Modulo di iscrizione

COMUNE DI COLONNA
Turismo e Spettacolo
MODULO D’ISCRIZIONE 2012
□ CANTANTE □ DUO □ GRUPPO
Il/la sottoscritto/a (per i gruppi scrivere i dati del Capogruppo)
Cognome _________________________________________ Nome ________________________________________
nato a __________________________________________________________________ il _______________________
residente a ______________________________________ in via ____________________________________________
telefono _____________________________ e-mail ______________________________________________________
responsabile del duo o del gruppo _____________________________________________________________________
altri componenti del duo o del gruppo:
Nome e cognome ______________________________________
Ruolo _______________________________
Nome e cognome ______________________________________
Ruolo _______________________________
Nome e cognome ______________________________________
Ruolo _______________________________
Nome e cognome ______________________________________
Ruolo _______________________________
Nome e cognome ______________________________________
Ruolo _______________________________
DICHIARA
1) di voler partecipare alla manifestazione SUONINCANTO 2012 “Festival della Musica - Città di Colonna”;
2) di aver letto e di accettare il regolamento della manifestazione;
3) di aver già compiuto gli anni 14 alla data d’iscrizione, ovvero entro il 31 agosto 2012 (in caso di duo o gruppi, il
limite di età deve essere rispettato da tutti i componenti);
4) di non avere mai partecipato, in virtù dell’Accordo di Collaborazione con il Concorso “Festival di Castrocaro”,
alla finale televisiva dello stesso Festival di Castrocaro;
Titolo del brano da eseguire: _________________________________________________________________________
Autore _________________________________________________________
Brano edito □ Brano inedito □
Data preferita per la serata eliminatoria (l’Organizzazione cercherà di soddisfare il più alto numero di richieste. In caso
di sovraffollamento di una o più date, avrà la priorità di scelta il concorrente che si è iscritto prima)
Venerdì 14 settembre □
Sabato 15 settembre □
Domenica 16 settembre □
VERSA la quota d’iscrizione di 50 € (non restituibile in caso di mancata partecipazione);
SI IMPEGNA, in caso di qualificazione, a partecipare alle fasi successive del concorso, fino alla finale.
(per i minorenni è necessaria la firma di un genitore)
Data _________________
Firma ___________________________________________
COMUNE DI COLONNA
Turismo e Spettacolo
“CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI” e
“LIBERATORIA, AUTORIZZAZIONE E CESSIONE DELLE RIPRESE AUDIO/VIDEO”
(in caso di duo e/o gruppo il presente modello dovrà essere compilato da ciascun componente)
I dati personali dei partecipanti al SUONINCANTO “Festival della Musica - Città di Colonna” saranno trattati e conservati dalla segreteria organizzativa del Festival stesso, con sede in Piazza Vittorio Emanuele II, 4 - Colonna (RM).
I dati saranno trattati sia in formato cartaceo che con modalità informatizzata.
Le informazioni relative ai partecipanti verranno trattate per le sole finalità legate allo svolgimento del Festival.
Letta l’informativa sopra riportata si manifesta il consenso al trattamento dei dati.
Nome e cognome del partecipante_____________________________________________________________________
(in caso di duo e/o gruppo indicarne il nome ____________________________________________________________)
Luogo e data di nascita del partecipante_________________________________________________________________
Contestualmente il partecipante AUTORIZZA, CEDE E TRASFERISCE all’Organizzazione del 3° SUONINCANTO
“Festival della Musica - Città di Colonna” edizione 2012:



il diritto di effettuare eventuali riprese fotografiche, televisive o registrazioni audio, anche realizzate da soggetti
terzi autorizzati dall’Organizzazione del Festival, su pellicola, nastro o qualsiasi altro supporto;
il diritto di utilizzare, anche a mezzo soggetti terzi autorizzati le riprese e/o registrazioni di cui sopra sia nella sua
integrità sia in modo parziale, in sede televisiva, radiofonica, internet, audiovisiva etc...in qualunque forma e modo e con qualsiasi mezzo tecnico in Italia e all’estero;
il diritto di diffondere, trasmettere, mettere a disposizione, duplicare, elaborare, accoppiare, sincronizzare ed associare ai messaggi pubblicitari e promozionali;
Il sottoscritto, inoltre, DICHIARA di non aver nulla da pretendere dall’Organizzazione del Festival e/o dai suoi aventi
causa in merito alla cessione ed all’utilizzazione dei filmati e del materiale audio e video, cosi come sopra indicato.
L’Organizzatore è pertanto il proprietario fono-videografico delle registrazioni.
Luogo e data ___________________________
Firma _______________________________________________
PER I MINORENNI IL CONSENSO DOVRA’ ESSERE TASSATIVAMENTE SOTTOSCRITTO DAL GENITORE
ESERCENTE LA POTESTA’ OVVERO DAL TUTORE.
Il sottoscritto (nome e cognome del genitore) ____________________________________________________________
letta l’informativa sopra riportata manifesta il consenso al trattamento dei dati personali e alla liberatoria, autorizzazione
e cessione delle riprese audio/video del partecipante
(indicare nome e cognome del partecipante) ____________________________________________________________
Luogo e data____________________________
Firma del genitore/tutore _______________________________________________