• Livello R1
– Assistenza sub-intensiva in regime residenziali (hospice, comi, etc.)
• Livello R2
– Assistenza residenziale ad elevata integrazione sanitaria
• Livello R2D
– Assistenza residenziale specialistica per soggetti con demenza senile
• Livello R3
– Assistenza residenziale a bassa integrazione sanitaria
La RSA
Classificazione ISTAT:
Residenze Sanitarie Assistenziali (RSA): presidi residenziali per anziani non
autosufficienti o persone disabili che necessitano di un supporto assistenziale specifico e di
prestazioni mediche, infermieristiche, riabilitative. L’assistenza fornita prevede un livello
medio di assistenza sanitaria, integrato da un elevato livello di assistenza tutelare e
alberghiera;
Residenze Sociosanitarie (RS): presidi residenziali destinati prevalentemente ad anziani
non autosufficienti, dotati di personale medico e infermieristico specializzato. Le
prestazioni offerte sono ad alta integrazione sociale e sanitaria e perseguono l’obiettivo di
ottenere il massimo recupero possibile delle capacità psico-motorie degli ospiti (es.
Residenze Protette e Comunità alloggio per anziani);
Residenze Assistenziali (RA): presidi residenziali destinati prevalentemente ad anziani
autosufficienti. Gli ospiti delle strutture beneficiano di prestazioni assistenziali, ricevono
assistenza alberghiera completa e sono stimolati a prendere parte ad attività ricreative e
culturali (es. Case di Riposo).
Characteristics of 833 elderly patients resident in 7 NHS according to glicemic
status (DIRSA Group).
Pz with Diabetes
Patients
Age (mean ± SD)
Body Mass Index
Gender (male),
MMSE (0-30) *
Pts with Severe Dementia (MMSE ≤ 5)
Barthel Index (0-100) (mean ± SD)
Previous myocardial infarction
Congestive Heart Failure
Atrial Fibrillation
Hypertension
Prior ischemic stroke
N=183
N (%)
PZ without diagnosis of diabetes
Normal glicemic value
Impaired fasting glucose
N=552
N=98
N (%)
N (%)
82.0 ± 8.5
24.6±
±5.1
51 (27.9)
12.4 ± 9.3
38 (31.7)
37.6 ± 33.9
84.1 ± 8.3
22.9±
±4.9
123 (22.3)
11 ± 10.5
203 (36.8)
36.6 ± 33.3
82.1 ± 8.4
24.7±
±5.9
27 (27.6)
11 ± 9.5
33 (33.7)
35.7 ± 32.1
29 (15.8)
35 (19.1)
30 (16.4)
114 (62.3)
42 (23.0)
62 (11.2)
75 (13.6)
81 (14.7)
300 (54.4)
114 (20.7)
11 (11.2)
11 (11.2)
15 (15.3)
50 (51.0)
21 (21.4)
unpublished
Underlying
status
Robust
Frail
With dementia
Frail and
with dementia
Dying
M Gillick, 2000
La RSA
Le RSA sono diventate, nel corso degli anni, la risposta assistenziale per
gli anziani fragili, con una chiara tendenza verso una maggior gravità
clinico-assistenziale degli ospiti che non sembra aver ancora trovato un
equilibrio.
Dati relativi alla realtà delle nursing home statunitensi dimostrano che
negli ultimi 20 anni il numero degli ospiti con più disabilità alle ADL è
aumentato dal 71,8 all'89,9% e quello dei pazienti con incontinenza dal 55
al 75%.
Nello stesso periodo l'età media è passata dall’82 all’86 e la percentuale
di disturbi cognitivi rilevanti dal 61 al 78 %.
Secondo i dati dell’annuale rilevazione
ISTAT, al 31 dicembre 1999 i non
autosufficienti ospiti nei presidi erano
140.889; dopo sette anni il loro numero è
salito a 162.229. Contemporaneamente,
nel periodo esaminato il numero di
autosufficienti in strutture diminuiva,
contribuendo a contenere la crescita
complessiva di ospiti nelle strutture
residenziali.
2010
2010
La RSA
Variazione del numero di posti letto disponibili nelle RSA a livello
nazionale (dati ISTAT):
RSA:
Residenze Sociosanitarie:
Residenze Assistenziali:
2000
2006
∆%
71.359
85.490
90.522
93.878
94.843
75.033
(+22.519)
(+9.353)
(-15.489)
Evoluzione nel tempo delle condizioni di gravità degli ospiti delle RSA
dell’ASL di Brescia.
Classe SoSIA
Classe 1
Classe 2
Classe 3
Classe 4
Classe 5
Classe 6
Classe 7
Classe 8
gennaio 2004
dicembre 2006
dicembre2008
26,61%
4,13%
28,47%
3,85%
4,84%
9,05%
14,88%
8,16%
29,49%
3,53%
32,82%
3,63%
5,71%
2,73%
15,46%
6,62%
33,02%
2,52%
33,67%
3,09%
6,02%
2,19%
14,27%
5,91%
Per la definizione della classe SoSIA, strumento adottato dalla Regione Lombardia che valuta la gravità clinica/complessità
assistenziale, vengono presi in considerazione gli indicatori relativi a mobilità, cognitività e comorbilità.
A classe maggiore corrisponde complessità minore.
L’evoluzione nel tempo delle condizioni di gravità degli ospiti di RSA dal 2004 al 2008 evidenziano uno spostamento verso le
classi Sosia più impegnative.
Il 5,91% del totale degli ospiti appartenente alla classe 8 ed il 14,27% alla classe 7 (dati relativi al 2008) evidenziano che
almenouna parte (attorno al 20%) degli ospiti attuali potrebbe trovare risposta anche in altra tipologia di servizio (dati non
pubblicati).
La RSA
Problemi aperti:
Fabbisogno di posti letto all’interno delle singole Regioni:
•Il fabbisogno di posti letto non sempre risponde alle sole caratteristiche cliniche dell’utenza,
ma anche dalle condizioni socio-economiche della popolazione (la presenza di molto vecchi,
l’organizzazione dell’habitat, il livello di povertà, le possibilità di trasporto, ecc.) e dalla
presenza di soluzioni assistenziali alternative. Infatti, l'offerta limitata di sistemi di protezione
direttamente forniti al domicilio dell'anziano è la determinante principale della domanda di
allocazione nelle residenze.
Tipo di assistenza fornito.
•Le RSA devono “specializzarsi” in nuclei al cui interno curare individui con problematiche
cliniche simili?
•Devono essere strutture residenziali che forniscono assistenza sanitaria a soggetti non
assistibili a domicilio, o devono anche rappresentare un riferimento erogatore di servizi per la
comunità (centri diurni, ambulatori, assistenza domiciliare)?
•Devono prevedere posti letto per degenze temporanee di sollievo o dedicarsi soltanto alla
residenzialità stabile?
•Devono porsi come alternativa, a minor costo, rispetto a strutture lungodegenziali
riabilitative?
La RSA
•Aspetti generali
– Definizioni
– Flussi demografici
– Caratteristiche cliniche dei pazienti
•Criteri generali sull’organizzazione
•Il governo degli degli accessi: le UVG
•Standard assistenziali
•Il ruolo del medico
•I nuclei Alzheimer
•Conclusioni
Criteri generali sull’organizzazione
Secondo il “Progetto obiettivo anziani” del 1992, l’obiettivo
nazionale di posti letto di strutture residenziali da realizzare
entro il 1995 era pari al 6% degli anziani ultrasessantacinquenni
(420.000) di cui il 2% (140.000) garantito dalle RSA.
Tale obiettivo successivamente non è stato più aggiornato; quel
2% oggi significherebbe oltre 200.000 posti letto nelle RSA per
anziani.
Criteri generali sull’organizzazione
Le RSA, in particolare quelle di nuova costruzione, vanno preferibilmente
localizzate in zone già urbanizzate, integrate con il preesistente contesto, o
ben collegate mediante mezzi pubblici a centri urbani, al fine di evitare ogni
forma di isolamento. Di particolare interesse risultano le iniziative di
ristrutturazione o riconversione di edifici già esistenti localizzati nei centri
storici e la presenza di spazi verdi per attività motorie e ricreative, dove
possibile. Le RSA, sulla base di standard dimensionali, possono essere
ricavate anche presso aree e spazi resi disponibili dalla riduzione di postiletto ospedalieri.
La capacità recettiva deve essere non inferiore a 20 e non superiore a 120
posti articolata in nuclei da 20 soggetti (DPR 14/1/1997).
L’organizzazione per nuclei o moduli appare la più idonea a garantire
l’assistenza residenziale a gruppi di ospiti di differente composizione,
nonché per il razionale impiego del personale e per la utilizzazione delle
risorse. I moduli possono essere da 20 posti (ogni 4 moduli, uno di 10-15
posti va riservato alle demenze).
La RSA
•Aspetti generali
– Definizioni
– Flussi demografici
– Caratteristiche cliniche dei pazienti
•Criteri generali sull’organizzazione
•Il governo degli degli accessi: le UVG
•Standard assistenziali
•Il ruolo del medico
•I nuclei Alzheimer
•Conclusioni
Il governo degli accessi.
Le Unità di Valutazione Geriatrica
All’ UVG (distretto) spetta il compito di ricevere la domanda di intervento, di
analizzarla, di valutare la condizione di auto/non autosufficienza e di esprimere un
orientamento assistenziale.
Per favorire l’efficacia e l’appropriatezza delle prestazioni socio-sanitarie necessarie a
soddisfare le necessità assistenziali dei soggetti destinatari, l’erogazione delle
prestazioni e dei servizi è organizzata di norma attraverso la valutazione
multidimensionale del bisogno e la definizione di un piano di lavoro integrato e
personalizzato e la valutazione periodica dei risultati ottenuti.
La valutazione multidimensionale deve essere effettuata con appositi strumenti
validati per la misurazione dei problemi/bisogni sanitari, cognitivi psicologici e sociali
dell’ospite al momento dell’ammissione e periodicamente (vedi indicazioni del
gruppo di lavoro n. 12 del progetto Mattoni).
L’attribuzione dell’ospite al corretto livello di assistenza dovrà avvenire mediante
strumenti di analisi del case-mix assistenziale derivati dai dati della Valutazione
Multidimensionale.
Il governo degli accessi.
Le Unità di Valutazione Geriatrica
Il gruppo di lavoro n. 12 del progetto Mattoni e la commissione LEA non sono
riusciti ad ottenere dalla Regioni il consenso sull’adozione di un unico
strumento di Valutazione Multidimensionale e di analisi del case-mix.
È stato comunque individuato un set minimo di informazioni necessario ad
alimentare il Flusso Informativo Residenziale che rappresenta una base dati
comune ai più diffusi strumenti in uso e può essere da essi alimentato
automaticamente.
Di conseguenza il DM 17.12.2008 prevede che il flusso informativo nazionale
possa essere alimentato indifferentemente da uno dei tre strumenti validati
dal Ministero (RUG, SVAMA, AGED), nonché da eventuali diversi strumenti già
adottati dalle Regioni, a condizione che per gli stessi vengano prodotti idonei
file di transcodifica che ne documentino l’idoneità ad alimentare
correttamente il flusso informativo nazionale. Il flusso dovrà essere a regime
dal 1 gennaio 2011.
Il governo degli accessi.
Le Unità di Valutazione Geriatrica
Il lavoro prodotto dalle commissioni ministeriali appare di grande valore
perché getta le basi per una comune metodologia di lavoro che possa portare
allo sviluppo di una cultura e di una prassi dell’assistenza residenziale che
appare sempre più necessario in un settore assistenziale che già in alcune
regioni ha superato per numero di posti letto quello ospedaliero.
Imponendo precisi criteri e tempi per la alimentazione del flusso informativo
nazionale, obbliga di fatto le regioni ad adottare una regolamentazione del
settore organica ed allineata ai principi generali del decreto.
La RSA
•Aspetti generali
– Definizioni
– Flussi demografici
– Caratteristiche cliniche dei pazienti
•Criteri generali sull’organizzazione
•Il governo degli degli accessi: le UVG
•Standard assistenziali
•Il ruolo del medico
•I nuclei Alzheimer
•Conclusioni
Standard assistenziali
Le singole Regioni applicano e misurano gli standard assistenziali secondo
criteri non sempre assimilabili. In linea di massima il parametro più
comunemente utilizzato è quello dei “minuti di assistenza giornaliera”,
intesa come somma totale del potenziale di assistenza espresso dalle unità
di personale in servizio nella struttura nell’arco delle 24 ore.
I minuti di assistenza sono l’indicatore più comunemente utilizzato per
qualificare il livello di assistenza erogata, presupponendo una correlazione
tra l’entità delle risorse messe in campo e la intensità e qualità del servizio
che ne deriva.
Nei minutaggi di assistenza vengono in genere conteggiati solo le figure di
assistenza al paziente: personale infermieristico, operatori socio-sanitari
(OSS o OSSS), terapisti della riabilitazione, animatori.
Viene escluso dal conteggio il personale amministrativo e tecnico-logistico
di supporto.
Standard assistenziali
Vengono conteggiati i minuti effettivamente lavorati ogni giorno, su
media mensile, dal personale impiegato. Alcune regioni utilizzano
indicatori leggermente differenti (numero di addetti per posto letto,
turnistica specifica etc.), che sono tuttavia riconducibili allo stesso
concetto.
Gli standard di assistenza utilizzati variano in media dai 90 ai 150
minuti/die, con importanti differenze tra le diverse regioni, non sempre
giustificate dai livelli di complessità assistenziale delle strutture.
Standard previsti dal documento della Commissione LEA
Prestazioni *
Standard qualificanti **
R1
Guardia medica: h 24
Assistenza medica: 300 minuti / die per nucleo
Infermiere: h 24
Assistenza globale > 210 min /die per ospite di cui
infermieristica > 90 min/die per ospite
R2
Assistenza medica: 160 minuti / die per nucleo
Infermiere h 24
Assistenza globale > 140 min / die per ospitedi cui
infermieristica > 45 min / die per ospite
R2D
Assistenza: 120 minuti / die per nucleo
Infermiere h 12
Assistenza globale > 140 min / die per ospitedi cui
infermieristica > 36 min / die per ospite
R3
Assistenza medica: 80 minuti / die per nucleo
Infermiere h 8
Assistenza globale > 100 min / die per ospite di cui
infermieristica > 20 min / die per ospite
assistenza
assistenza
assistenza
assistenza
Standard previsti dal documento della Commissione LEA
L’applicazione degli standard assistenziali tiene conto del layout organizzativo e delle dimensioni globali della struttura.
Nelle strutture di dimensioni più piccole appare quasi sempre
necessario adottare standard più elevati per assicurare la
necessaria turnistica su 24 ore ed i servizi di coordinamento.
Gli standard mettono in luce l’esigenza di disporre di nuove
figure professionali oltre all’infermiere (OSS, OTA, ASA), in
grado di svolgere le funzioni fondamentali di cura dell’ospite
e di sorveglianza.
La RSA
•Aspetti generali
– Definizioni
– Flussi demografici
– Caratteristiche cliniche dei pazienti
•Criteri generali sull’organizzazione
•Il governo degli degli accessi: le UVG
•Standard assistenziali
•Il ruolo del medico
•I nuclei Alzheimer
•Conclusioni
Il ruolo del medico
Secondo quanto stabilisce il DPR 14 gennaio 1997 strumenti
fondamentali dell’organizzazione sono la Valutazione
Multidimensionale (VMD), il Piano di Assistenza Individuale (PAI),
e la struttura Multiprofessionale delle Equipes (MP).
Il ruolo del medico
La VMD è lo strumento base per la lettura, interpretazione,
programmazione dei problemi dell’ospite. L’orientamento attuale
è sempre più rivolo all’utilizzo di strumenti validati in ambito
internazionale, gestibili su supporti informatici, confrontabili su
banche dati di grandi dimensioni, capaci di sviluppare un profilo
gerarchico dei problemi ed impostare i profili di trattamento.
Il ruolo del medico
Il PAI (Piano di Assistenza Individuale) è il programma di lavoro organico
dell’equipe multiprofessionale: è costruito a partire dalla VMD e definisce
obiettivi, condivisione (anche con i familiari) assegnazione di compiti,
parametri e strumenti di monitoraggio e verifica.
La costruzione del PAI costituisce il primo passaggio del lavoro dell’equipe
multiprofessionale, deve essere sviluppato con il contributo di tutti gli
operatori che interagiscono quotidianamente con l’ospite e sono in grado di
riferire sui suoi specifici bisogni e comportamenti.
Il PAI prevede obiettivi generali e particolari, con attività definite assegnate ai
singoli operatori e con momenti di condivisione. Elemento strategico del PAI è
la sua discussione e condivisione con i familiari, anche perché rappresenta un
momento di forte presa d’atto delle sue reale condizioni e dei suoi bisogni,
nonché di comprensione del lavoro dell’equipe.
Le riunioni periodiche di aggiornamento del PAI rappresentano il fulcro del
piano di lavoro stesso, soprattutto se sono l’occasione per condividere
osservazioni e informazione essenziali per modulare e correggere il lavoro dei
singoli.
Il ruolo del medico
L’equipe MP è formata dall’insieme degli operatori.
La sua operatività non si risolve semplicemente nelle riunioni
periodiche e nella costruzione e gestione del PAI, ma in una
filosofia di lavoro condivisa e nella circolazione continua delle
informazioni.
L’equipe MP supera il modello gerarchico delle professioni
realizzando un piano confronto orizzontale.
Il ruolo del medico
Le strutture residenziali sono strutture delle rete territoriale ed il paziente
deve ricevere l’assistenza da parte del suo medico di medicina generale
(MMG). I farmaci, le prestazioni specialistiche, gli ausili e i presidi sanitari
sono garantiti dal SSN.
L’organizzazione dell’assistenza medica di base in RSA presenta tuttavia
spesso notevoli problematiche logistiche ed organizzative.
Per questo molte strutture si dotano comunque di un proprio sistema di
assistenza medica, anche quando la cosa non è espressamente richiesta dalla
normativa regionale.
Vi sono il letteratura numerosi dati sia italiani che europei e americani
secondo i quali la presenza di un team medico stabile all’interno delle
residenze per anziani garantisce più elevati risultati di salute. In particolare
permette di ridurre drasticamente i ricoveri ospedalieri degli ospiti,
fenomeno che da una parte aggrava il funzionamento del pronto soccorso e,
allo stesso tempo, è fonte di grave stress e disagio per l’ospite, senza che sia
realmente difesa la sua salute.
Il ruolo del medico
Donna di 92 anni. Vive in RSA da un anno in condizioni di
completa dipendenza (Barthel Index: 5/100) e
compromissione cognitiva molto grave (CDR 5).
Nell’ultimo anno è stata ricoverata in Ospedale tre volte.
Ha una figlia di 72 anni che fa da supervisione.
Da sei mesi disfagia che si è aggravata da una settimana. Da
due giorni tosse, iperpiressia (39 °C) e sopore. PA: 90/70,
FC: 120/min, FR: 36/min.
OR →sospetta polmonite basale dx
Il ruolo del medico
Quesiti:
• È appropriato un quarto ricovero ospedaliero sapendo che la
prognosi della paziente è certamente sfavorevole a breve?
• È appropriata la terapia antibiotica considerando da un lato
la prognosi sfavorevole e dall’altro il rischio di resistenze che
il suo impiego comporta?
• È indicato l’uso di SNG (Sondino Naso Gastrico), il
posizionamento della PEG, per la nutrizione enterale totale?
Il ruolo del medico
Anche al di là dei problemi di emergenza, il paziente in una struttura
residenziale geriatrica deve essere valutato con periodicità; il medico ha
contatti continuativi con lo staff assistenziale che, prima del medico stesso,
rileva le modificazioni sintomatologiche, dello stato funzionale o del
comportamento, cioè i segni di un'incipiente patologia acuta.
La diagnosi deve essere sempre fatta (o quanto meno il problema del
raggiungimento della diagnosi deve essere sempre posto; le decisioni sul
procedere o meno ad un work-up procedurale devono essere formalizzate e
un trattamento intensivo deve essere messo in opera in risposta alla "crisi";
solo così è possibile evitare che una malattia d'organo diventi d'organismo e
che vi siano alte probabilità di una non adeguata ripresa funzionale.
La RSA dovrebbe operare in stretta collaborazione con un ospedale
(collaborazione che non può essere saltuaria, ma fondata su un rapporto che
dovrebbe essere convenzionale).
Il ruolo del medico
Non vi è un consenso diffuso sul punto di equilibrio tra interventi clinici all’interno della
RSA e ricovero ospedaliero. E’ necessario superare la tendenza ad affrontare con i
limitati strumenti diagnostici e terapeutici delle strutture residenziali tutti i problemi
clinici; solo un reparto ospedaliero adeguatamente attrezzato può rispondere a taluni
bisogni sanitari anche di un ospite di una struttura residenziale.
Se, in presenza di una grave patologia acuta, l'anziano viene mantenuto in una
struttura non dotata di strumenti adeguati per effettuare una diagnosi ed una terapia
delle singole alterazioni, il rischio di una prognosi infausta o di una grave perdita della
funzione sarà elevatissimo.
Non si deve però dimenticare che lo stesso pericolo viene corso dal paziente se
ricoverato in strutture ospedaliere non qualificate per la diagnosi e cura dell'anziano.
L’ospedalizzazione deve essere mantenuta per il minor tempo possibile, poiché può
provocare di per sé effetti negativi sulla salute del paziente anziano (delirium,
compromissione del senso di fame e di sete, complicanze da prolungato allettamento,
ecc.). La struttura residenziale deve essere pertanto attrezzata al precoce accoglimento
del paziente ospedalizzato.
La RSA
•Aspetti generali
– Definizioni
– Flussi demografici
– Caratteristiche cliniche dei pazienti
•Criteri generali sull’organizzazione
•Il governo degli degli accessi: le UVG
•Standard assistenziali
•Il ruolo del medico
•I nuclei Alzheimer
•Conclusioni
I nuclei Alzheimer
Per Nucleo Alzheimer si intende un’area di degenza e di vita specificamente
dedicata a soggetti con disturbi cognitivi e del comportamento, strutturato in modo
da costruire intorno al pazienti un “ambiente protesico” che faciliti l’orientamento e
limiti le interazioni critiche tra il paziente e l’ambiente.
Il Nucleo Alzheimer prevede ambienti ed arredi specificamente progettati, oltre a
codici colore, strumenti di controllo ambientale, e soprattutto il “giardino
alzheimer”, spazio di libero uso, ricco di stimoli sensoriali, che faciliti il controllo del
wandering.
Alcune Regioni, come la Lombardia hanno previsto la realizzazione di questi nuclei
nell’ambito della organizzazione delle RSA.
Il DM 17 dicembre 2008 li prevede come livello assistenziale a se stante.
Gli studi realizzati sull’argomento hanno dimostrato un migliore adattamento dei
pazienti, una riduzione delle pratiche di contenzione fisica e farmacologica, un
minor burn-out degli operatori.
I nuclei Alzheimer
La relativa limitazione dei finanziamenti per i servizi territoriali non ha
permesso un’adeguata espansione di questa modalità assistenziale e i
Nuclei Alzheimer (NA) non hanno avuto una sufficientemente omogenea
diffusione.
Tra le ragioni che hanno portato alla sperimentazione di unità specializzate
per l’assistenza ai soggetti con demenza in RSA vi sono primariamente
considerazioni di tipo clinico, che evidenziano come l’ambiente svolga nel
paziente con demenza un importante ruolo di compenso e stimolo ma, al
contempo, possa essere invece elemento che accentua i deficit cognitivi e
le alterazioni comportamentali.
Le modificazioni ambientali non incidono sulla storia naturale della
malattia e sul declino delle funzioni cognitive, ma riducono i problemi
comportamentali (quali agitazione, affaccendamento, wandering,
aggressività, insonnia), i sintomi psicotici e rallentano il declino delle
capacità funzionali dei soggetti con demenza.
I nuclei Alzheimer
Il primo obiettivo di ogni ambiente terapeutico è assicurare che gli utenti non subiscano alcun
danno. L'ambiente di un Nucleo Alzheimer deve aiutare il paziente, attraverso la progettazione
degli spazi, gli arredi, l'organizzazione e i programmi delle attività, a "sapere chi è" e "sapere
dove è". I diversi ambienti devono essere chiaramente riconoscibili (con l'utilizzo di colori,
simboli, indicazioni), i percorsi devono essere facilitati (da indicazioni colorate e simboli) e le
forme ripetitive eliminate.
Un altro degli elementi portanti nella realizzazione di questi nuclei è la formazione di uno staff
specificamente preparato all’approccio ed alla cura di questi malati, al fine di aiutare tali
operatori (medici, infermieri e tutto il personale assistenziale) a riconoscere i disturbi
comportamentali ed a ricercarne le possibili cause, a mantenere il più a lungo possibile
l’autonomia di questi pazienti tramite una stimolazione continua delle attività della vita
quotidiana (es: stimolazione a vestirsi da soli e a mangiare da soli), ad uniformare le procedure
mediche ed assistenziali tramite un assessment geriatrico multidimensionale che permettesse
una visione complessiva ed univoca del paziente da parte di tutti gli operatori.
La formazione dello staff include l’acquisizione delle metodiche per ridurre gli stimoli uditivi
eccessivi, i rumori acuti (come le voci del personale e dei caregiver), i movimenti troppo veloci o
bruschi. Enfasi è stata posta sulla sensibilità e gentilezza da usare nell’assistere queste persone e
sulla possibilità di terapie non-farmacologiche nel trattamento dei disturbi comportamentali; a
questo si aggiunge l’attenzione specifica da porre nell’introito alimentare dei malati e nella
prevenzione delle cadute, nonché nella promozione e nel mantenimento delle performance
funzionali tramite attività di animazione e di coinvolgimento attivo di queste persone.
31 dec, 2010
The Vanishing Mind
Giving Alzheimer’s Patients Their Way, Even Chocolate
PHOENIX — Margaret Nance was, to put it mildly, a difficult case. Agitated, combative, often reluctant to eat, she
would hit staff members and fellow residents at nursing homes, several of which kicked her out. But when Beatitudes
nursing home agreed to an urgent plea to accept her, all that changed. Disregarding typical nursing-home rules,
Beatitudes allowed Ms. Nance, 96 and afflicted with Alzheimer’s, to sleep, be bathed and dine whenever she wanted,
even at 2 a.m. She could eat anything, too, no matter how unhealthy, including unlimited chocolate.
I nuclei Alzheimer
I profili professionali previsti dagli standard gestionali sono medico, infermiere,
fisioterapista, animatore o educatore e ausiliario che realizzano uno standard
assistenziale di superiore di circa un terzo a quello realizzato dagli stessi profili
professionali negli altri nuclei della RSA.
L'organico di un NA con 20 posti letto deve essere tale da consentire tre presenze a
tempo pieno e una part time nella mattinata, tre presenze piene nel pomeriggio e
una presenza di notte per ciò che riguarda il personale di assistenza, cui vanno
aggiunte un terapista della riabilitazione a part time ed un medico a 18 ore alla
settimana.
L’organizzazione di nuclei assistenziali per persone affette da demenza con gravi
disturbi comportamentali ha permesso un rilevante miglioramento della qualità del
lavoro da parte degli operatori, che hanno la cultura, la sensibilità, il tempo per
assistere gli ospiti in un ambiente caratterizzato da un forte livello di tolleranza,
condizione necessaria per rompere il circolo vizioso che talvolta si instaura nelle
RSA: BPSD-aggressività verso l’operatore- risposta contentiva (chimica e fisica)aggravamento dell’aggressività.
Caratteristiche principali dei Nuclei Alzheimer
Cosa c’è di “speciale” nelle Unità Speciali per la Demenza?
• Ambiente Fisico
– Riduzione degli stimoli rumorosi
– Sicurezza durante il vagabondaggio
– Appropriate stimolazioni sensoriali
• Approccio del personale all’assistenza
– Piani di cura individualizzati
– Approccio “di gruppo” ai pazienti
– Riduzione delle contenzioni fisiche e farmacologiche
– Enfasi posta alla dignità del paziente ed allo stato funzionale
• Programmi terapeutici
– Attività adeguate alle condizioni cognitive e funzionali dei singoli pazienti
– Attenzione posta alle attività “familiari”
– Terapia occupazionale di gruppo, programmi di attività fisiche
– Attività individuali
• Coinvolgimento delle famiglie
– Fornire informazioni e supporto di gruppo
– Incoraggiare I familiari alla partecipazione alle attività ed all’assistenza.
La RSA
•Aspetti generali
– Definizioni
– Flussi demografici
– Caratteristiche cliniche dei pazienti
•Criteri generali sull’organizzazione
•Il governo degli degli accessi: le UVG
•Standard assistenziali
•Il ruolo del medico
•I nuclei Alzheimer
•Conclusioni
Conclusioni
È dura nelle Case di riposo - le chiameremo spesso così: case per riposare nei giorni liberi e
sempre difficili della propria esistenza. È dura per la ragione che la retta si fatica a pagare. La
crisi, di nuovo, colpisce nel profondo.
Mediamente, lo vedremo nel viaggio nelle Rsa-Case di riposo-Fondazioni, servono dai
milletrecento ai millecinquecento euro al mese. Le pensioni, per molti, sono quelle che sono e in
assenza di danaro da parte dell'ospite tocca alla famiglia. Solo che ora, la famiglia, sopporta il
peso di una forte pressione economica e l'ombra della disoccupazione si allunga. Dunque, le
famiglie fanno fatica e i Comuni, che dovrebbero subentrare nell'aiuto alle Case di riposo,
debbono raschiare il fondo del barile per mantenersi in linea con la le regole nazionali-europee
sulla stretta al bilancio. Anche sul fronte della beneficenza, i tradizionali lasciti su cui si sono
rette molte di queste istituzioni, si vanno assottigliando.
Tutto si tiene per via di un volontariato mai diminuito e che nel campo della difesa dell'anziano
mantiene schiena diritta e una partecipazione fluente. «È il sapore del destino comune», ci
hanno detto molti amministratori di Fondazioni. Sarà quel che sarà, ma senza le decine di
volontari, amici, parenti, compaesani, concittadini di varie, note e anonime istituzioni
volontarie, oggi non ce la faremmo a mantenere standard di qualità umana e scientifica nei
nuovi e rinnovati villaggi della civiltà, queste tendenzialmente straordinarie Rsa-Case di riposoFondazioni.
Conclusioni
In alcune strutture si confondono il volontariato dei dipendenti e l'istituzionalità dei
volontari. Si capisce qui, nella storica Casa di riposo, che la causa è comune, che la
partita è una partita di vita e nulla esiste di furbo e di ambiguo nella fedeltà avanzata
verso i più deboli e anziani.
Bisogna andarci e starci, in una Casa di riposo, per comprendere la specificità di
ognuno e una solidarietà generalizzata, per capire fino in fondo come lo Stato, nelle
sue rappresentazioni locali e centrali e il cittadino di ogni piccola patria riescano a
conversare sui sentimenti della civiltà vera dell'assistenza e della cura senza parlarsi
tanto, come si capisce al volo che sul fronte della terza quarta e quinta età, tanto più
non autosufficiente, non si scherza.
Da qui, fortuna permettendo, ci si passa tutti e qui si giocano i giorni identici e forse
più democratici della nostra vita (Tonino Zana, GdB, 9 gennaio 2011).